25. April 2021

Neue Studie „sollte zum Überdenken anregen“

Screening auf Gestationsdiabetes: Ein- oder zweizeitige Testung besser?

Mit einem einzeitigen Screening auf Gestationsdiabetes mellitus (GDM), bei der die Frau zwischen der 24. und 28. Schwangerschaftswoche im nüchternen Zustand einmalig 200 ml einer Lösung mit 75 g Glukose zum Trinken erhält, lassen sich deutlich mehr Fälle der Zuckerkrankheit aufspüren als mit einem zweizeitigen Screening.1

Lesedauer: 6 Minuten

Autorin: Anke Brodmerkel

Das zweite und vermutlich noch wichtigere Ergebnis einer aktuellen Publikation ist allerdings, dass sich das Risiko für perinatale oder mütterliche Komplikationen bei beiden Ansätzen nicht signifikant voneinander unterschied.

Diese Ergebnisse einer US-amerikanischen Studie mit fast 24.000 schwangeren Frauen veröffentlichte ein Team um Dr. Teresa Hillier vom Kaiser Permanente Center for Health Research in Portland, USA, jetzt im Fachmagazin New England Journal of Medicine(NEJM).

Das hierzulande übliche zweizeitige Screening ist umstritten

Bei einem zweizeitigen Screening – das momentan auch hierzulande zum Einsatz kommt, aber ähnlich wie in den USA umstritten ist – wird der Schwangeren zunächst im nicht nüchternen Zustand 200 ml einer Lösung mit 50 g Glukose verabreicht. Erst bei einem auffälligen Ergebnis, das heißt bei einem Blutglukosewert im venösen Plasma von mindestens 135 mg/dl (7,5 mmol/l) nach einer Stunde, folgt ein Nüchterntest mit 75 g Glukose.

Dieser entfällt, wenn der Zuckerwert im ersten Test bereits 200 mg/dl (11,2 mmol/l) oder mehr betrug. In diesem Fall wird der GDM schon nach dem ersten Testergebnis diagnostiziert.

Keine Daten zu langfristigen Effekten

„Die im NEJM soeben publizierte Studie zeigt, dass mit dem einzeitigen Screening zwar doppelt so viele GDM-Diagnosen gestellt werden können“, erläutert Dr. Christian Albring, Präsident des Berufsverbandes der Frauenärzte (BVF) und niedergelassener Gynäkologe in Hannover, gegenüber Medscape. „Das kurzfristige Outcome hinsichtlich Sectiorate, kindlicher Makrosomie, Gestose und Präeklampsie blieb jedoch in beiden Gruppen unverändert.“

Man wisse allerdings, dass der GDM auch ein prognostischer Marker für ein erhöhtes Diabetesrisiko der Mutter, für ein erhöhtes Adipositas- und Diabetesrisiko des Kindes sowie für das mütterliche GDM-Risiko in Folgeschwangerschaften sei, gibt Albring zu bedenken. Die Beratung hierzu könne frühzeitig intensiviert werden, wenn das Risiko bekannt sei. „Zur Beeinflussung dieser langfristigen Risiken durch das ein- oder zweizeitige Screening trifft die Studie keine Aussagen“, bedauert Albring.

Die aktuelle S3-Leitlinie zum Gestationsdiabetes (Stand 2018) empfiehlt aus den von Albring genannten Gründen, das GDM-Screening nüchtern mit dem 75-g-Glukosetest durchzuführen. „Der Gemeinsame Bundesausschuss hält die bis 2019 vorgelegten Studien jedoch nicht für ausreichend belastbar, um das aktuelle Vorgehen mit dem zweizeitigen Screening der nicht nüchternen Schwangeren in Frage zu stellen und ein neues Beratungsverfahren zu eröffnen“, sagt Albring.

Befürworter des zweizeitigen Screenings erhalten nun Rückenwind

Darüber hinaus scheine der zweizeitige Test sowohl für die Frauen als auch für die Praxen praktikabler zu sein, weil er zu jeder Tageszeit nicht nüchtern durchgeführt werden könne. „Und so bleibt das GDM-Screening im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge bis auf Weiteres in der jetzigen, zweizeitigen Form unverändert“, konstatiert der BVF-Präsident.

Ob die jüngste Publikation zu dem Thema dem Gemeinsamen Bundesausschuss ausreichen werde, um ein neues Beratungsverfahren zu eröffnen, müsse man abwarten. Als sehr wahrscheinlich gilt das allerdings nicht. Im Gegenteil: Die neue Publikation dürfte den Befürwortern des zweizeitigen Screenings eher noch Rückenwind verpassen.

„Auch wir hatten bislang eigentlich für das einzeitige Screening plädiert“, sagt Prof. Dr. Michael Hummel von der Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Schwangerschaft der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) im Gespräch mit Medscape. Und von der aktuellen Studie habe man sich eigentlich ein anderes Ergebnis erwartet. „Die tatsächlichen Resultate sollten uns nun aber dazu anregen, unsere bisherige Einstellung zu dem Thema noch einmal zu überdenken“, sagt Hummel. 

Schließlich gelte es zu vermeiden, dass mehr Schwangere als erforderlich die für die meisten Frauen belastende Diagnose eines Schwangerschaftsdiabetes erhalten und dann eventuell unnötig behandelt werden, betont der in Rosenheim niedergelassene Diabetologe.

