23. Oktober 2016

Bewusstloser Patient: Die wichtigsten Erstmaßnahmen

Eine akute oder schnell progrediente Störung des Bewusstseins stellt eine potentiell lebensbedrohliche Situation dar. Da bei bewusstlosen Patienten keine Anamneseerhebung stattfinden kann, ist neben der Basisversorgung auch die erste neurologische Untersuchung für die weiteren Behandlungsmaßnahmen und die Prognose entscheidend. Erfahren Sie im folgenden Beitrag, wie Sie das Ausmaß einer Bewusstseinsstörung abschätzen und die wichtigsten Erstmaßnahmen einleiten.

Dieser Beitrag basiert auf einer Publikation aus der Fachzeitschrift Notfallmedizin up2date 2016; 11(03): 215-220 und wurde für Sie von Marina Urbanietz, coliquio-Redaktion, zusammengefasst.

Schwere der Bewusstseinsstörung einschätzen

Bei der quantitativen Bewusstseinsstörung liegt eine Beeinträchtigung der „Wachheit“ des Patienten vor, die von Somnolenz über Sopor bis hin zu Koma reicht. Insbesondere die zwei letzteren Zustände stellen eine lebensgefährliche Situation dar.

Einteilung der quantitativen Bewusstseinsstörung erfolgt nach folgenden Parametern:

  • wach: Augen spontan geöffnet, Blickfixierung des Untersuchers
  • Somnolenz („Schläfrigkeit“): promptes Öffnen der Augen auf laute Ansprache, bei fehlenden externen Stimuli jedoch schlafend
  • Sopor: kurzzeitig durch Schmerzreize erweckbar
  • Koma: auch durch starke Schmerzreize nicht erweckbar

Prüfung der „Wachheit“ bzw. der Vigilanz: Durch laute Ansprache und Setzen eines zentralen Schmerzreizes können Sie schnell zwischen Somnolenz, Sopor und Koma unterscheiden. Öffnet der Patient auf laute Ansprache nicht die Augen, so kann mindestens von einer Somnolenz ausgegangen werden. Werden die Augen als Reaktion auf einen zentralen Schmerzreiz kurz geöffnet, handelt es sich um einen Sopor. Bei Koma bleiben die Augen auch nach dem zentralen Schmerzreiz geschlossen.  So wird der zentrale Schmerzreiz gesetzt:

  • durch Druck mit dem Zeige- oder Mittelfinger gegen beide Warzenfortsätze
  • durch Reiben mit den Fingerknöcheln der geschlossenen Faust auf dem Brustbein

Initiale neurologische Untersuchung: Die wichtigsten Schritte

Die initiale strukturierte neurologische Untersuchung des bewusstlosen Patienten kann parallel zu anderen Maßnahmen der Basisversorgung (Erfassung des Blutdrucks, Messung des Blutzuckers, EKG-Ableitung) durchgeführt werden, um jegliche Zeitverzögerung möglichst zu vermeiden.

1. Beurteilung der motorischen Reaktion: Auf periphere oder zentrale Schmerzreize können Flucht- oder Abwehrbewegungen der entsprechenden Extremität ausgelöst werden. Diese sind  an den Beinen oft besser als an den Armen zu beurteilen. Motorische Beuge- oder Streckreaktionen treten typischerweise im tiefen Koma auf. Sie weisen in der Regel auf eine Schädigung des Hirnstamms hin. Peripherer Schmerzreiz wird durch Druck mit einem Holzspatel auf die Zehen- oder Fingernägel gesetzt.

2. Prüfung auf Nackensteifigkeit: Bei der Bewegung des Kopfs des Patienten in Richtung des Brustbeins wird auf den Tonus der Nackenmuskulatur und Anzeichen für Schmerzen geachtet. Bei ausgeprägtem Meningismus kann der Hals nicht gebeugt werden; stattdessen kommt es zum Anheben des Oberkörpers.
Wichtig: Nicht bei Verdacht auf eine Verletzung der Halswirbelsäule durchführen.

3. Prüfung der Okulo- und Pupillomotorik: Nach dem Anheben beider Augenlider wird die Stellung der Bulbi sowie die Größe der Pupillen erfasst:

  • Supratentorielle Läsion: Abweichung zur Seite der Läsion
  • Epileptisches Geschehen: meist eine Abweichung kontralateral zur Läsion
  • Opiatintoxikation bzw. Ponsinfarkt: Stecknadel-Pupillen
  • Generalisierter Hirndruck: weite Pupillen

4. Untersuchung der Hirnstammreflexe:

  • Der vestibulookuläre Reflex (VOR): Ein pathologischer VOR deutet auf eine Läsion im Bereich des Hirnstamms hin (eine im Hirnstamm lokalisierte Blutung oder eine Ischämie). Es werden beide Augenlider angehoben, während der Kopf sich in Mittelstellung befindet. Anschließend wird der Kopf zu einer Seite gedreht, im Normalfall bewegen sich beide Bulbi rasch entgegen der Kopfdrehung. Bei einem pathologischen VOR erfolgt keine Rückstellbewegung der Bulbi.
  • Der Kornealreflex (KR): Zur Prüfung des KR wird ein Augenlid angehoben und die Hornhaut mit einem Mulltupfer vorsichtig bestrichen – bei intaktem KR kommt es zu einem zumindest angedeuteten Augenschluss. Es sollten Seitendifferenzen im Protokoll notiert werden. Wichtig: Der KR wird stark durch Sedativa beeinflusst, außerdem führt eine schnell wiederholte Prüfung zur Habituation.
  • Der Würgereflex: Bei der Prüfung des Würgereflexes kann es zu Erbrechen kommen. Es wird deswegen empfohlen diese nur mit atemwegssicherndem Zusatzmaterial und einer Absaugung durchzuführen.

5. Prüfung der pathologischen Reflexe (Babinski-Zeichen): Ein positives Babinski-Zeichen weist auf eine Schädigung im Verlauf der Pyramidenbahn hin. Bei der Prüfung des Babinski-Zeichens wird die Fußaußenkante mit einem dünnen Holzstab bestrichen. Im Normalfall kommt es zu einer Beugung aller Zehen, im Fall eines positiven Babinski-Zeichens kann eine Beugung und Spreizung der 2. bis 5. Zehe beobachtet werden.

Auch Umgebung kann wichtige Hinweise liefern

Bei der Untersuchung des bewusstlosen Patienten sollte außerdem eine Inspektion der Haut hinsichtlich Kolorit, Temperatur, Einstiche, Petechien und vorhandener Opiatpflaster durchgeführt werden. Auch auf Urin- und/oder Stuhlabgang, (lateralen) Zungenbiss sowie Geruch der Umgebung sollte während der gesamten Untersuchung besonders geachtet werden.

Spezielle Merkmale sind dabei beispielweise auch solche Szenarien, die ein stattgefundenes Schädel-Hirn-Trauma oder eine Intoxikation durch vorhandene Spirituosenflaschen oder leere Medikamentenschachteln wahrscheinlich machen.

  1. Pelz, J., Michalski D. Notf.med. up2date 2016; 11(03): 215-220. Neurologische Untersuchung des bewusstlosen Patienten

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