12. Oktober 2021

Diese 22 Fehler müssen unbedingt verhindert werden

Bestimmte Fehler, wie z.B. die Amputation des falschen Beines, sollten in der Medizin einfach nicht passieren. Das Aktionsbündnis Patientensicherheit hat eine Liste solcher unverzeihlichen Fehler („schwerwiegenden Ereignisse, die wir sicher verhindern wollen“ – APS SEVer) zusammengestellt.1

Lesedauer: 2 Minuten

Redaktion: Maria Weiß

3 klare Kriterien

Das soll ein erster Schritt zu einer verbesserten Sicherheitskultur sein, in der alle Beteiligten gemeinsam daran arbeiten, Risiken zu identifizieren und bestmöglich zu beherrschen. Per Definition müssen APS SEVer folgende Kriterien erfüllen:

a) Sie müssen verhinderbar sein, wenn Sicherheitsbarrieren einrichtungsspezifisch wirksam implementiert sind.
b) Sie können (zumindest potenziell) zu schwerwiegenden Schäden bis hin zum Tod führen.
c) Sie sind eindeutig identifizierbar.

Grundlage der APS SEVer-Liste waren etablierte Anwendungen aus dem US-amerikanischen und britischen Gesundheitswesen, wie die Liste der Serious Reportable Events (SRE) oder die Never Event List des NHS. Dazu kamen Experteneinschätzungen zur Verhinderbarkeit und praktische Erfahrungen der Mitglieder des APS-Beirats. Auf dieser Basis wurden die folgenden APS SEVer definiert …

… im Zusammenhang mit operativen Prozeduren:

Hierzu gehören

  • Operationen oder andere invasive Prozeduren am falschen Patienten oder an der falschen Körperstelle,
  • das unbeabsichtigte Belassen eines Fremdkörpers im Körper,
  • künstliche Befruchtung mit falscher Samen- und/oder Eizelle,
  • unentdeckte ösophageale Intubation

… im Zusammenhang mit Arzneimittel-, Hämotherapie und Transplantation:

Hier werden genannt:

  • Fehlapplikationen von Medikamenten genannt – z.B. die intrathekale Gabe eines intravenös zu applizierenden Chemotherapeutikums, die parenterale Gabe eines enteral/oral zu verabreichenden Medikamentes oder die intraarterielle Gabe eines intravenös zu applizierenden Wirkstoffes.
  • Die irrtümliche i.v.-Gabe von Kaliumchloridlösung anstelle des Medikaments,
  • die Gabe überhöhter Insulindosen aufgrund einer fehlerhaft durchgeführten Applikation,
  • die Überdosierung von Methotrexat bei nicht-onkologischen Patienten (täglich statt wöchentlich),
  • die Verwendung kontaminierter Arzneimittel oder Biologika,
  • Fehlinfusionen nicht-AB0-kompatibler Blutprodukte. 

… im Zusammenhang mit dem Behandlungsprozess

Hier nennen die Autoren:

  • die Beschickung einer Naso/Orogastralsonde ohne vorherigen Ausschluss einer Fehllage,
  • vermeidbare Luftembolien,
  • Verbrennungen/Verbrühungen im Rahmen des Pflegeprozesses,
  • unsachgemäße freiheitsentziehende Maßnahmen im Behandlungs- oder Pflegeprozess,
  • unangemessene Versorgung mit Sauerstoff.

… aufgrund technischer oder organisatorischer Fehler:

Hierzu gehören

  • ein unsachgemäßer Gebrauch von Medizinprodukten (aufgrund von Mängeln oder fehlender Einweisung)
  • die Entlassung von unmündigen oder nicht geschäftsfähigen Personen ohne Sicherstellung einer angemessenen Betreuung,
  • der irreversible Verlust einer nicht-wiedergewinnbaren Gewebeprobe,
  • die mangelnde Weitergabe interventionsrelevanter Untersuchungsbefunde,
  • das Anziehen eines magnetisierbaren Objekts im Kernspintomographen,
  • Patientenversorgung durch Personen, die nur vortäuschen einem Gesundheitsfach- oder Heilberuf anzugehören,
  • stationäre Patienten, die in Behandlungs- oder Untersuchungsbereichen vergessen werden.  

Mehr über die APS SEVer

Mehr über die Handlungsempfehlungen und die Präzisierung der definierten APS SEVer lesen Sie in diesem Dokument.

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