Nur 2 Drittel der Probandinnen nahmen das einzeitige Screening wahr

Das Team um Hillier rekrutierte für die aktuelle Studie 23.792 schwangere Frauen, die nach dem Zufallsprinzip dem ein- oder zweizeitigen Screening zugewiesen wurden. 66% der Frauen aus der einzeitigen Gruppe und 92% der Frauen aus der zweizeitigen Gruppe nahmen die Möglichkeit des Screenings wahr. Anders als hierzulande erhielten die Schwangeren im Rahmen der zweizeitigen Untersuchung bei einem auffälligen Ergebnis im ersten Test beim zweiten Test 100 g (und nicht 75 g) Glukose.

Primäre Endpunkte der Studie waren die Diagnose eines Schwangerschaftsdiabetes, fetale Makrosomie, ein perinataler zusammengesetzter Endpunkt (Totgeburt, Tod des Neugeborenen, Schulterdystokie, Knochenbruch oder eine Arm- oder Handnervenlähmung im Zusammenhang mit einer Geburtsverletzung), Schwangerschaftsbluthochdruck oder Präeklampsie und ein primärer Kaiserschnitt.

Keine signifikanten Unterschiede bei den primären Endpunkten

Wie Hillier und ihre Kollegen berichten, wurde bei 16,5% der Frauen in der einzeitigen Gruppe und bei 8,5% der Frauen in der zweizeitigen Gruppe ein Gestationsdiabetes diagnostiziert. Kinder mit einem zu hohen Geburtsgewicht bezogen auf die Schwangerschaftswoche bei der Entbindung wurden von 8,9% und 9,2% der Frauen geboren.

Der perinatale zusammengesetzte Endpunkt wurde bei 3,1% und 3,0% der Geburten erreicht. Bluthochdruck oder Präeklampsie traten bei 13,6% und 13,5% der Frauen auf. Einen primären Kaiserschnitt nahmen die Ärzte bei 24,0% beziehungsweise 24,6% der Probandinnen vor.

Damit seien die Ergebnisse in den Intention-to-treat-Analysen, bei denen unter anderem die unterschiedliche Adhärenz der beiden Gruppen berücksichtigt wurde, im Wesentlichen unverändert geblieben, schreiben die Forscher. Die Anteile der Frauen, die eine Insulin- oder Hypoglykämie-Therapie erhielten, waren in der ein- und der zweizeitigen Gruppe mit 42,6% und 45,6% ebenfalls ähnlich.

Auch die NIH zweifeln am Nutzen des einzeitigen Screenings

Wie Prof. Dr. Brian Casey vom Department of Obstetrics and Gynecology der University of Alabama in Birmingham in einem Editorial im NEJM schreibt, hat sich in den USA ein Gremium der National Institutes of Health (NIH) zuletzt besorgt zum einzeitigen Screening geäußert. Man befürchte dort eine potenzielle Verdoppelung der Häufigkeit von GDM-Diagnosen und deren negative Auswirkungen auf das Wohlbefinden der Patientinnen, die Arbeitsbelastung der Anbieter und die Kosten.

Auch habe das Gremium bemängelt, dass Daten fehlen, die zeigen, dass Frauen, die aufgrund eines einzeitigen Screenings als Gestationsdiabetikerinnen identifiziert werden, ein erhöhtes Risiko für Begleiterkrankungen haben. Niemand könne daher wissen, ob der Nutzen der Behandlung tatsächlich größer sei als mögliche Schäden.

„Die aktuelle Studie liefert robuste Belege dafür, dass ein einzeitiges im Vergleich zu einem zweizeitigen Gestationsdiabetes-Screening bei fast jeder fünften Schwangeren zur Erkennung eines Gestationsdiabetes führt, wobei insgesamt kein offensichtlicher mütterlicher oder perinataler Nutzen besteht“, schreibt Casey.

Zwar räumt auch der US-Mediziner ein, dass langfristige Daten weiterhin fehlen. Auf Grundlage der vorhandenen Daten scheine der perinatale Nutzen durch den einzeitigen Ansatz jedoch nicht ausreichend zu sein, um den mit der Ausweitung der Diagnose verbundenen Aufwand für die Patientinnen und das Gesundheitswesen zu rechtfertigen, kommentiert Casey.

Die meisten Frauen liegen nur knapp ober- oder unterhalb des Grenzwerts 

„Die Studie hat auch gezeigt, dass viele Frauen bei der einzeitigen Testung nur knapp über dem Grenzwert von 92 mg/dl lagen, ab dem die Diagnose GDM gestellt wird“, sagt der deutsche Diabetologe Hummel. Zudem sei bekannt, dass es beim oralen Glukosetoleranztest zuweilen von einem Tag auf den anderen Abweichungen von bis zu 30% gebe, der Test also eine recht geringe Reproduzierbarkeit aufweise.

„Vielleicht ist die Zeit demnächst einfach reif für andere Diagnosemethoden, z. B. die Bestimmung des Nüchternblutzuckers, eventuell in Kombination mit dem Langzeitwert HbA1c“, sagt Hummel. „Allerdings fehlen dazu bisher noch die entsprechenden Studien.“

Der Beitrag ist im Original erschienen auf medscape.de

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