17. August 2015

Analgetikum Metamizol: Ein Kontroversum

Wegen auftretender Typ-I Agranulozytosen steht das Analgetikum Metamizol immer wieder in der Kritik. In mehreren Ländern wurde Metamizol bereits vom Markt genommen. Die coliquio-Redaktion hat das Review von Lampl und Likar aus dem Jahr 2014 „Metamizol: Wirkungsmechanismen, Interaktionen und Agranulo­zytose­risiko“ 1 auf vielfachen Wunsch der Community für Sie zusammengefasst. Erfahren Sie hier, wie die Autoren die Sicherheit von Metamizol anhand der aktuellen Datenlage beurteilen.

Indikation

Metamizol ist ein analgetisch, antipyretisch und spasmolytisch wirkendes Pyrazolonderivat, das bei Koliken, starken Schmerzen und Fieber verordnet wird. Gemäß des WHO-Schemas der Schmerztherapie wird Metamizol mit NSAID in Stufe 1 als Monotherapie eingeordnet oder kann in Stufe 2 (schwache Opioide) oder 3 (starke Opioide) als Kombinationspartner eingesetzt werden.

Wirkmechanismus

Der Wirkungsmechanismus von Metamizol ist nicht vollständig bekannt. Klinische Wirksamkeit weist besonders der Hauptmetabolit 4-N-Methylaminoantipyrin auf, der durch seine zyklooxygenaseinhibierende Wirkung die Prostaglandinsynthese hemmt. Darüber hinaus scheint Metamizol auch zentral analgetisch zu wirken.

Studienlage zum Agranulozytose-Risiko

Metamizol erhielt die Erstzulassung in Deutschland im Jahr 1922 und wird bis heute verordnet. In Schweden wurde Metamizol wegen auftretender Agranulozytose-Fälle im Jahr 1974 wieder vom Markt genommen. Nachdem internationale Studiendaten eine sehr niedrige Agranulozytoseinzidenz von 1,1 pro 1 Million exponierter Patienten pro Behandlungswoche belegten, wurde der Wirkstoff 1995 in Schweden wieder zugelassen. Im Jahr 1999 wurde er jedoch wieder aus dem Handel genommen. Auch Dänemark, Australien und die USA nahmen Metamizol neben anderen Ländern vom Markt.

Laut Lampl und Likar traten in Schweden in der Zeitspanne, in der Metamizol nicht zugelassen war, Agranulozytosen mit einer Inzidenz von 7 pro 1 Million Einwohner auf. Nach Wiederzulassung sank die Inzidenz zwischen 1997 und 1998 auf 3 pro 1 Millionen Einwohner. Auch in Australien blieb die Inzidenz tödlicher Agranulozytosen über 15 Jahre gleich, obwohl Metamizol nicht erhältlich war.

Auch andere Medikamente lösen Agranulozytosen aus

Eine niederländische Studie zeigt: Die Agranulozytoseinzidenz ist bei Substanzen wie z. B. Thyreostatika höher als bei Metamizol (relatives Risiko):

  • Metamizol: 26 (meist als Analgetikakombination appliziert)
  • Methimazol: 231
  • Sulfasalazin: 75
  • Cotrimoxazol: 25
  • Clomipramin: 20
  • Prednison: 20
Laut dieser Studie können auch Trimethoprim und Sulfamethoxazol, Cimetidin (H2-Antihistaminikum) sowie Clomipramin können Agranulozytosen auslösen. Darüber hinaus werden mit Agranulozytose Substanzklassen in Verbindung gebracht wie beispielsweise:
  • Thyreostatika
  • Antiinflammatorische Wirkstoffe wie Phenacetin, Sulfasalazin, NSAID
  • Psychotrope Medikamente/Drogen
  • Kardiovaskuläre Medikamente
  • Antibiotika/Antimykotika
  • Diuretika
  • Antikonvulsiva
Für Lampl und Likar scheint Metamizol ein sicheres und wirksames Arzneimittel zu sein, das in der Schmerztherapie nicht fehlen sollte. Das Risiko einer Agranulozytose unter Metamizol sei laut der Autoren gering. Es läge jedoch höher als bei ASS, Paracetamol und Ibutrofen. Weiter empfehlen die Autoren den Einsatz von Metamizol in Kombination mit ASS wegen des thrombozytenaggregationshemmenden Effekts nur nach ausgiebiger Risiko-Nutzen-Abwägung einzusetzen. Laut der Leitlinien zu rückenmarksnahen regionalanästhetischen Verfahren sollte bei Patienten, die innerhalb eines Zeitfensters von 4 Stunden Metamizol infundiert bekommen (Menge > 1g), und gegebenenfalls eine Low-Dose-Heparinisierung erhalten, ebenfalls eine sehr gründliche Risiko-Nutzen-Abwägung gemacht werden.

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