15. August 2017

Kommunikationsprobleme in der Klinik

Falsche Todesmeldung & vergessener Notruf

Eine Patientin, die eigentlich kurz vor der Entlassung steht, wird fälschlicherweise für tot erklärt. Bei einem zeitlich kritischen Notfall wird statt Notfallfunk das normale Telefon genutzt. Was bei diesen Fällen schiefgelaufen ist und wie dies in Zukunft vermieden werden kann, erfahren Sie hier. (Lesedauer: ca. 2 Minuten)

Dieser Beitrag basiert auf Berichten im Fehlermeldesystem CIRS und einem Artikel aus Archives of Pathology & Laboratory Medicine.1,2,3 Redaktionelle Bearbeitung: Christoph Renninger.

Schock für Angehörige: Falsche Patientin für tot erklärt

Nach der Behandlung in der Klinik geht es der Patientin besser, sie hat Besuch von ihrer Familie und soll am nächsten Tag in eine Rehabililtationsklinik verlegt werden. Doch am späten Nachmittag ist der Schock bei einem Angehörigen groß, als ein Arzt anruft und ihm mitteilt, dass die Patientin verstorben sei. Völlig aufgelöst informiert er die Familie und sie eilen in die Klinik. Dort ist die Überraschung groß, denn die vermeintlich Verstorbene sitzt wohlauf in ihrem Zimmer.1

Was ist in diesem Fall schiefgelaufen? Nach einem Rückruf stellt sich heraus, dass der Anrufer ein Arzt aus der Reha-Einrichtung gewesen ist und es sich um eine Verwechslung gehandelt hat. Der erschütterte Arzt erklärt der Famillie, der Name und die Telefonnummer des Angehörigen haben auf einem handgeschriebenen Zettel gestanden. Allerdings ist dieser in die Akte einer anderen Patientin geraten und sorgt so für das Missverständnis.

Take-home Message: Der Schreck für Familie und Klinikpersonal hätte verhindert werden können, wenn die Daten von Patienten nur im Stammblatt und im elektronischen Dokumentationssystem festgehalten werden. Einzelne Daten, die auf losen Zetteln festgehalten werden, bergen eine hohe Fehlerquelle bei der Zuordnung, so der Kommentar des CIRS-Teams.1

Telefon statt Notfallfunk: Notruf zu spät abgesetzt

Über die Zentrale Notaufnahme (ZNA) wird ein Notruf auf der Klinikstation gemeldet und die Notärzte machen sich auf den Weg, um den Patienten zu versorgen. Allerdings nutzt das Stationspersonal nicht den Notfallfunk, sondern ruft über das normale Telefon die Schwester in der ZNA an, mit der Bitte, dass diese einen Notruf absetzt. Dadurch kommt es zu einer verzögerten Versorgung des Patienten.2

Take-home Message: Trotz eines jährlichen internen Reanimationstrainings und Aushängen mit wichtigen Notfallinformationen auf Station und in den Patientenzimmern, ist das Personal nicht ausreichend über das Notfallmanagement aufgeklärt. Im CIRS-Fachkommentar betont der Anästhesist Prof. Dr. Matthias Hübler, dass es sich bei Notfällen immer um zeitkritische Ereignisse handle. Da Verzögerungen fatale Folgen haben können, ist es essenziell, dass die Alarmierungskette bei allen Beteiligten bekannt ist.2

Missverständnisse zwischen unterschiedlichen Fachgebieten

Auch zwischen Kollegen aus unterschiedlichen medizinischen Disziplinen kann es zu Missverständnissen aufgrund verschiedener Terminologie kommen, wie eine Studie bereits im Jahr 2000 zeigen konnte. In der Untersuchung wurden Chirurgen Berichte aus der Pathologie vorgelegt und sollten interpretiert werden. Dabei kam es in 30 Prozent der Fälle zu Missverständnissen und Fehlinterpretationen. Erfahrene Chirurgen schnitten zwar besser ab, waren aber auch nicht fehlerfrei.3

In der Studie übersahen 38 Prozent der Klinikärzte im Pathologie-Report zu einer Nierentransplantat-Biopsie eine akute Abstoßung. Weitverbreitet waren auch Schwierigkeiten, im Bericht zu einer Blasenbiopsie zwischen invasivem Blasenkrebs und einem Carcinoma in situ richtig zu unterscheiden. Eine bessere Verständlichkeit der Berichte und ein einheitliches Format können neben klinischer Erfahrung nach Ansicht der Autoren dabei helfen, die Kommunikationslücke zwischen Chirurgen und Pathologen zu schließen.3

Diese Themen könnten Sie auch interessieren

  1. Falsche Todesmeldung. Netzwerk CIRS-Berlin, Fall-Nr. 152689
  2. Verzögerte Abgabe des Notfallrufes. CIRSmedical, Fall-Nr. 157478
  3. Powsner SM et al. Clinicians Are From Mars and Pathologists Are From Venus. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 1040-1046.

Bildquelle: © artisteer-istockphoto.com

Jetzt kommentieren

Möchten Sie den Beitrag kommentieren?

Angemeldete Mitglieder unserer Ärzte-Community können Beiträge kommentieren und Kommentare anderer Ärzte lesen.


Jetzt kommentieren

Verantwortlich für den Inhalt dieser Seite ist 
coliquio GmbH gemäß §4 HWG.

coliquio GmbH
Turmstraße 22
78467 Konstanz
www.coliquio.de

Tel.: +49 7531 363 939 300
Fax: +49 7531 363 939 900
Mail: info@coliquio.de

Vertretungsberechtigte Geschäftsführer:
Felix Rademacher, Martin Drees
Handelsregister: Amtsgericht Freiburg 
Registernummer: HRB 701556
USt-IdNr.: DE256286653