15. August 2018

Bauchdeckenverschluss-Techniken:

Alle Schritte mit Videos und Text

In diesem Beitrag werden alle wesentlichen Details der Bauchdeckenverschluss-Techniken „Schlingennaht“ und “small tissue bites” in Videos und Text dargestellt.

Dieser Beitrag von Prof. Dr. Markus Heiss (Krankenhaus Merheim) erscheint hier mit freundlicher Genehmigung von webop.de.

1. Fortlaufender Faszienverschluss mit der Schlinge; kraniale Naht

Der Operateur greift die Faszie mit der chirurgischen Pinzette und sticht 1 cm vom Rand entfernt mit einer Drehbewegung durch die Faszie. Dabei werden vorderes und hinteres Faszienblatt gemeinsam gefasst.

Der erste Stich wird ca. 1 cm kranial des Wundendes gesetzt, um die Schlinge im nicht inzidierten Faszienbereich zu verankern. Der Einstich erfolgt V- förmig vom gesunden Gewebe in die Inzision hinein und aus der Inzision in das gesunde Gewebe. Die Nadel wird durch die Schlinge hindurch gezogen und die Naht dann in fortlaufender Technik durchgeführt. Die Schlinge wird vom Wundrand zur Wundmitte genäht. Der Abstand der Stiche beträgt etwa 1 cm, damit erreicht man ein Faden-Wundlängen-Verhältnis von mindestens 4:1.

Bemerkung: Bei der Fasziennaht darf ausschließlich die Aponeurose gefasst werden, da Muskulatur im Stichareal nekrotisch werden und dann zu einer Lockerung des Faszienverschlusses führen würde. Das Peritoneum wird nicht gesondert verschlossen, kann aber mitgefasst werden. Peritonealwülste in der Nahtreihe sollten vermieden werden.

Videodauer: 1 Minute

2. Fortlaufender Faszienverschluss mit der Schlinge; kaudale Naht

Die kraniale Nahtreihe wird bis zur Inzisionsmitte fortgeführt. Wegen der Länge der Wunde wird eine zweite Schlinge vom anderen Ende der Wunde in der gleichen Art und Weise begonnen. Die Naht sollte dabei weder zu fest angezogen werden, um eine Strangulation des Gewebes zu vermeiden, noch zu locker adaptieren, da es dadurch zur Undichtigkeit der Naht mit verzögerter Wundheilung kommen kann, was das Risiko einer Fasziendehiszenz genauso erhöht.

Bemerkung: Durch seine Elastizität braucht der Faden nicht bis zum Maximum angespannt werden. Das wiederum reduziert das Einschneiden der Stichkanäle zu den Faszienrändern und schont das Gewebe. Eine Überdehnung ist unbedingt zu vermeiden, da dadurch die Schlinge ungleich lang wird. Ein solcher Faden muss verworfen werden.

Videodauer: 1 Minute

Die Videos und BIlder für die Schritte 3 bis 6 sind für coliquio-Mitglieder kostenlos bis zum 29. August auf der Webseite von webop verfügbar.

3. Fortlaufender Faszienverschluss mit der Schlinge; Verknotung

Die kaudale Naht wird soweit geführt, dass sich beide Schlingen in der Mitte um ein bis zwei Stiche überlappen, um keine Schwachstelle zu induzieren. Anschließend wird je ein Faden Nadel nah abgeschnitten und über Kreuz die Fäden beider Schlingen miteinander durch 6-8 gegenläufige Knoten fixiert. Alternativ kann jede Schlinge auch mit sich selbst verknotet werden. Dabei wird beim letzten Durchstich die Schlinge nicht komplett durchgezogen, die Nadel abgetrennt und ein Fadenende unter der noch verbleibenden Schlinge durchgeschlagen. Anschließend erfolgt die Fixation durch 6-8 gegenläufige Knoten.

Bemerkung: In der Notfallsituation wird häufig der Bauchdeckenverschluss in Einzelknopftechnik durchgeführt. Wenn der Faszienverschluss nur unter Spannung möglich ist, sollte keine primäre Naht sondern die vorübergehende Implantation eines resorbierbaren Netzes erfolgen.

4. Subkutannaht und Hautverschluss

Nach einer fortlaufenden Naht mit schnell resorbierbarem Fadenmaterial der Stärke 2/0, erfolgt der Hautverschluss mit Klammern. Der sterile Wundverband beendet den Bauchdeckenverschluss. Dieser sollte frühestens nach 36 Stunden gewechselt werden, um möglichst lang sterile Verhältnisse im Bereich der Wunde zu behalten.

Bemerkung: Eine Subkutannaht oder subkutane Drainage sind nicht unbedingt notwendig. Bei erheblicher Adipositas kann eine kurzfristige Drainage des Subkutanraumes mit einer Redondrainage über 24-48 Stunden postoperativ erfolgen.

5. Fortlaufender Faszienverschluss („Small-bites“- Technik) bei Sublay-Mesh; hinteres Rektusscheidenblatt

An einem offenen Narbenhernienverschluss in Sublay-Technik wollen wir hier die von Israelsson favorisierte “Small-bites”- Technik zunächst am hinteren Rektusscheidenblatt und dann, nach Einlage des Netzes, im nächsten Schritt am Beispiel des vorderen Rektusscheidenblattverschlusses demonstrieren.

Wichtig ist der nur adaptierende Charakter dieser Naht d.h. der Faden darf nicht im Gewebe verschwinden, sondern muss noch zu sehen sein. Auch die Fadenführung durch den Assistenten ist entscheidend, die mit nur moderatem Zug in Nahtrichtung erfolgen sollte, um schon hier eine erste Gewebetraumatisierung zu vermeiden.

Besondere Vorsicht gilt dem Darm, der unter keinen Umständen mitgefasst werden darf und zu diesem Zweck mit einem Spatel weggehalten werden kann.

Bemerkung: Je nach Länge der Wunde werden 1 bis 2 Fäden verwendet, wobei die Fäden in der Mitte der Wunde sowohl miteinander als auch jeweils mit sich selbst verknotet werden können.

6. Fortlaufender Faszienverschluss („Small-bites“- Technik) bei Sublay-Mesh; vorderes Rektusscheidenblatt

Mit Wundrandabständen von 5-8 mm sowie Stichabständen von 4-5 mm und einem im Beispiel demonstrierten Faden-Wundlängenverhältnis von 5-6:1 wird die vordere Rektusscheide mit einem 150 cm langen, spät resorbierbaren, monofilen MonoMax®- Faden der Stärke USP 2/0 fortlaufend von kaudal nach kranial verschlossen.

Bemerkung: Wichtig ist die Objektivierung der verankerten Fadenmenge durch das Abmessen der Restfadenlänge.

Dieser Beitrag wird vertreten durch die online-OP-Lehre webop.de, die von Chirurgen für Chirurgen entwickelt wurde. Herzstück der Online-OP-Lehre ist die Darstellung der Operationen in Videosequenzen mit Text- und Bildmaterial, die die einzelnen OP-Schritte als eine didaktische Einheit zeigen.

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