Klappenersatz schon bei asymptomatischer Aortenstenose?

Aktuelle Leitlinien empfehlen bei einer hochgradigen asymptomatischen Aortenklappenstenose und normaler linksventrikulärer Funktion ein engmaschiges Monitoring.^1,2 Ob das wirklich das beste Vorgehen ist oder ob Betroffenen von einem frühzeitigen Aortenklappenersatz profitieren könnten, hat nun eine aktuelle Meta-Analyse untersucht.³

Autorin: Dr. Annukka Aho-Ritter

Bei der Aortenklappenstenose (AS) handelt es sich um eine progrediente Erkrankung, die mit substanzieller Morbidität, Mortalität und Kosten für das Gesundheitssystem einhergeht. Eine Klasse-IB-Empfehlung für einen Aortenklappenersatz besteht nach Ansicht europäischer und deutscher Fachgesellschaften derzeit allerdings nur für Patientinnen und Patienten mit hochgradiger AS und Symptomen oder einer eingeschränkten linksventrikulären Pumpfunktion.^1,2 Eine aktuelle Meta-Analyse hat nun untersucht, ob ein Aortenklappenersatz bereits bei asymptomatischen Betroffenen mit erhaltener Pumpfunktion im Vergleich zu einem engmaschigen Monitoring von Vorteil sein könnte. Die Ergebnisse wurden jüngst im Fachmagazin JACC publiziert.³

Für die Meta-Analyse wurde eine systematische Literaturrecherche durchgeführt, bei der 4 randomisierte klinische Studien identifiziert wurden, in denen chirurgischer Aortenklappenersatz (SAVR) oder Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) mit einer Monitoring-Strategie verglichen wurde. Die Meta-Analyse dieser 4 Studien umfasste 1.427 Personen mit hochgradiger asymptomatischer AS: 719 in der Aortenklappenersatz-Gruppe und 708 in der Monitoring-Gruppe.

Über eine mittlere Nachbeobachtungsdauer von 4,1 Jahren ging der frühzeitige Klappenersatz mit einem um 60 % geringeren Risiko für ungeplante kardiovaskuläre oder Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierungen einher (14,6 % vs. 31,9 %; Hazard Ratio [HR]: 0,40; 95 %-Konfidenzintervall [KI]: 0,30–0,53; p < 0,01). Dasselbe galt auch, wenn nur die Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierungen betrachtet wurden (3,0 % vs. 10,9 %; HR: 0,28; 95 %-KI: 0,17–0,47; p < 0,01). Auch Schlaganfälle traten signifikant seltener auf (4,5 % vs. 7,2 %), was einer Reduktion des relativen Risikos um 38 % entspricht (HR: 0,62; 95 %-KI: 0,40–0,97; p = 0,03).

Ernüchternd sah es dagegen beim primären Endpunkt der Meta-Analyse aus, der Gesamtmortalität: Die Häufigkeit von Todesfällen jeglicher Ursache war in beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich (9,7 % vs. 13,7 %; HR: 0,68; 95 %-KI: 0,40–1,17; p = 0,17). Ein ähnliches Bild ergab sich auch für die kardiovaskuläre Mortalität, die zwischen beiden Gruppen vergleichbar war (5,1 % vs. 8,3 %; HR: 0,67; 95 %-KI: 0,35–1,29; p = 0,23). Allerdings wurde für beide Endpunkte eine große Heterogenität zwischen den Studien festgestellt: Während bei 2 Studien (EARLY TAVR und EVoLVeD) kein signifikanter Vorteil hinsichtlich der Gesamtmortalität festgestellt werden konnte (HR 0,93 bzw. 1,22), war dies bei den beiden anderen Studien (RECOVERY und AVATAR) sehr wohl der Fall (HR 0,33 bzw. 0,44).

Eine der möglichen Erklärungen für die beobachteten Unterschiede ist das Alter der rekrutierten Personen: An RECOVERY und AVATAR nahmen vergleichsweise junge Personen teil (mittleres Alter: 64,5–67,0 Jahre), während EARY TAVR und EVoLVeD eher ältere Personen rekrutierten (mittleres Alter: 73,4–75,8 Jahre). Eine andere Erklärung könnte darin liegen, wie mit den Personen in der Kontrollgruppe (engmaschiges Monitoring) verfahren wurde, insbesondere wie schnell sie nach dem Auftreten von Symptomen einen Aortenklappenersatz erhielten.

Die Studie geht mit einigen Limitationen einher. Hierzu gehört vor allem, dass in die Meta-Analyse nicht die individuellen Daten der einzelnen Teilnehmenden einflossen, da das Team keinen Zugriff auf diese Daten hatte. Aus diesem Grund waren verschiedene Analysen wie Kaplan-Meier-Schätzungen für unerwünschte Ereignisse und detaillierte Subgruppenanalysen nicht möglich. Eine weitere Limitation ist, dass es zwischen den Studien deutliche Unterschiede zum Beispiel im Hinblick auf Design, Intervention, Ein- und Ausschlusskriterien und Nachbeobachtungsdauer gab. Außerdem wurden in dieser Analyse beide Formen des Aortenklappenersatzes (SAVR und TAVI) zusammengefasst; eine Aussage darüber, wie sich welches Verfahren auswirkt, lässt sich daher nicht treffen. Und schlussendlich ist auch die vergleichsweise kurze Follow-up-Dauer erwähnenswert: Denn die Frage der Haltbarkeit von Klappenprothesen und die mögliche Notwendigkeit einer Reintervention ist insbesondere bei jüngeren Patientinnen und Patienten, die eine biologische Klappenprothese erhalten, langfristig relevant und muss gegen einen möglichen Nutzen durch eine frühzeitige Behandlung abgewogen werden.

In dieser Meta-Analyse von 4 randomisierten klinischen Studien verringerte ein frühzeitiger chirurgischer oder katheterbasierter Aortenklappenersatz im Vergleich zu einer Strategie des engmaschigen Monitorings bei Personen mit einer asymptomatischen hochgradigen Aortenklappenstenose die Zahl der Hospitalisierungen und Schlaganfälle. Eine signifikante Verbesserung der Gesamtmortalität oder der kardiovaskulären Mortalität konnte dagegen nicht festgestellt werden. Da für 2025 eine Aktualisierung des ESC-Leitlinien zum Management von Herzklappenerkrankungen angekündigt ist, wird man bald sehen, ob sich die Ergebnisse der Meta-Analyse in einer Ausweitung der Empfehlungen zu einem frühzeitigen Aortenklappenersatz niederschlagen.