09. September 2015

Kein Vorteil durch Patienten-gesteuerte Analgesie

Patienten, die wegen traumatischer Verletzungen notfallmäßig in ein Krankenhaus aufgenommen werden, profitieren offenbar nicht davon, wenn sie ein i.v. Opioid selbstständig abrufen können.

Dieser Beitrag von Dr. Beate Schumacher erscheint mit freundlicher Genehmigung von Springer Medizin. Weitere Beiträge aus dem Fachgebiet AINS finden Sie auf Springer Medizin – AINS.

Die Analgetikaversorgung in Notfallambulanzen ist oft mangelhaft, insbesondere wenn die Patienten danach stationär aufgenommen werden. Britische Ärzte haben deswegen in einer randomisierten Studie den Einsatz der Patienten-gesteuerten Analgesie (patient controlled analgesia, PCA) untersucht. Die PCA ist z. B. nach Operationen, bei Verbrennungen oder bei terminalen Erkrankungen nachweislich wirksamer als herkömmliche Schmerztherapien. Bei notfallmäßig aufgenommenen Patienten mit traumatischen Verletzungen scheint das jedoch nicht der Fall zu sein. In der Studie war die Effektivität von Morphin i.v. unabhängig davon, ob das Opioid vom Pflegepersonal oder über eine „Schmerzpumpe“ appliziert wurde.

Die Studienteilnehmer im Alter zwischen 18 und 75 Jahren hatten aufgrund ihrer Verletzungen mittelstarke bis starke Schmerzen; der Mittelwert auf einer visuellen Analogskala (VAS: 0 = kein, 10 stärkster Schmerz) lag bei 7,0. Die Analgesie mit i.v. Morphin erfolgte bei 99 Patienten als PCA, bei 101 Patienten wurde sie von Krankenschwestern vorgenommen. Die Schmerzen wurden stündlich evaluiert.

Mehr Morphin, aber nicht weniger Schmerzen

In den ersten zwölf Stunden kam die PCA-Gruppe auf einen Wert von 44,0 (standardisierte Fläche unter einer Kurve von bestenfalls 0 bis schlechtestenfalls 100). Der Wert in der Vergleichsgruppe lag bei 47,2. Dieser Unterschied war auch nach Abgleich der initialen Schmerzen nicht statistisch signifikant. Die Zeit mit mittelstarken und starken Schmerzen war in der PCA-Gruppe ebenfalls nur tendenziell verkürzt (36,2% vs. 44,1%). Zwar waren mit PCA mehr Patienten zufrieden oder sehr zufrieden mit ihrer Schmerztherapie (86% vs. 76%), aber auch diese Differenz verfehlte die statistische Signifikanz.

Signifikant verschieden war dagegen der Morphinverbrauch, er lag in der PCA-Gruppe im Mittel bei 44,3 mg, in der Vergleichsgruppe bei 27, 2 mg. In der PCA-Gruppe war außerdem die Wahrscheinlichkeit, Übelkeit zu entwickeln, deutlich erhöht (adjustierte Odds Ratio 5,98). Zudem wurde nur mit der PCA bei einem Patienten eine schwerwiegende Nebenwirkung in Form von Benommenheit registriert.

War die übliche Versorgung besser als üblich?

Die Studienautoren um Jason E. Smith vom Derriford Hospital in Plymouth betonen zwar, dass der geringe Vorteil in der Wirksamkeit mit der PCA keine statistische Signifikanz aufweise. Wegen der weiten Konfidenzintervalle könnten sie aber die Möglichkeit, dass die PCA doch einen klinischen Nutzen habe, nicht gänzlich ausschließen. Sie geben außerdem zu bedenken, dass sich in der Kontrollgruppe eventuell ein Hawthorne-Effekt bemerkbar gemacht habe: Weil das Pflegepersonal wusste, dass es an einer Studie beteiligt war, sei die Schmerzversorgung vielleicht besser ausgefallen als ansonsten üblich.

In drei anderen kleineren Studien mit Traumapatienten in der Notfallambulanz hatte sich ein Vorteil für die PCA ergeben. Im Unterschied zu der britischen Studie war die Auswertung aber auf ein Intervall von zwei Stunden in der Notaufnahme beschränkt gewesen.

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