15. November 2018

Atemwegssicherung im Notfall:

Wichtige Entscheidungshilfen

Atemwegsmanagement gehört zu den zentralen Aufgaben im Notarztdienst. Doch die Indikationsstellung und die Durchführung sind nicht immer einfach. Hier erhalten Sie wichtige Entscheidungshilfen.

Lesedauer: 3 Minuten

Rapid Sequence Induction und endotracheale Intubation (mit freundlicher Genehmigung von Dr. H. Trimmel)
Rapid Sequence Induction und endotracheale Intubation (mit freundlicher Genehmigung von Dr. H. Trimmel)

Der folgende Beitrag von Ralf Blomeyer stammt aus dem Praxisbuch „Notfallmedizin in Extremsituationen“ und erscheint hier in gekürzter Fassung mit freundlicher Genehmigung der Medizinisch Wissenschaftlichen Verlagsgesellschaft (MWV).

Atemwegssicherung: Keine Routine bei den meisten Kollegen

Eine Atemwegssicherung bzw. eine endotracheale Intubation wird nur in einem geringen Anteil (ca. 3–10%) aller Einsätze erforderlich. Davon entfallen ca. 60% auf Patienten mit Herz-Kreislaufstillstand, und somit eine Standardsituation. Für den Notarzt bedeutet dies, dass nur eine begrenzte Routine für das Atemwegsmanagement unter den erschwerten präklinischen Bedingungen vorliegt. Zusätzlich kann die Entscheidungsfindung nur bedingt durch die klinische Untersuchung sowie Messwerte wie die Atemfrequenz und die arterielle Sauerstoffsättigung abgesichert werden.

Indikationen zur Notfallintubation

Tab. 1: Indikationen zur Notfallintubation (nach Lockey et al. 2015)
Tab. 1: Indikationen zur Notfallintubation (nach Lockey et al. 2015)

Die häufigsten Indikationen im traumatologischen Setting sind das verminderte Bewusstsein, Unruhezustände mit Agitation sowie der Atem- bzw. Herzkreislaufstillstand. Atemwegsobstruktion. Drohende oder manifeste Hypoxämie sind erheblich seltener (s. Tab. 1). Unstrittig, auch unter schwierigen Einsatzbedingungen, ist die Indikationsstellung zur Atemwegssicherung im Rahmen einer Wiederbelebung bzw. beim bewusstlosen Patienten ohne Schutzreflexe und sistierter Spontanatmung.

Ein weiteres Entscheidungskriterium ist die Frage, ob ein Transport ohne Atemwegssicherung überhaupt überlebt werden kann bzw. wie lange die Situation eines ungeschützten Atemwegs tolerabel ist (z.B. im Sinne einer „Crash Bergung“ oder einer Windenbergung im Rahmen eines Hubschraubereinsatzes).

Indikationsstellung zur endotrachealen Intubation

Tab. 2: Indikationsstellung zur endotrachealen Intubation
Tab. 2: Indikationsstellung zur endotrachealen Intubation

Im kritischen Einsatzumfeld muss bei anderen Verletzungsmustern oder Krankheitsbildern trotz typischerweise gegebener Indikation bei erhaltener Spontanatmung die Indikationsstellung differenzierter betrachtet werden. Eine Atemwegssicherung kann in diesen Fällen bei deutlich erschwerten Einsatzumständen verzögert oder sogar erst nach Klinikaufnahme erfolgen (s. Tab. 2).

Erfahrungswerte aus der Luftrettung unterstreichen das Risikoprofil der endotrachealen Intubation. Die direkte Laryngoskopie wird insbesondere durch Blut, Erbrochenes oder Speichel im Oropharynx behindert. Grundsätzlich ist auch für Anästhesisten die Wahrscheinlichkeit im Rettungsdienst einen schwierigen Atemweg vorzufinden um den Faktor 2–5 höher als im Operationssaal, wo optimale Bedingungen gegeben sind.

Alternative Algorithmen für den schwierigen Atemweg

Aus den erschwerten Intubationsbedingungen resultieren zwangsläufig Risiken wie eine Tubusfehllage, Verletzungen von Zähnen oder Weichteilen, Aspiration und kardiovaskuläre Probleme (Lockey et al. 2015). Konsequenterweise muss das Team mit alternativen Atemwegshilfsmitteln vertraut und ein Algorithmus für das Management des schwierigen Atemwegs definiert sein (s. Abb. 1). Dieser ist auf die individuellen Erfahrungen mit den jeweiligen Alternativen (z.B. Larynxmaske vs. Larynxtubus) abzustimmen.

