Transkatheter-Reparatur verbessert Symptome & Lebensqualität
Die Transkatheter-Edge-to-Edge-Trikuspidalklappenreparatur (T-TEER) kann eine Trikuspidalinsuffizienz effektiv verringern. Eine aktuelle Studie untermauert nun den Zusatznuten einer T-TEER in Kombination mit einer optimierten medikamentösen Therapie bei schwerer, symptomatischer sekundärer Trikuspidalinsuffizienz.1
Lesedauer: ca. 6 Minuten
Autorin: Dr. Brit Neuhaus
Die Lebensqualität und das Langzeitüberleben von Menschen mit Trikuspidalinsuffizienz sind oft deutlich herabgesetzt. Die T-TEER hat sich in verschiedenen Studien als sichere Methode erwiesen, um die Regurgitation wirksam zu reduzieren, allerdings werden derzeit noch weitere Daten benötigt, um die klinischen Auswirkungen der Methode besser beurteilen bzw. bestätigen zu können. Die von Forschenden initiierte Tri.Fr-Studie evaluierte deshalb den Nutzen einer T-TEER mit dem TriClip-System in Kombination mit einer optimierten medikamentösen Therapie (OMT) im Vergleich zur OMT allein.1
Das Studiendesign im Überblick
Die prospektive Studie wurde von März 2021 bis März 2023 an 24 Zentren in Frankreich und Belgien durchgeführt. Es wurden 300 Personen, die trotz leitliniengerechter Herzinsuffizienz-Therapie über ≥ 30 Tage an einer schweren, symptomatischen sekundären Trikuspidalinsuffizienz litten, in die Studie eingeschlossen und 1:1 auf die Studienarme (n = 152 für TriClip plus OMT, n = 148 für OMT) randomisiert. Menschen mit anderen behandlungsbedürftigen kardiovaskulären Erkrankungen waren von der Teilnahme ausgeschlossen.
Die Randomisierung erfolgte unter Stratifizierung nach behandelndem Zentrum und Ätiologie der Regurgitation (atrial, ventrikulär oder gemischt) mithilfe eines automatisierten, webbasierten Systems. Teilnehmende, die dem T-TEER-Arm zugeteilt wurden, mussten sich dem Eingriff innerhalb von 14 Tagen unterziehen. Das TriClip-Transkatheter-Trikuspidalklappenreparatursystem wurde dabei unter transösophagealer echokardiographischer Kontrolle und unter Narkose über einen femoralen Zugang zum Herzen geführt.
Follow-up-Visiten wurden 1, 6 und 12 Monate nach dem Eingriff durchgeführt und umfassten die Dokumentation von Symptomen sowie die Ermittlung der 6-Minuten-Gehstrecke (6MWD) und der Lebensqualität mittels Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ).
Teilnehmenden-Charakteristika
Die Baseline-Charakteristika waren in beiden Behandlungsarmen vergleichbar. Das mittlere Alter der eingeschlossenen Personen betrug 78 Jahre (Standardabweichung [SD]: 6; Spanne: 50–93). 285 Teilnehmende (95 %) hatten Vorhofflimmern, 208 (69,3 %) eine arterielle Hypertonie, 32 (10,7 %) hatten sich einem Eingriff an der Aortenklappe unterzogen, 41 (13,6 %) einer Mitralklappenintervention. 121 Personen (10,3 %) waren im Jahr vor Studieneinschluss aufgrund von Herzversagen hospitalisiert worden, 44 (14,7 %) hatten ein implantierbares kardiales Device. Die mediane linksventrikuläre Ejektionsfraktion betrug 57 %, das mediane Herzzeitvolumen 4,0 l/min. 189 bzw. 84 Teilnehmende (63 % bzw. 28 %) hatten eine massive (4+) bzw. sintflutartige (5+) Trikuspidalinsuffizienz.
Endpunkte
Primärer Endpunkt war die Kombination aus einer Änderung der NYHA-Kasse, einer Veränderung im Patient Global Assessment (PGA) oder das Eintreten eines schweren klinischen Ereignisses (ungeplante Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz oder Tod) innerhalb von 12 Monaten nach Randomisierung. Bei jeder Follow-up-Visite wurden der Zustand der Teilnehmenden nach folgendem Schema klassifiziert:
- Verbessert: positive Veränderung der NYHA-Klasse im Vergleich zur Baseline oder PGA-Score < 4
- Unverändert: keine Veränderung der NYHA-Klasse im Vergleich zur Baseline oder PGA-Score = 4 und keine schweren klinischen Ereignisse
- Verschlechtert: Anstieg der NYHA-Klasse im Vergleich zur Baseline oder PGA-Score > 4 oder schweres klinisches Ereignis
Sekundäre Endpunkte waren
- Schweregrad der Trikuspidalinsuffizienz
- Lebensqualität (KCCQ-Score)
- PGA
- hierarchisch zusammengesetzter Endpunkt aus Tod jeglicher Ursache oder Trikuspidalklappenoperation, Zeit bis zur Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz und Verbesserung des KCCQ-Scores um ≥ 15 Punkte 12 Monate nach Randomisierung
- schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse (Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris, Revaskularisation, Schlaganfall, kardiovaskulärer Tod oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz)
- kardiovaskulärer Tod
Signifikante Verbesserungen bei NYHA-Klasse und PGA
Insgesamt unterzogen sich 148 Teilnehmende des T-TEER-Arms dem Eingriff, bei 144 (97,3 %) verlief die Implantation erfolgreich, bei 123 (83,1 %) wurden 2 oder mehr Clips eingesetzt. Die mediane Dauer des Eingriffs betrug 75 min, die mediane Aufenthaltsdauer im Krankenhaus lag bei 3 Tagen. Eine Person verstarb innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff.
