29. Juli 2021

Schilddrüsenhormone in der Schwangerschaft

Wann und wie substituieren?

Schilddrüsenhormone spielen in der Entwicklung des fetalen Gehirns, der Knochen sowie der weiteren intrauterinen Entwicklung des Kindes eine entscheidende Rolle. Ein Überblick über die Studienlage und aktuelle Therapieempfehlungen bei Hypo- und Hyperthyreose in der Schwangerschaft.

Lesedauer: 7 Minuten

Redaktion: Dr. Nina Mörsch

Der folgende Beitrag basiert im Wesentlichen auf dem Vortrag Schilddrüsenhormonsubstitution in der Schwangerschaft von PD. Dr. med. Joachim Feldkamp, Chefarzt am Klinikum Bielefeld, im Rahmen des 127. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin. Redaktion: Dr. Nina Mörsch

Schilddrüsenphysiologie: Was passiert in der Schwangerschaft?

Mit Beginn der Schwangerschaft steigt das in der Plazenta produzierte ß-Choriongonatropin (ß-hCG) stark an und erreicht den höchsten Wert zwischen der 8. und 12. Schwangerschaftswoche (SSW). Da das hCG eine ähnliche Wirkung hat wie das Thyreoidea-stimulierende Hormon (TSH), steigt auch die Menge an freiem T4 (fT4) in den ersten Schwangerschaftswochen an, während die TSH-Werte abfallen.  

Der Fötus ist in der frühen Schwangerschaft (8 – 10. SSW) auf die Schilddrüsenhormone der Mutter angewiesen. Erst ab der 11. SSW beginnt er diese selbst zu produzieren. Gleichzeitig nimmt langsam die Aktivität der plazentaren Dejodinase Typ 3 als auch die Jod-Clearance zu, weshalb Schwangere auf jeden Fall Jod supplementieren sollten.

Generell ist die Gabe von Jodid 150 µg/Tag in der gesamten Schwangerschaft und Stillzeit zu empfehlen, solange keine unbehandelte manifeste Hyperthyreose vorliegt, schreiben Jörg Bojunga und Ludwig Hofbauer im Journal für Gynäkologische Endokrinologie (Schweiz) und ergänzen 1: „Optimalerweise sollte schon bei Kinderwunsch präkonzeptionell eine orale Supplementierung mit 100–150 µg/Tag Jodid begonnen und über Schwangerschaft und Stillzeit fortgeführt werden.“

Mögliche Gründe für eine Schilddrüsenhormonsubstitution in der Schwangerschaft

  • Angeborene Hypothyreose
  • Hypothyreose bei Autoimmunthyreoiditis
  • M. Basedow mit blockierendem TSH-Rezeptor-AK
  • Schilddrüsenoperationen (Struma nodosa, Schilddrüsenkarzinom, M. Basedow)
  • Radiojodtherapie
  • Sekundäre Hypothyreose

Sondersituationen: Verbesserung der Fertilität bei unerfülltem Kinderwunsch, Jodmangel

Hypothyreose: Selten, doch mit gravierenden Folgen

Die Hypothyreose tritt sehr selten auf, so Prof. Feldkamp. Die Prävalenz beträgt Studien zufolge etwa 0,2 %. Allerdings können die Folgen für Mutter und  Kind gravierend sein: Für Schwangere besteht ein erhöhtes Risiko von Gestationshypertonie, Präeklampsie, erhöhtem Plazentagewicht und Spontanabort. Beim Fetus kann es zu Kretinismus, reduziertem Geburtsgewicht, intrauteriner Wachstumsretadierung und fetalem Tod kommen.

Behandlung: Bei welcher TSH-Obergrenze?