Abb. 1: Algorithmus für den schwierigen Atemweg (präklinisch) (mit freundlicher Genehmigung von Dr. H. Trimmel, Abteilung für Anästhesiologie, Landesklinikum Wiener Neustadt)
Abb. 1: Algorithmus für den schwierigen Atemweg (präklinisch) (mit freundlicher Genehmigung von Dr. H. Trimmel, Abteilung für Anästhesiologie, Landesklinikum Wiener Neustadt)

Essenziell ist in jedem Algorithmus die zeitliche Beschränkung der Intubationsversuche unter strikter Vermeidung von Abfällen der arteriellen Sauerstoffsättigung unter 90%. In letzter Konsequenz ist auch der chirurgische Luftweg mittels Koniotomie zu diskutieren, wobei definierte Sets durch eine Koniotomie mit offenem Einführen eines Tubus mittels eines semirigiden Katheters (z.B. Frowa Katheter®, Gum elastic bougie) zunehmend abgelöst werden (Frerk et al. 2015).

  • Maskenbeatmung eines eingeklemmten Patienten (mit freundlicher Genehmigung von Dr. H. Trimmel)
    Maskenbeatmung eines eingeklemmten Patienten (mit freundlicher Genehmigung von Dr. H. Trimmel)

    Eine typische Extremsituation ist die medizinische Versorgung einer eingeklemmten Person aus einem Fahrzeug oder einer technischen Anlage (s. Abbildungen). Die Erstversorgung wird durch die Erreichbarkeit des Patienten bestimmt. Wenn immer möglich sollte Spontanatmung erhalten werden. Analgesie und Sedation sind entsprechend auf die erforderliche Rettungszeit abzustimmen. Ein Atemstillstand und eine kritische Hypoventilation erfordern ein manuelles Offenhalten der Atemwege oder die Durchführung eine Atemwegssicherung. Dabei ist offensichtlich, dass eine direkte Laryngoskopie und Intubation die vermeintlich schwierigste Option ist.

    Rapid Sequence Induction und endotracheale Intubation (mit freundlicher Genehmigung von Dr. H. Trimmel)
    Rapid Sequence Induction und endotracheale Intubation (mit freundlicher Genehmigung von Dr. H. Trimmel)

    Die Videolaryngoskopie, insbesondere Systeme mit einer Tubusführung, können die Intubation erleichtern. Dies gilt auch für die Durchführung einer inversen Intubation, wobei der Atemweg von vorne eingesehen werden muss. Eine bessere Alternative ist die Verwendung von extraglottischen Atemwegen wie der Larynxmaske oder dem Larynxtubus. In Simulationen zeigt sich, dass die Anlage eines extraglottischen Atemwegs nicht nur sicherer, sondern auch schneller eine Re-oxygenation ermöglicht und der Intubation überlegen ist. An dieser Stelle muss nochmals betont werden, dass nach erfolgreicher Atemwegssicherung Normoventilation und Normoxygenation sichergestellt werden muss. Die Durchführung der Kapnographie ist zwingend, die Anpassung der insipratorischen Sauerstoffkonzentration ebenfalls.

    Viele Untersuchungen belegen, dass die meisten Patienten, insbesondere nach Schädel-Hirn-Trauma, nicht korrekt beatmet ist. Zuletzt bleibt bei dieser Patientengruppe in einer „cannot ventilate – cannot intubate“ Situation die Frage nach einem chirurgischen Luftweg. Neuere Richtlinien favorisieren die offene Koniotomie mit nachfolgender Positionierung eines Tubus über einen Mandrin (Frerk et al. 2015). Unstrittig ist, dass die Durchführung einer Koniotomie auch unter idealen Bedingungen technisch anspruchsvoll ist. In einer Einklemmungssituation gilt dies umso mehr und erfordert Erfahrung sowie entsprechendes Training.