Nach 1 Jahr wurden 290 Teilnehmende hinsichtlich des primären Endpunkts evaluiert. In der T-TEER-Gruppe hatte sich der Zustand von 109 Personen (74,1 %) verbessert im Vergleich zu 58 Personen (40,6 %) im OMT-Arm. Bei 8 (5,5 %) bzw. 16 (12,1 %) gab es keine Veränderung, bei 31 (20,4 %) bzw. 71 (47,5 %) hatte sich der Zustand verschlechtert (p < 0,001). Die Rate für Verbesserungen beim primären Endpunkt war in der T-TEER-Gruppe mit 74,1 % höher als in der OMT-Gruppe mit 40,6 % und gingen vor allem auf Verbesserungen der NYHA-Klasse und des PGA zurück.
Verbesserungen auch bei den sekundären Endpunkten
Die Anteil an Personen mit massiver oder sintflutartiger Trikuspidalinsuffizienz war in der OMT-Gruppe mit 53,5 % (n = 68) größer als in der T-TEER-Gruppe (6,8 %, n = 9). Die Wahrscheinlichkeit einer Verbesserung der Trikuspidalinsuffizienz für eine zufällig ausgewählte Person aus der T-TEER-Gruppe gegenüber der OMT-Gruppe betrug 0,73 (95 %-Konfidenzintervall [KI]: 0,68–0,78; p < 0,001).
Der KCCQ-Gesamtscore war zur Baseline für 272 (90,7 %) und nach 1 Jahr für 248 (82,7 %) der Teilnehmenden verfügbar. Der geschätzte Least-Squares-Mittelwert betrug 69,9 (mittlerer Standardfehler: 25,5) für den T-TEER-Arm und 55,5 (mittlerer Standardfehler: 28,8) für den OMT-Arm (p = 0,001). Nach 1 Jahr betrug die absolute Differenz zwischen beiden Gruppen 14,5 Punkte (SD: 27,2; p < 0,001).
100 Teilnehmende (74,6 %) im T-TEER-Arm und 51 (39,5 %) im OMT-Arm hatten einen verbesserten PGA-Score. Die Wahrscheinlichkeit einer Verbesserung für eine zufällig gewählte Person aus der T-TEER-Gruppe gegenüber der OMT-Gruppe betrug 0,68 (95 %-KI: 0,63–0,74; p < 0,001).
Schwere kardiovaskuläre Ereignisse traten bei 23 Teilnehmenden (15,1 %) im T-TEER-Arm und bei 28 (18,9 %) im OMT-Arm auf. 5 bzw. 8 Personen im T-TEER- bzw. OMT-Arm verstarben, 15 bzw. 20 wurden hospitalisiert.
Die Rate unerwünschter, im Verlauf des Krankenhausaufenthalts auftretender Ereignisse war mit 8,0 % niedrig, ebenso die Rate schwerer unerwünschter Ereignisse innerhalb von 30 Tagen (0,7 %).
Limitationen der Studie
Zu den wesentlichen Limitationen der Studie zählt laut den Autorinnen und Autoren die Tatsache, dass die Teilnehmenden aufgrund klinischer Merkmale und einer für die T-TEER geeigneten Anatomie ausgewählt wurden, wodurch die Ergebnisse nur bedingt verallgemeinert werden können. Durch das offene Studiendesign ist außerdem ein Bias bei den von den Patientinnen und Patienten berichteten Ergebnissen nicht auszuschließen. Zudem wurde im Rahmen der Studie nur das TriClip-System getestet, nicht jedoch andere verfügbare Reparatursysteme.
Fazit für die Praxis
In der Tri.Fr-Studie verringerte eine T-TEER in Kombination mit einer OMT die Schwere der Trikuspidalinsuffizienz und verbesserte die klinischen Outcomes. Die Veränderung war in erster Linie auf Verbesserungen in der NYHA-Klasse sowie im PGA zurückzuführen. Die Unterschiede in den Raten kardiovaskulär bedingter Hospitalisierungen und Todesfälle waren hingegen nicht statistisch signifikant.1 Die Tatsache, dass vor allem subjektive Parameter zum Erreichen des primären Endpunkts beitrugen, sorgte bereits beim diesjährigen Kongress der European Society of Cardiology (ESC) in London für Diskussionen, wo die Studiendaten erstmals von Prof. Ewan Donal von der Universität Rennes präsentiert wurden. Dieser hatte damals betont, dass die T-TEER bei allen Komponenten des primären Endpunktes besser abgeschnitten hätte. Zudem sei auch eine Verbesserung der Lebensqualität bei schwer symptomatischen Patientinnen und Patienten ein legitimes Ziel und der Eingriff somit eine gute Option zusätzlich zur Medikation.2
Die Verbesserung hielt in der Tri.Fr-Studie über 1 Jahr hinweg an und war über alle untersuchten Parameter (NYHA-Klasse, PGA, KCCQ-Score) hinweg konsistent. Zudem beurteilen die Autorinnen und Autoren den T-TEER-Eingriff aufgrund der niedrigen Rate unerwünschter Ereignisse als sicher.1