Hier unterscheiden sich die internationalen Fachgesellschaften in ihren Empfehlungen für TSH mlU/l:

TrimenonEuropean Thyroid AssociationAmerican College of Obstetricians and GynecologistsAmerican Thyroid Association
1.2,52,54,0
2.3,03,04,0
3.3,53,04,0

Warum diese Unterschiede?
Eine Studie von Negro et al. hat wesentlich die europäischen Leitlinien beeinflusst, erläutert der Referent. Sie zeigte 2010, dass schwangere Frauen mit einem geringeren TSH-Wert als 2,5 mlU/l im ersten Trimenon eine wesentlich geringere Abortrate aufweisen als Frauen mit einem TSH-Wert von 2,5 – 5 mlU/l. 2

Einfluss auf die amerikanischen Leitlinien hatte hingegen eine prospektive US-Studie, die Frauen bereits vor der Konzeption bis nach der Geburt begleitet hat. Auch hier wurden Frauen mit TSH-Werten < 2,5 mlU/l mit Frauen mit TSH-Werten > 2,5 mlU/l verglichen. Die Forschenden fanden keinerlei Assozation zwischen subklinischer Hypothyreose und Schilddrüsenautoimmunität mit Fruchtbarkeit, Abort oder Lebendgeburt. 3

Entwarnung für Schwangere mit erhöhtem TSH-Wert

Eine große Metaanalyse von 2019 hat die Ergebnisse aller zu diesem Thema publizierten Studien (19 Kohorten mit 47.045 Schwangeren) miteinbezogen und zusammengefasst: 4

  • Eine subklinische Hyothyreose war im Vergleich zur Euthyreose mit einem leicht erhöhten Frühgeburtsrisiko assoziiert (nicht signifikant, 6,1 % vs. 5,0 %, absolute Risiko-Differenz 1,4 %)
  • Eine isolierte Hypothyroxinämie erhöhte das Frühgeburtsrisiko signifikant, aber auch hier war das Risiko insgesamt sehr gering (7,1 % vs. 5,0 %, absolute Risiko-Differenz: 2,3 %)

Schwangeren mit erhöhten TSH-Werten, die sich Sorgen um ihr Kind machen, könne man klar sagen, so Prof. Feldkamp, „dass das Risiko, dass etwas passiert, extrem gering ist”.

Autoimmunität: Erhöhtes Frügeburtsrisiko

Bei Frauen mit positiven TPO-Antikörpern kann es zu Anpassungsstörungen in der Schwangerschaft kommen. Im Vergleich zu TPO-Antikörper-negativen Frauen kommt es bei ihnen, aufgrund eines unzureichenden Effekts von hCGh auf die Schilddrüse, zu einem geringeren Anstieg von fT4. Studien haben gezeigt, dass diese Frauen ein erhöhtes Risiko von Geburtskomplikationen (frühe und sehr frühe Frühgeburt) aufweisen, auch bei einer Euthyreose (6,6 % vs. 4,9 %, absolute Risiko-Differenz: 1,6 %). 4,5

Bislang existieren kaum Daten dazu, ob sich mit der Gabe von L-Thyroxin bei Schwangeren diese Risiken minimieren lassen. Laut der Studie von Nazarpour et al. kann sich die Therapie bei schwangeren Frauen mit TPO-positiven Antikörpern positiv auf den Ausgang der Schwangerschaft im Hinblick auf eine Frühgeburt und eine neonatale stationäre Aufnahme auswirken. 6

Als Euthyreose wird ein Zustand bezeichnet, bei dem die Funktion der Schilddrüse – gemessen an den Schilddrüsenhormonen Trijodthyronin (T3) und Thyroxin (T4) – normal ist.

Die Einnahme von L-Thyroxin vor der Konzeption scheint indes bei Frauen mit Euthyreose, aber positiven TPO-Antikörpern keinen günstigen Effekt zu haben, weshalb die präkonzeptionelle Einnahme von L‑Thyroxin hier nicht empfohlen wird. 1

Anders bei TPO-AK-positiven Frauen, die wiederholt (> 2) Aborte unerklärter Genese hatten: Hier wirkte sich die Einnahme von L-Thyroxin positiv auf die Lebendgeburtenrate aus. Diese Ergebnisse müssen jedoch in einer kontrollierten prospektiven Studie verifiziert werden, schreiben Bojunga und Hofbauer.

