26. Oktober 2015

Bei Respirationsversagen sofort neuen Tubus legen

Niederländische Anästhesisten haben sich einen Überblick darüber verschafft, wie mit Larynxödemen und Stridor umzugehen sei, die nach der Extubation auftreten und ins repiratorische Versagen führen können.

Dieser Beitrag von Robert Bublak erscheint mit freundlicher Genehmigung von Springer Medizin. Weitere Beiträge aus dem Fachgebiet AINS finden Sie auf Springer Medizin – AINS.

In einen Übersichtsartikel zum intensivmedizinischen Thema des respiratorischen Versagens nach der Extubation haben Wouter Pluijms und Kollegen vom Zuyderland Medisch Centrum in Heerlen Informationen aus 51 Studien einfließen lassen. Klar ist, dass ein postextubationelles Respirationsversagen die sofortige Re-Intubation erfordert – nichtinvasives Beatmen oder die Inhalation eines Helium-Sauerstoff-Gemisches sind laut den Erkenntnissen der niederländischen Anästhesisten nicht angezeigt, weil sie die Prognose nicht verbessern und nur die erneute Intubation verzögern.

Erneute Intubation steigert Morbidität und Sterberate

Klar ist aber auch, dass das erneute Legen eines Tubus die Morbidität und Mortalität der betroffenen Patienten erhöht und deshalb möglichst zu vermeiden ist. Hier wäre es hilfreich, Risikokandidaten schon vor der Extubation zu erkennen – also Patienten, die ein Larynxödem entwickeln werden. Bekannte Risikofaktoren sind weibliches Geschlecht, ein großes Tubuskaliber und eine lange Beatmungsdauer. Die Inzidenz solcher Ödeme wird in der Literatur zwischen 5,0 Prozent und 54,4 Prozent verortet. Die Streubreite deutet darauf hin, dass es an einer standardisierten Methode für die Diagnose eines Larynxödems mangelt. Ähnliches gilt für die Rate des postextubationellen Stridors, deren Spannbreite von 1,5 Prozent bis 26,3 Prozent reicht.

Ein Test, der vor der Extubation Auskunft über das verfügbare laryngeale Volumen und die Gefahr eines postextubationellen Ödems bzw. Stridors geben kann, ist der Cuff-Leak-Test. Hierfür wird beispielsweise „zunächst bei geblocktem Cuff im assistiert kontrollierten Modus das exspiratorische Tidalvolumen bestimmt. Die Messung wird mit entblocktem Cuff wiederholt – erwartet wird ein deutlich niedrigeres exspiratorisches Volumen aufgrund von Leckage“ (Schönhofer B et al. Leitlinie „Prolongiertes Weaning“. Pneumologie 2014; 68: 19–75) . Eine geringe Differenz zwischen den beiden Volumina (Cuff-Leak-Volumen) kann auf die Gefahr von Postextubations-Problemen hinweisen.

Unerkannte Risikokandidaten

Das Problem: Der Cuff-Leak-Test produziert zwar nur wenige falsch negative, aber viele falsch positive Ergebnisse. Bei einem Schwellenwert von 0 ml und den vorliegenden Inzidenzen führt dies zu guten negativen (ca. 99 Prozent), aber bescheidenen positiven Vorhersagewerten (ca. 11 Prozent). Erkannt wird somit in erster Linie, wer vermutlich keine Probleme bekommen wird, aber nicht, wer ein Risikokandidat für Larynxödem oder Stridor ist.

Damit bleibt den behandelnden Ärzten laut Pluijms und Kollegen nichts anderes übrig, als bei jedem Patienten individuell zu entscheiden, ob vor der Extubation intravenös oder über einen Vernebler Kortikoide gegeben werden – effektive Methoden, um einem Ödem vorzubeugen. Der Cuff-Leak-Test und das Vorliegen von Risikofaktoren können die Entscheidung nur unterstützen, aber nicht determinieren. Tritt ein postextubationelles Larynxödem oder ein Stridor auf, besteht die Therapie der Wahl in Kortikoiden plus Epinephrin über einen Vernebler. Kommt es zur Ateminsuffizienz, hilft nur die unverzügliche Re-Intubation.

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