19. April 2017

Akutes Abdomen: So können Sie vorgehen

Akute Bauchschmerzen sind ein häufiger Grund, weshalb Patienten einen Arzt aufsuchen.  Da es sich um einen potenziell lebensbedrohlichen Zustand handelt, gilt es schnell zu handeln. Erfahren Sie hier, wie Sie dabei vorgehen können.

Der folgende Beitrag basiert auf einem Artikel in der DMW, Thieme-Verlag 2017; 142: 432–4411 und wurde von Dr. Nina Mörsch kompakt zusammengefasst.

Anamnese: 6 hilfreiche Fragen

Als Ursache für das klinische Abdomen kommen systemische, abdominelle und extraabdominelle Erkrankungen infrage. Für eine strukturierte Anamnese haben sich folgende Frage bewährt:

  • Wann begann der Schmerz?
  • Wie ist der zeitliche Verlauf?
  • Wo ist der Schmerz lokalisiert, hat sich daran etwas im Verlauf geändert?
  • Wie fühlt sich der Schmerz an (drückend, stechend, scharf, dumpf, ausstrahlend, kolikartig, dauerhaft)?
  • Was ist unmittelbar vor den Schmerzen passiert? Gab es einen Sturz oder einen Unfall?
  • Erfolgte kürzlich eine Operation oder eine andere Behandlung?

Drei besonders typische Anamnesen sind:

  1. Akute Appendizitis: dumpfe Schmerzen periumbilikal, die nach einem schmerzfreien Intervall stechend im rechten Unterbauch auftreten
  2. Mesenterialinfarkt: plötzlich auftretender heftiger Schmerz, der spontan abklingt. Der Testbefund ist meist eher unauffällig. Im Verlauf zunehmende peritoneale Reizung und Zustandsverschlechterung bis hin zu einem lebensbedrohlichen Schock.
  3. Hohlorganperforation: Anfänglich heftige Schmerzen, dann spontane Besserung.

Körperliche Untersuchung & Laborwerte

Durch Abtasten des Abdomens lässt sich der maximale Schmerzpunkt lokalisieren und der Schweregrad der peritonealen Reizung abschätzen. Zusätzliche Informationen liefern Inspektion, Auskultation, Perkussion und Untersuchung von Thorax, Extremitäten und Mundhöhle – bei jungen Frauen mit Unterleibschmerzen ist außerdem eine gynäkologische Mitbeurteilung sinnvoll.

Sinnvoll im Notfalllabor zu bestimmende Laborwerte sind

  • Blutbild, möglichst als Differenzialblutbild
  • C-reaktives Protein
  • Lipase
  • Leberwerte (GPT,GOT,AP,GGT,Bilirubin)
  • LDH
  • Gerinnung (INR, PTT)
  • Blutgasanalyse einschließlich Laktat
  • Kreatinin, Harnstoff
  • Elektrolyte
  • TSH
  • Urinstatus
  • Kreuzblut
  • Troponin bei Oberbauchschmerzen
  • β-HCG bei prämenopausalen Frauen
  • Blutkulturen bei Sepsiskriterien

CAVE: An untypische Verläufe denken! Da Leukozyten (einige Stunden) und CRP (12 -24 h) erst verzögert auftreten, ist auch bei kurz zurückliegendem Schmerz und bei unauffälligen Entzündungswerten ein lebensbedrohlicher Zustand nicht auszuschließen.  Bei älteren Patienten bleibt ein Leukozytenanstieg sogar häufig ganz aus; überdies fehlen rechtsseitige Oberbauchschmerzen in vielen Fällen trotz akuter Cholezystitis.

Bildgebende Verfahren: Ultraschall vor CT

1. Die Sonografie dient dazu freie Flüssigkeit oder Luft darzustellen, dilatierte Hohlorgane nachzuweisen, die Darmperistaltik zu beurteilen sowie die Schmerzregion genauer zu untersuchen. Wichtig: Bei einer akuten Entzündung kann es innerhalb weniger Stunden zu einer deutlichen Befundänderung kommen!

2. Zwar ist die Computertomographie die aussagekräftigste Untersuchungsmethode. Doch aufgrund der Strahlenbelastung und weiteren Risiken sollte ein CT-Abdomen in der Regel nur dann erfolgen, wenn die Sonografie keine Diagnose erbracht hat.  Ausnahme: Bei perakutem klinischen Befund kann direkt eine CT-Untersuchung angestrebt werden.

3. Führt die Bildgebung zu keiner korrekten präoperativen Diagnose, dann ist die diagnostische Laparoskopie aufgrund der hohen Diagnosesicherheit das Mittel der Wahl. Zudem ist in den meisten Fällen eine laparoskopische Therapie möglich. Cave: Gerade bei Notfalleingriffen ist eine besondere laparoskopische Erfahrung des Operateurs und seines Teams erforderlich.

Eine Röntgenaufnahme des Thorax in zwei Ebenen beim stehenden Patienten sollte zumindest bei Oberbauchschmerzen immer zum Ausschluss einer basalen Pneumonie erfolgen.

Behandlung: Schmerz- und Kreislauftherapie immer einleiten!

Unabhängig von der Diagnostik erhalten Patienten immer eine Analgesie und Volumentherapie und werden engmaschig klinisch überwacht.  Zudem sollten sie bis zur vorläufigen diagnostischen Klärung nüchtern bleiben. Bei Erbrechen und Ileusverdacht sorgt eine Magensonde für Entlastung.

Sepsis? Mit Therapie schnell beginnen
Liegen beim akuten Abdomen Merkmale einer Sepsis vor, erfolgt die Therapie primär als Sepsistherapie, bei der die Behandlung des abdominellen Fokus neben der Antibiotika- und Kreislauftherapie das zentrale therapeutische Instrument darstellt.

Häufigste Diagnose: Unspezifischer Abdominalschmerz

Zu den häufigen Diagnosen des akuten Abdomens zählen Appendizitis, Cholezystitis, Ileus und gynäkologische Erkrankungen. Überraschenderweise handelt es sich in einem Drittel der Fälle jedoch um einen unspezifischen Abdominalschmerz, bei dem letztlich keine Diagnose gestellt werden kann.

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1. Becker P et al. Das akute Abdomen. Deutsch Medizinische Wochenschrift 2017; 142: 432–441 

Bildquelle: istockphoto.com, Urheber: Jan-Otto

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