Einfluss der mütterlichen Hypothyreose auf das Kind

Da die Schilddrüse des Fetus erst ab 14.–18. SSW Hormone produziert, ist das fetale Hirn in der frühen Schwangerschaft völlig von der Versorgung durch die Mutter abhängig. Im Jahr 1999 zeigte eine US-Studie von Haddow et al 7, dass Kinder, deren Mütter während der Schwangerschaft hypothyreot waren, im Grundschulter einen leicht verminderten Intelligenzquotienten hatten im Vergleich zu Kindern mit euthyreoten Müttern.

Eine Therapie mit L-Thyroxin scheint der britischen CATS-Studie zufolge jedoch keinen positiven Effekt auf IQ und Entwicklung des Kindes zu haben 8: Hier wurden Frauen in der 12. SSW gescreent und bei niedrigem fT4 oder erhöhtem TSH mit 150 µg T4 oder Placebo behandelt. Das Ergebnis: Die mütterliche Behandlung der Hypothyreose in der Schwangerschaft konnte die kongitiven Funktionen der Kinder im Alter von 3,5 Jahren nicht verbessern.

Überbehandlung der Mutter: Mehr ADHS und Autismus bei Kindern
In einer Folgestudie wurden die Kinder aus der CATS-Studie noch einmal im Alter von 9,5 Jahren untersucht: Auch hier fanden die Forschenden keinen Unterschied in der kognitiven Entwicklung der beiden Gruppen.

Kritische Stimmen heben allerdings den Therapiebeginn in dieser Studie hervor, der womöglich zu spät ist, um die wichtige Hirnentwicklung in der Frühschwangerschaft zu fördern. Laut den Studienergebnissen sollte jedoch eine Überbehandlung mit fT4 vermieden werden: Dies scheint bei den Kindern zu mehr ADHS, Autismus und Verhaltensstörungen zu führen.

fT4 in früher Schwangerschaft beeinflusst Gehirnmorphologie der Kinder

Dass der Fötus insbesondere vor der 14. SSW besonders anfällig für Hirnveränderungen ist, belegen bildmorphologische Untersuchungen: Sie deckten einen Zusammenhang zwischen niedrigen und sehr hohen Konzentrationen von fT4 bei Müttern während der frühen Schwangerschaft und einem verminderten, nichtverbalen IQ sowie einem reduzierten Gesamtvolumen der grauen Substanz als auch dem Volumen der kortikalen grauen Substanz beim Kind (Alter: median 8 Jahre) auf.

Dieser Effekt zeigte sich am deutlichsten in der 8. SSW, während nach etwa der 14 SSW. das TSH mit der Gehirnmorphologie der Kinder nicht mehr assoziiert war. 9

Diagnostik und Therapie in der Schwangerschaft

Hypothyreose

Bei TSH-Werten zwischen 2,5 und 4 mIU/l ist das weitere Vorgehen abhängig vom TPO-Status (siehe auch Tab. 1):

  • TPO negativ: Keine Therapie mit L-Thyroxin erforderlich.
  • TPO positiv: Therapie kann erwogen werden, insbesondere bei sehr ängstlichen Frauen. Häufig sinnvoll ist jedoch eine Kontrolle des TSH innerhalb von 4 Wochen mit entsprechender erneuter Bewertung des Befunds.

Tab 1: Empfehlungen zur LT4-Therapie in Abhängigkeit von TSH und TPO-Antikörpern. Von: Jörg Bojunga und Ludwig Hofbauer, J. Gynäkol. Endokrinol. CH 24, 82–92 (2021) 1

Bei einem TSH-Wert über 4 mlU/l rät Prof. Feldkamp in jedem Fall zu einer Schilddrüsenhormonsubstitution.

