Profitieren auch Gebrechliche von einer Revaskularisation?

Aufgrund des demografischen Wandels steigt die Zahl der Patientinnen und Patienten mit akutem Koronarsyndrom, die auch an Gebrechlichkeit leiden. Eine englische Studie hat nun untersucht, wie sich Gebrechlichkeit auf das kurz- und langfristige kardiovaskuläre Mortalitätsrisiko nach einer Revaskularisation auswirkt.¹

Autorin: Dr. Annukka Aho-Ritter

Immer mehr Menschen sind gebrechlich, doch bislang wurden solche Personen meist aus klinischen Studien zu Interventionen beim akuten Koronarsyndrom ausgeschlossen. Es ist daher unklar, wie sich Nutzen und Risiken eines invasiven Managements bei dieser Personengruppe gegenüberstehen. Forschende aus England haben nun Daten aus der Routineversorgung retrospektiv ausgewertet, um den Einfluss einer Revaskularisation auf das kardiovaskuläre Mortalitätsrisiko bei gebrechlichen Menschen zu untersuchen. Die Ergebnisse der Analyse wurden kürzlich im European Heart Journal publiziert.¹

In die Analyse flossen die Daten von 565.378 Patientinnen und Patienten mit der Diagnose akutes Koronarsyndrom (ACS) aus dem Zeitraum von 2010 bis 2015 ein. Als Datenquelle dienten Krankenhausakten in Kombination mit Mortalitätsdaten der nationalen Statistikbehörde. Die Gebrechlichkeit wurde mithilfe des Hospital Frailty Risk Scores definiert. Das Forschungsteam nutzte die Methode der kausalen Interferenzanalyse und verwendete dabei regionale Unterschiede in der Revaskularisation als instrumentelle Variable, um die durchschnittlichen Behandlungseffekte einer Revaskularisation auf die kardiovaskuläre Mortalität über einen Zeitraum von bis zu 5 Jahren zu schätzen. Unterschieden wurden dabei 3 Gruppen, nämlich Personen mit niedrigem, mittlerem oder hohem Gebrechlichkeitsrisiko. Solche mit mittlerem und hohem Risiko wurden als gebrechlich eingestuft.

Zwar wies die Mehrheit der Personen nur ein geringes Gebrechlichkeitsrisiko auf (83,7 %), doch immerhin 11,6 % wurden der Gruppe mit mittlerem Risiko zugeordnet und 4,7 % der Hochrisiko-Gruppe. In diesen beiden Gruppen wurden seltener Echokardiographien, invasive Angiographien und Revaskularisationen durchgeführt als in der Niedrigrisiko-Gruppe. Gleichzeitig war das Mortalitätsrisiko erhöht und schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse traten häufiger auf. Kardiovaskuläre Ursachen waren die Haupttodesursache in allen untersuchten Gruppen: Sie machten nach 5 Jahren 78,6 %, 77,3 % und 75,7 % der Todesfälle bei Menschen mit niedrigem, mittlerem und hohem Gebrechlichkeitsrisiko aus. Die deskriptive epidemiologische Analyse lieferte damit wenig Überraschungen – im Gegensatz zur kausalen Interferenzanalyse.

Die Forschenden stellten fest, dass die absolute Reduktion der kardiovaskulären Mortalität infolge einer Revaskularisation nach 1 Jahr höher ausfiel, wenn die Personen gebrechlich waren:

Auch wenn nach 5 Jahren die Personen mit dem höchsten Gebrechlichkeitsrisiko die kleinste absolute Reduktion der kardiovaskulären Mortalität aufwiesen (-10 % im Vergleich zu -16 % bzw. -18 % in den Gruppen mit niedrigem bzw. mittlerem Risiko), bestand weiterhin ein Überlebensvorteil im Vergleich zu nicht revaskularisierten Teilnehmenden fort.

Die Studie weist einige Limitationen auf, insbesondere hinsichtlich des Studiendesigns, denn es handelt sich um eine retrospektive Beobachtungsstudie. Allerdings haben die Autorinnen und Autoren durch die angewendete Methode der kausalen Interferenzanalyse versucht, das Risiko für Bias zu minimieren, das bei Beobachtungsstudien einen der größten Fallstricke darstellt. Trotzdem kann nicht ausgeschlossen werden, dass residuelle Confounder einen Einfluss hatten. Eine weitere Schwäche der Studie ist die Beurteilung der Gebrechlichkeit mittels Hospital Frailty Risk Score (HFRS). Zwar handelt es sich um eine validierte Messgröße, doch da sie ausschließlich auf den ICD-10-Codes beruht, die routinemäßig in den elektronischen Gesundheitsakten gesammelt werden, bleiben beim HFRS viele andere Elemente von Gebrechlichkeit unberücksichtigt, darunter die körperliche Leistungsfähigkeit, die Kognition oder soziale Isolation. Ein klinisches Gebrechlichkeitsassessment kann dagegen zwar mehr Domänen erfassen, benötigt aber mehr Zeit und Ressourcen. Ebenfalls ist wichtig, dass die Analyse keine anderen Endpunkte umfasst wie beispielsweise Lebensqualität, Kognition oder körperliche Aktivität – Faktoren, die für gebrechliche Menschen eine große Rolle spielen.

Gebrechlichkeit ist bei Menschen mit akutem Koronarsyndrom weit verbreitet und kardiovaskuläre Ereignisse sind bei dieser Personengruppe die häufigste Todesursache. Die aktuelle Analyse englischer Krankenhaus- und Mortalitätsdaten zeigt, dass eine Revaskularisation bei Menschen mit mittlerem und hohem Gebrechlichkeitsrisiko mit Vorteilen für das kurz- und langfristige Überleben verbunden ist. Es sind jedoch weitere Untersuchungen und größere randomisierte kontrollierte Studien erforderlich, um die Ergebnisse zu validieren und im breiteren Kontext komplexer Gesundheitsbedürfnisse und -prioritäten für diese gefährdete und wachsende Gruppe von Patientinnen und Patienten zu verstehen.¹ Bis solche Daten vorliegen, erscheint es jedoch ratsam, gebrechlichen Personen eine Revaskularisation nicht allein aufgrund ihrer Gebrechlichkeit vorzuenthalten.²