14. März 2017

Fehlende Supervision: Unerfahrener Assistenzarzt dosiert Analgetika unzureichend

Während des normalen Klinikbetriebs erhält ein junger Anästhesist die Anweisung, einen Periduralkatheter aufzuspritzen. Doch dem unerfahrenen Arzt unterlaufen zwei Fehler. Lesen Sie hier, welche in Kliniken weitverbreitete Vorgehensweise aus Expertensicht dazu geführt hat.

Folgender Fall wurde im Februar 2017 dem Fehlerberichts- und Lernsystem CIRSmedical gemeldet. Redaktionelle Aufbereitung: Dr. Nina Mörsch.

Bei einem frisch operierten, schwer kranken Patienten mit liegendem Periduralkatheter soll der Vakuumverband gewechselt und eine kleine Wundausschabung durchgeführt werden. Um das Operationsgebiet ausreichend zu betäuben, erhält ein junger, unerfahrener Anästhesist den Auftrag, den Periduralkatheter aufzuspritzen.  

Missverständnis bei telefonischer Rücksprache mit Facharzt

Das Vorgehen bespricht der junge Arzt, der bislang wenig Erfahrung mit rückenmarksnahen Anästhesien hat, telefonisch mit einem Facharzt. Dabei kommt es zu einem Missverständnis: Der Assistenzarzt versteht die Anweisung: “Als Testdosis 20 ml 0,5 % Ropivacain und danach als Wirkdosis erneut 20 ml 0,5 % Ropivacain” – und führt dies entsprechend durch.

Erst bei der Patientenübergabe fällt dem zuständigen Facharzt die viel zu hohe Dosierung auf. Doch der Zustand des Patienten ist unauffällig: Er ist zu jeder Zeit wach, ansprechbar und spontan atmend. Ebenso ist der Kreislauf stabil und die Motorik der Beine jederzeit gegeben. Der erfahrene Anästhesist vermutet deshalb zunächst nur einen Dokumentationsfehler, da bei einer solchen Dosierung ein hoher Querschnitt mit Atemstillstand und gegebenenfalls kardialen und zentralnervösen Nebenwirkungen zu erwarten wäre.

Anästhesist entschließt sich, PDK nach Eingriff zu entfernen

Er entschließt sich deshalb, den geplanten Eingriff durchzuführen. Gleichzeitig plant er auch postoperativ den PDK zu entfernen, um die Möglichkeit einer Fehllage zu überprüfen. Während des einstündigen Eingriffs bleibt der Zustand des Patienten unverändert.

Als der Anästhesist nach der Operation den PDK entfernt, zeigt sich, dass die Katheterspitze nur noch 3 cm tief gelegen hatte. Ein Großteil des Lokalanästhetikums war wohl ins subkutane Fettgewebe oder zurück an die Hautoberfläche gelaufen. Eine normale Dosis hätte vermutlich keine für den Eingriff ausreichende Analgesie bewirkt.

Kommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de

Aus Sicht von Dr. Michael St. Pierre, Berufsverband Deutscher Anästhesisten (BDA) und Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI), lassen sich im vorliegenden Fall zwei sicherheitsrelevante Aspekte benennen, die zu der geschilderten Situation beigetragen haben:

1. Assistenzarzt erhält keine Supervision
Die hier geschilderte Vorgehensweise dürfte aus vielerlei Gründen innerhalb deutschen Kliniken weit verbreitetet sein: ein unerfahrener Arzt erhält für eine erstmalig durchzuführende Maßnahme keine Supervision, sondern lediglich eine telefonische Anleitung. Die Unerfahrenheit des narkoseführenden Arztes wird daran offensichtlich, dass ihm ein Volumen von 40 ml bei einer rückenmarksnahen Regionalanästhesie nicht befremdlich erscheint. Möglicherweise kannte er diese Menge von peripheren Nervenblockaden, sodass ihn die Anordnung nicht stutzig machte. Bei der klassischen Sequenz des „see one – do one – teach one” entfällt somit das erfahrungsstiftende „see one”.

2. Kommunikationsschleifen wurden nicht geschlossen
Als mögliche zweite Fehlerquelle nennt Dr. St. Pierre, dass die wenigsten Mitarbeiter im Krankenhaus gelernt haben, Kommunikationsschleifen aktiv zu schließen. Dies geschieht durch die Trias von „Anordnung – Readback –Hearback”, die sicherstellt, dass sich keiner der beiden Kommunikationspartner auf Vermutungen verlässt, sondern sicher weiß, dass er sein Gegenüber richtig verstanden hat: Der Empfänger der Anordnung wiederholt diese, damit der Sender weiß, was genau bei dem Empfänger angekommen ist (Readback). Um dem Empfänger zu bestätigen, dass er die Anordnung in der Tat richtig verstanden hat, wird diese Rückmeldung vom Sender nochmals bestätigt (Hearback). Im vorliegenden Fall hätte ein Wiederholen der Anordnung zur sofortigen Detektion des Missverständnisses geführt.

Krankenhaus-CIRS-NETZ Deutschland, Fall des Monats Februar: Fehldosierung verhindert unzureichende Analgesie

Bildquelle: istockphoto.com, Bildnachweis: inhauscreative.

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