  • Im alpinen Rettungseinsatz muss die Indikation zur Notfallnarkose, Intubation und Beatmung unter Berücksichtigung von Ressourcen, Transportdauer und -risiken äußerst zurückhaltend gestellt werden. Die Überlegungen zur Indikationsstellung sind in der Tabelle 2 zusammengefasst. Die Kälteexposition ist weitere Problematik, die nicht nur auf das alpine Umfeld beschränkt ist:

    • Bei kritisch niedrigen Temperaturen ist die Anlage eines intravenösen Zugangs um ein Vielfaches schwieriger
    • Infusionslösungen und iv. Medikamen­te können häufig nicht verabreicht werden
    • Zusätzlich verändert sich das Material­verhalten von Kunststoffen und somit Atemwegshilfsmittel wie Endotrachealtuben, Larynxmasken oder -tuben
    • Unter Kälteexposition geht die Elastizität von Endotra­chealtuben verloren, was die Intubation erschweren oder sogar verunmöglich kann
    • Die Steckverbindung zwischen Tubus und Beatmungsbeutel wird ebenfalls instabil und locker

    Als Konsequenz muss somit entweder eine Rettung ohne Atemwegssiche­rung unter erhaltener Spontanatmung erfolgen oder die Besonderheiten einer Intubation unter extremer Kälte berücksichtigt werden. Dabei gilt es, Maßnahmen abzustimmen, wie z.B. einen Einsatzrucksack nur kurzzeitig zu öffnen und einen vor­breiteten Tubus körpernahe warmzuhalten. Medikamente werden mit einem Flüssigkeitsbolus eingeschwemmt, da eine konventionelle Infusion nicht praktikabel ist oder entsprechende Wärmegeräte benötigt werden.

  • Kriegsmedizin ist Notfallmedizin unter Extremsituationen. Im Kontext der Versorgung von Soldaten im Kampfeinsatz werden drei verschiede Einteilungen getroffen. Erstmaßnahmen während einer Kampfhandlung (Care Under Fire), die Behandlungslogistik im erweiterten Kampfgebiet ohne direkte Verwicklung in den Kampfeinsatz (Tactical Field Care), und die medizinische Versorgung auf dem Transport in das nachgeordnete Behandlungszentrum (Tactical Evacuation Care).

    • Care Under Fire: Während unmittelbarer Kampfhandlungen muss jede Form des Atemwegssicherung zurückgestellt werden. Eine erhaltene Spontanatmung ist folglich eine Grundvoraussetzung für das Überleben.
    • Tactical Field Care fokussiert auf Lagerungsmanöver, manuelles Offenhalten der Atemwege und den Einsatz einfachster Hilfsmittel wie einen nasopharyngealen Tubus. Führen diese Maßnahmen nicht zum Erfolg, ist eine Konitomie zu erwägen.
    • Für die Tactical Evacuation Care können dann ein supraglottischer Atemweg sowie die endotracheale Intubation erwogen werden. Atemwegsprobleme bedingen ca. 12% der Todesfälle im Kampfeinsatz. Die Häufigkeit der Notfallkonitomie im militärischen Umfeld ist mit ca. 2% gering, davon sind 68–82% erfolgreich, jedoch mit einer Mortalität von 66% vergesellschaftet.

    Wie können militärische Handlungs­empfehlungen und Erfahrungswerte in die zivile Notfallmedizin übertragen werden?

    Spezielle Situationen wie ein Einklemmungstrauma mit einem primär nicht erreichbaren Patienten oder eine Crash-Bergung aus einer Gefahrensituation werden ebenfalls ein Atemwegsmanagement verunmöglichen. Bis geeignete Bedingungen für eine erweiterte, standarisierte Atemwegsicherung geschaffen werden können, kann ein manuelles Offenhalten der Atemwege (Esmarch-Handgriff) mit unmittelbarer Atemkontrolle ausreichend sein. Zuletzt gilt sowohl im militärischen als auch im zivilen Rettungseinsatz der Grundsatz „treat first what kills first“. Quantitativ stehen hier die Beherrschung einer Blutungssituation und die Entlastung eines Spannungspneumothorax im Vordergrund.

Das Praxisbuch Notfallmedizin in Extremsituationen wurde herausgegeben von Matthias Ruppert und Jochen Hinkelbein in der Medizinisch Wissenschaftlichen Verlagsgesellschaft (MWV). Mehr Informationen zu weiteren Extremsituationen und Einsätzen unter besonderen Gegebenheiten finden Sie im Buch.

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