13. Oktober 2018

GIST: Distale Magenresektion nach Roux-Y

Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) sind die häufigsten mesenchymalen Tumoren des Gastrointestinaltraktes. Dabei ist eine komplette chirurgische Resektion trotz aller Fortschritte in der medikamentösen Behandlung Voraussetzung für einen kurativen Therapieansatz. Hier werden alle wesentlichen Details der distalen Magenresektion nach Roux-Y in Videos und Text dargestellt.

Lesedauer: 3 Minuten

Dieser Beitrag von Prof. Dr. Claus Eisenberger (Klinik Holweide) und Prof. Dr. Markus Heiss (Krankenhaus Merheim) erscheint hier mit freundlicher Genehmigung von webop.de. Redaktion: Marina Urbanietz.

Schritt 1: Präoperative Befunderhebung

Die endoskopische Untersuchung zeigt einen den Magenausgang verlegenden submukösen Tumor der Magenwand.

Schritt 2: Explorative Laparoskopie

Die Operation beginnt mit einer laparaskopischen Exploration des Abdomens zum Ausschluss von Peritoneal- und Lebermetastasen. Im Rahmen dieser erfolgt unabhängig von der Tumoroperation eine Gelegenheitscholezystektomie (nicht dargestellt). Nach Fensterung des Lig. gastrocolicum mit Eröffnung der Bursa omentalis wird die Magenhinterwand sichtbar. Der präpylorische Tumor stellt sich als gut resektabel dar. Endosonographisch entspricht dieser Tumor einer echo-inhomogenen 26 × 12 mm großen Raumforderung innerhalb der Magenwand.

Schritt 3: Umstieg auf eine Laparotomie

Wegen der Lage des Tumors direkt präpylorisch ist eine atypische Resektion des Tumors nicht möglich, sondern es besteht die Indikation zur distalen Magenresektion. Deshalb Umstieg auf ein offenes Verfahren mittels rechts-lastiger querer Oberbauchlaparotomie. Nach Eröffnung der Bauchhöhle wird der Befund nochmals inspiziert und palpiert.

Schritt 4:  Mobilisation des Duodenums nach Kocher; Präparation des Magens

Nach Mobilisierung der Pars descendens duodeni erfolgt zunächst die Dissektion des proximalen Resektionsrandes an der kleinen und großen Kurvatur. Die Präparation des Magens kann dabei magenwandnah erfolgen, da weder große Sicherheitsabstände noch eine Lymphknotendissektion notwendig sind.

Schritt 5: Absetzen des Magens postpylorisch

Fortsetzen der Dissektion nach aboral schrittweise mindestens 2 cm über den Pylorus hinaus, dabei werden sie A. gastrica dextra an der kleinen Kurvatur und die A. und V. gastroepiploica dextra an der großen Kurvatur magenwandnah durchtrennt. Ist das Duodenum postpylorisch zirkulär freipräpariert, wird es mit dem Klammerschneidegerät durchtrennt.

Die Videos und Bilder für die Schritte 6 bis 12 sind für coliquio-Mitglieder kostenlos bis zum 28. Oktober auf der Webseite von webop verfügbar.

Intraoperative Komplikationen

  • Intraoperative Verletzung des Tumors: Sollte unbedingt vermieden werden, da eine Tumorruptur mit einem sehr hohen Risiko einer peritonealen Streuung einhergeht.
  • Eine Verletzung von Gefäßen: Therpaie – Übernähung
  • Verletzung von Gallengängen: Therapie – Übernähung, ggf. T-Drainage
  • Verletzung des Pankreas: Therapie – Übernähung und ausgiebige Drainage
  • Verletzung der Milz: Therapie – Koagulation mittels Argonbeamer, vliesunterstützte Gewebeklebung. Ultima ratio: Splenektomie

Postoperative Komplikationen

    • meist am 3 – 4. Tag postoperativ
    • Nachweis durch Endoskopie; radiologischer Nachweis mittels wasserlöslichen Kontrastmittels hat nur eine Sensitivität von 50%
    • Revisionspflicht: bei frühzeitiger Intervention und günstigen Gewebeverhältnissen ist ein direkter Verschluss durch Übernähung ggf. noch möglich, ansonsten Neuanlage der Anastomose erforderlich.

    • operative Revision mit Übernähung
    • falls Übernähung technisch nicht möglich: Duodenalstumpfdrainage nach außen über einen kräftigen Foley-Katheter

    • bei guter äußerer Drainage (z.B. CT-gesteuert eingebracht) konservatives Vorgehen möglich; die resultierende Duodenalfistel kann sekundär mit einer ausgeschalteten Jejunumschlinge anastomosiert werden

    • in aller Regel revisionspflichtig

    • primär endoskopische Blutstillung, falls nicht erfolgreich Indikation zur operativen Revision
    • Wiedereröffnung des Magens durch Querinzision ca. 4-5 cm proximal der Anastomose und Blutungsquelle gezielt umstechen; Wiederverschluss ebenfalls in querer Richtung.

    • je nach Blutungsintensität operative Revision
    • in erster Linie durch die Lymphadenektomie bzw. die insuffiziente Ligatur größerer Gefäße bedingt
    • Blutungsquelle Milz: lokale Blutstillung möglichst mit Milzerhalt; ist eine Splenektomie erforderlich, muss gastrektomiert werden.

    • sonographisch oder CT-gesteuerte Punktion und Drainage
    • oftmals gemeinsam mit einer Nahtinsuffizienz

    • meist ödematöse Pankreatitis mit guter Prognose; Nahrungskarenz, konservativ-medikamentöse Behandlung
    • hämorrhagisch-nekrotisierende Pankreatitis häufig infolge einer intraoperativen Pankreasläsion; intensivmedizinisch-interdisziplinäre Behandlung, auch operative Nekrosektomie/Lavage; hohe Letalität!

    • Ursachen: Anastomosenödem, Hämatom oder Restmagenatonie
    • Remission innerhalb 10-14 Tage zu erwarten
    • operative Revision äußerst selten indiziert

    • Therapie: Wunderöffnung, Wundtoilette, sekundäre Wundheilung, Bauchdeckenversiegelung

  • Wenn möglich, Reexploration mit dem Ziel der vollständigen Nachresektion.

  • Nach Resektion von High-risk-GIST entwickeln sich innerhalb der ersten 24 Monate entweder ein lokoregionäres Rezidiv oder Fernmetastasen (in erster Linie intrahepatisch).

  • Die Zahl der Patienten, die unter laufender TKI-Therapie eine sekundäre Resistenz entwickeln, nimmt zu.

Dieser Beitrag wird vertreten durch die online-OP-Lehre webop.de, die von Chirurgen für Chirurgen entwickelt wurde. Herzstück der Online-OP-Lehre ist die Darstellung der Operationen in Videosequenzen mit Text- und Bildmaterial, die die einzelnen OP-Schritte als eine didaktische Einheit zeigen.

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