Hyperthyreose

Von der physiologischen β‑hCG-induzierten gesteigerten Schilddrüsenfunktion zu Schwangerschaftsbeginn muss hier eine manifeste Hyperthyreose mit Krankheitswert abgegrenzt werden. Die häufigste Ursache ist ein Morbus Basedow. 5

Eine manifeste Hyperthyreose geht mit einem erhöhten mütterlichen Risiko für Herzversagen sowie einem erhöhten fetalen Risiko für eine Frühgeburt, Wachstumsretardierung und Totgeburt einher. Die Therapie der Wahl besteht aus Thyreostatika. Bei einem TSH < 0,1 mlU/L sowie erhöhtem fT3 und fT4, erfolgt eine thyreostatische Therapie. Bei normalen fT3- und fT4-Werten ist, so Prof. Feldkamp, keine Therapie erforderlich.

TSH-Bestimmung in der Schwangerschaft: Aus Expertensicht immer sinnvoll

Prof. Feldkamp rät zur einer TSH-Bestimmung während der Schwangerschaft insbesondere in folgenden Fällen:

  • Vorgeschichte mit Funktionsstörung
  • Aktuelle Beschwerden vereinbar mit Hypo- und Hyperthyreose
  • TPO-Antikörper positiv oder Struma
  • Typ 1 Diabetes oder andere Autoimmunerkrankung
  • Nach Schilddrüsenoperation, Radiojodtherapie oder Halsbestrahlung
  • Alter > 30 Jahre
  • Schwere Adipositas BMI > 40
  • Rezidivierende Aborte, Infertilitätsprobleme

„Im Prinzip würde ich fast sagen, dass wir allen Frauen in der Schwangerschaft ein Screening anbieten sollten”, betont Prof. Feldkamp am Ende seines Vortrags.

  1. Bojunga, J., Hofbauer, L. Schilddrüse und Schwangerschaft. J. Gynäkol. Endokrinol. CH 24, 82–92 (2021). https://doi.org/10.1007/s41975-021-00196-x
  2. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, Tinelli A, Mangieri T, Stagnaro-Green A. Increased pregnancy loss rate in thyroid antibody negative women with TSH levels between 2.5 and 5.0 in the first trimester of pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Sep;95(9):E44-8. doi: 10.1210/jc.2010-0340. Epub 2010 Jun 9. PMID: 20534758.
  3. Plowden TC et al: Subclinical Hypothyroidism and Thyroid Autoimmunity Are Not Associated With Fecundity, Pregnancy Loss, or Live Birth, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 101, Issue 6, 1 June 2016, Pages 2358–2365, https://doi.org/10.1210/jc.2016-1049
  4. Korevaar et al. Association of Thyroid Function Test Abnormalities and Thyroid Autoimmunity With Preterm Birth, A Systematic Review and Meta-analysis, JAMA. 2019;322(7):632–641. doi:10.1001/jama.2019.10931
  5. Korevaar et al: Thyroid Autoimmunity Impairs the Thyroidal Response to Human Chorionic Gonadotropin: Two Population-Based Prospective Cohort Studies, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 102, Issue 1, 1 January 2017, Pages 69–77, https://doi.org/10.1210/jc.2016-2942
  6. Nazarpour S et al: Effects of levothyroxine treatment on pregnancy outcomes in pregnant women with autoimmune thyroid disease, Eur J Endocrinol 2017 Feb;176(2):253-265. doi: 10.1530/EJE-16-0548.
  7. Haddow et al: Maternal Thyroid Deficiency during Pregnancy and Subsequent Neuropsychological Development of the Child, August 19, 1999 N Engl J Med 1999; 341:549-555, DOI: 10.1056/NEJM199908193410801
  8. Lazarus et al: Antenatal Thyroid Screening and Childhood Cognitive Function, February 9, 2012, N Engl J Med 2012; 366:493-501, DOI: 10.1056/NEJMoa1106104
  9. Korevaar T et al: Association of maternal thyroid function during early pregnancy with offspring IQ and brain morphology in childhood: a population-based prospective cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4(1):35–43.

Bild: © GettyImages/AleksandarNakic

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