27. August 2021

Nicht-invasiver Pränataltest (NIPT) als Kassenleistung

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Versicherteninformation zum vorgeburtlichen nicht-invasiven Pränataltest auf Trisomien beschlossen. Zeitgleich mit der Versicherteninformation wird auch der Beschluss in Kraft treten, der den Bluttest auf Trisomien künftig in begründeten Einzelfällen und nach ärztlicher Beratung als neue Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung einstuft. Dabei handelt es sich nicht um eine Standart- bzw. Routineuntersuchung. 1

Lesedauer: 4 Minuten

Anlass

Basierend auf einer Blutprobe kann der nicht-invasive Pränataltest (NIPT), oder auch zellfreie fetale DNA-Analyse (cffDNA) genannt, das Risiko für Trisomie 13, 18 und 21 zuverlässiger als bisherige Tests bestimmen. Die Methode wird in Deutschland werdenden Eltern seit 2012 als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) angeboten. Aufgrund seiner hohen Genauigkeit und der nicht-invasiven Vorgehensweise wurde über eine Änderung der Mutterschafts-Richtlinie entschieden, mit dem Ziel, die Fehlgeburtenrate der bisherigen Pränataldiagnostik zu senken.

Das Bundesgesundheitsministerium muss dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) noch zustimmen. Es hat dafür zwei Monate Zeit. Mit der Veröffentlichung im Bundesanzeiger tritt der Beschluss in Kraft. Für diesen Schritt sind nochmals mehrere Wochen einzurechnen. Anschließend prüfen Ärzteschaft und Krankenkassen im Bewertungsausschuss, ob eine Abrechnungsziffer für den NIPT beschlossen oder angepasst werden muss. Dafür haben sie bis zu sechs Monate Zeit. Erst wenn die Abrechnungsziffer vorliegt, kann die neue Leistung für gesetzlich versicherte Frauen erbracht und abgerechnet werden. Dies ist dem G-BA zufolge voraussichtlich im Frühjahr 2022 der Fall.

Die vorläufige Versicherteninformation des G-BA finden Sie hier.

Risiko für ein Kind mit Trisomie

Mit steigendem Alter der Mutter beziehungsweise bei einem elterlichen Gesamtalter von über 70 Jahren steigt auch das Risiko für die Geburt eines Kindes mit Trisomie – einer Veränderung des Erbguts, bei der ein Chromosom dreifach statt zweifach in Körperzellen vorliegt.

  • Zu den klinisch wichtigsten Trisomien zählen die Trisomien 13, 18 und 21 (Down-Syndrom).
  • Für das Kind einer 35-jährigen Mutter beträgt das Risiko für Trisomie 21 1:249; das heißt, dass statistisch etwa vier von 1.000 Müttern ein Kind mit Trisomie zur Welt bringen.
  • In Deutschland entstehen über alle Altersgruppen bei 10.000 gezeugten Kindern 19,42 Fälle von Trisomie, davon werden nach Schätzungen von EUROSCAT 11,24 von 10.000 abgetrieben (gemittelte Zahlen von 2011 bis 2017 in Deutschland).

Das durchschnittliche Trisomie-21-Risiko ist abhängig vom Alter der Mutter und beträgt für 20, 25, 30, 35 und 40 Jahre 1:1068, 1:946, 1:626, 1:249 und 1:68.

    • Freiwilliges Ersttrimesterscreening (ETS) zwischen der 11. und 14. Schwangerschaftswoche (SSW)
    • Frauen müssen das ETS selbst bezahlen (IGeL)
    • Sowohl die Transparenz des Nackens des Ungeborenen im Ulatraschall, als auch der Blutwert für das Hormon „humanes Choriongonadotropin” und das Protein „pregnancy-associated plasma protein A” werden ermittelt, um eine statistische Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Chromosomenstörung zu errechnen
    • 90 % der tatsächlichen Trisomie-Fälle werden durch das ETS erkannt, mit einer Rate an falsch-positiven Ergebnissen von drei bis 5 %; bei einem Risiko von 1:300: Sensitivität 87,26 % und Spezifität 95,50 %
    • Ergibt sich beim ETS ein hohes Risiko für Trisomie, gehören sie zur Risikogruppe und eine invasive Diagnostik kann kostenfrei in Anspruch genommen werden
    • Für Mütter über 35 Jahre und Risikoschwangere übernehmen Krankenkassen die Kosten für invasive Diagnostik, auch ohne vorangegangenen ETS

    Die invasive Diagnostik umfasst:

    • Punktion der Fruchtblase; Fruchtwasseruntersuchung (Amniozentese), ab der 14. SSW durchführbar
    • Punktion der Plazenta (Chorionzottenbiopsie), ab der zehnten bis elften SSW durchführbar

    Zum Risikokollektiv gehören entsprechend den Mutterschafts-Richtlinien unter anderem:

    • Erstgebärende über 35 Jahre (circa 9 % aller Schwangeren in Deutschland, Stand 2017)
    • Erstgebärende unter 18 Jahren (circa 0,35 % aller Schwangeren in Deutschland, Stand 2017)
    • Mehrlingsschwangerschaften
    • Frauen, bei denen das ETS ein erhöhtes Risiko ergab
    • vorangegangene Schwangerschaft mit einem Kind mit Trisomie, einem Kind über 4.000 Gramm Gewicht, Mehrlingen
    • schwere Allgemeinerkrankungen der Mutter (zum Beispiel an Niere und Leber oder erhebliche Adipositas)
    • chronische Krankheiten
    • Diabetes und Bluthochdruck
    • vorangegangene Kaiserschnittentbindung oder Komplikationen
    • Rhesusunverträglichkeit
    • Weitere seltene Risikofaktoren führen zu der Einordnung Risikoschwangerschaft

    Die meisten Risikofaktoren sind nicht mit einem erhöhten Risiko für Trisomie verknüpft.

