08. November 2018

CIRSmedical Anästhesiologie

3 Fallstricke in der Polytraumaversorgung

Ein Patient erleidet infolge eines Polytraumas einen großen Blutverlust. Der Rettungsdienst intubiert ihn und bringt ihn beatmet in den Schockraum. Doch dort läuft im weiteren Verlauf der medizinischen Versorgung nicht alles glatt. Erfahren Sie hier, welche typischen Probleme auftraten.

Lesedauer: 4 Minuten

Folgender Fall wurde dem Meldesystem CIRSmedical Anästhesiologie (CIRS-AINS) berichtet und von PD Dr. med. T. Birkholz (Anästhesiologische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen) sowie von den Mitgliedern des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten Prof. Dr. A. Schleppers und Dipl.-Sozialw. T. Rhaiem kommentiert.1 Redaktion: Dr. Nina Mörsch.

Der Fall  

Ein polytraumatisierter Patient im hämorrhagischen Schock wurde durch den Rettungsdienst intubiert und beatmet in den Schockraum gebracht. Bei schlechten Venenverhältnissen war nur die Anlage eines intraossären Zugangs möglich. Der Rettungsdienst wies darauf hin, dass sie erst später bemerkt hatten, dass eine proximale Fraktur vorliegt. Der Kreislauf war durch den intraossären Zugang weder ausreichend mit Volumen, noch mit Katecholaminen zu stabilisieren.

Anlage eines peripheren Zugangs und invasive Blutdruckmessung misslingen

Zur Volumengabe wurde zunächst parallel durch mehrere Personen versucht einen peripheren Zugang zu legen, bevor die Entscheidung zur Subclaviapunktion fiel. Diese gelang sehr schnell und ein Shaldon-Katheter wurde eingebracht. Die anderen frei gewordenen Kräfte bemühten sich inzwischen vergeblich um die Etablierung einer invasiven Blutdruckmessung.

Monitor nicht im Blickfeld des Anästhesie-Teams

Nachdem der Shaldon lag, fällt auf, dass das endtidale CO2 von zuvor 26 auf 8 mmHg gefallen war und das EKG ein grobes Kammerflimmern zeigte. Dies war zuvor nicht bemerkt worden, da das Anästhesie-Team bei der Katheteranlage mit dem Rücken zum Monitor stand und die chirurgischen Kollegen mit der Wundversorgung beschäftigt waren. Es wurde umgehend mit der CPR begonnen und der Defibrillator geladen. Zu dem Zeitpunkt wurden ebenfalls Druckinfusionen angeschlossen, um die Hypovolämie zu beheben.

Eine weitere Anästhesiekraft war zu dem Zeitpunkt dazu gekommen und versuchte erneut frustran eine arterielle Druckmessung anzulegen. Die Blutgasanalyse, die sofort abgenommen wurde, nachdem der Shaldon lag und die Infusionen liefen, zeigte einen Hb von 4 g/dl. Allerdings gilt zu beachten, dass die BGA abgenommen wurde, als die Infusionen schon liefen, so dass vermutlich eine Verdünnung vorlag.

Plasma läuft zu langsam über den Shaldon

Im Rahmen des Massentransfusionsprotokolls verabreichten die Beteiligten neben der Gerinnungsoptimierung sechs Erythrozytenkonzentrate und vier Flaschen lyophilisiertes Plasma. Auch hier lief nicht alles optimal: Da das Plasma in den Glasflaschen gelöst und nicht ausreichend belüftet war, lief es nur relativ langsam über den Shaldon, so dass der Vorgang mittels Perfusorspritze beschleunigt wurde.

Nach Optimierung der Kreislaufsituation und insgesamt sehr komplexer Behandlung ließ sich eine ROSC erzielen und der Patient konnte für die Bildgebung stabilisiert werden.

Was lief besonders gut?

Das Team reagierte aus Sicht der Melder auf die aktuell erfassten Probleme schnell und effektiv. Trotz der vielen und schweren Verletzungen blieben alle Helfer ruhig und konzentriert, so dass eine relativ zügige Stabilisierung gelang.

Wo gibt es Verbesserungspotential?

Der beschriebene Fall weist einige Fallstricke in der Polytraumaversorgung auf, die durch folgende Maßnahmen vermieden werden könnten: 

  1. Teamchoreographie vorab einüben: Stellproben helfen dabei, die interdisziplinäre Zusammenarbeit zu verbessern. Allerdings ist auch gerade in Schockraumsituationen innerhalb eines Teams einer Fachgruppe eine grundsätzlich vorgeplante Aufgabenverteilung erforderlich, so die Experten. So nahm im vorliegenden Fall keiner der Beteiligten die optischen Hinweise auf das grobe Kammerflimmern und ein hoch pathologisches etCO2 wahr. Zur Überprüfung und Weiterentwicklung solcher Choreographien empfehlen die Autoren fachübergreifende CRM (=Crisis Resource Management)-basierte Schockraumtrainings.
  2. Struktur und Ausstattung im Schockraum: Das physiologische Monitoring sollte in der Sichtachse des anästhesiologischen Teams sein und von allen Teammitgliedern eingesehen werden können. Hier wünschen sich die Melder einen zusätzlichen Monitor mit den Vitalparametern in Blickrichtung des am Patienten arbeitenden Anästhesie-Teams oder die (Ein-) Planung einer zusätzlichen Kraft, die alles ansagen kann und nicht voll von der Patientenversorgung vereinnahmt ist.
  3. Alarme und deren Wahrnehmung: Das Team berichtet im vorliegenden Fall nicht davon, dass ein vitaler Alarm des Monitoring-Systems wahrgenommen wurde. Dies führen die CIRS-Experten auf eine „Alarmmüdigkeit“ zurück – einen vollständig deaktivierten Alarm schließen sie aus. Vielmehr könnte es im konkreten Fall zum perzeptiven Ausblenden des Alarms aufgrund der Fixierung des Teams auf jeweilige Einzelaufgaben gekommen sein. Hier empfehlen sie verbesserte technische Vorkehrungen, eine trennscharfe und intelligente Einstellung von Alarmgrenzen sowie das Koppeln des akustischen Alarms mit einer optischen Signalisierung. 4 Maßnahmen wie sich "Alarm-Fatigue" und Fehlalarme auf der Intensivstation vermeiden lassen, erfahren Sie hier.

Lesetipp: Falsche Todesmeldung & vergessener Notruf
Eine Patientin, die eigentlich kurz vor der Entlassung steht, wird fälschlicherweise für tot erklärt. Bei einem zeitlich kritischen Notfall wird statt Notfallfunk das normale Telefon genutzt. Was bei diesen Fällen in der Klinik schiefgelaufen ist und wie dies in Zukunft vermieden werden kann, erfahren Sie hier.

Weitere lehrreiche CIRS-Fälle:

1. CIRSmedical Anästhesiologie: Fall des Monats – Juli 2018

Titelbild: © iStock.com/vm

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