Was ist NIPT?

Nicht-invasiver Pränataltest (NIPT) kann bereits im ersten Drittel der Schwangerschaft genetisch bedingte Krankheiten des ungeborenen Kindes feststellen.
Benötigt wird lediglich eine Blutprobe der Schwangeren. Die im Blut nachweisbaren freien fetalen DNA-Bestandteile der Chromosomen 13, 18, und 21 werden gezählt.

Ab der zehnten SSW sind etwa 10 % der freien DNA-Bestandteile im Blut der Mutter kindlichen Ursprungs. Wenn mehr Anteile des jeweiligen Chromosoms vorhanden sind als normalerweise erwartet werden und die Mutter selbst keine Veränderungen des Chromosomensatzes hat, müssen die zusätzlichen DNA-Bruchstücke des Chromosoms vom Kind stammen. Das bedeutet: Bei dem Kind liegt zusätzlich zu den zwei üblichen ein drittes Chromosom vor; man spricht von einer Trisomie. Weitere genetische Untersuchungen, etwa auf eine Abweichung der Zahl der Geschlechtschromosomen, sind technisch möglich, jedoch nicht Gegenstand der derzeitigen NIPTs.

  • Der Test erkennt verschiedene Trisomien unterschiedlich genau und in Abhängigkeit von dem Risiko der Population, in der er angewendet wird. Die Sensitivität gibt hierbei die Wahrscheinlichkeit an, tatsächlich Betroffene als solche zu identifizieren, die Spezifität gibt hingegen die Wahrscheinlichkeit an, tatsächlich Gesunde als solche zu identifizieren. Für Trisomie 21 (Down-Syndrom) gilt eine Sensitivität von 99,13 % und eine Spezifität von 99,95 %.

    Für Trisomie 13 und 18 sind die Schätzungen für die Sensitivität der Tests nicht robust, weil sie über viele Studien hinweg stark variieren und es nur kleine Fallzahlen gibt – für die Spezifität liegen derweil robuste Belege vor:

    • Trisomie 18 (Edwards-Syndrom): Sensitivität: 93,01 % und Spezifität: 99,94 %
    • Trisomie 13 (Pätau-Syndrom): Sensitivität: 87,47 % und Spezifität: 99,97 %

    Zu den Faktoren, welche die Testgenauigkeit beeinflussen können zählen die SSW, Übergewicht und erhöhter Body-Mass-Index, Trisomie der Mutter, Zwillingsschwangerschaft, Rauchen und künstliche Befruchtung.

Anbieter

Alle Testanbieter können auf Trisomie 13, 18 und 21 testen. Die Kosten liegen aktuell zwischen 129 und 428 € für Trisomie 13, 18 und 21. Der Test kann je nach Anbieter ab der neunten oder zehnten SSW, und meistens auch bei Zwillingsschwangerschaften oder nach Kinderwunschbehandlung angewandt werden. Die Methodik des Tests basiert bei allen Anbietern auf Sequenzierungstechnologien.

Auch das Geschlecht des Kindes kann mit dem NIPT bestimmt werden. Einige Anbieter können darüber hinaus noch auf diverse andere sehr seltene Chromosomenstörungen testen, die allerdings mit unterschiedlichen Detektionsraten verbunden sind, und deren Kosten von der Patientin oder dem Patienten privat getragen werden müssen (Details im Factsheet zum Download).

Wie könnte der NIPT die deutsche Schwangerenversorgung verändern?

Berechnungsparameter: (a) 100.000 Schwangerschaften mit einem Risiko für Trisomie 21 von 1:300 (entspricht in etwa dem Risiko einer 35-Jährigen), (b) bezogen auf die gesamte Bevölkerung; Inzidenz für Trisomie 21 beträgt 0,24 Prozent; das heißt zu erwarten sind 24 Trisomie 21-Fälle bei 10.000 Schwangerschaften.

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) rechnete im Auftrag des G-BA zwei verschiedene Einsatzmöglichkeiten des NIPT bei Trisomie 21 im Vergleich zur bisherigen Versorgung durch (s.Tab.). Die Berechnung erfolgte im Vorfeld der G-BA-Beschlüsse vom 19. September 2019 und vom 19. August 2021.

Bisher können Frauen zwischen der 11. und 14. SSW freiwillig, auf Selbstzahlerbasis das Ersttrimesterscreening (ETS) in Anspruch nehmen. Bei einem im Ergebnis hohen Risiko für eine Trisomie kann eine kostenfreie invasive Diagnostik angeschlossen werden. Das ETS in der aktuellen Versorgung:

  • erzeugt aufgrund der Testgüte viele falsche Alarme und erkennt einige positive Fälle nicht
  • zieht eine große Anzahl invasiver Diagnostik nach sich
  • erzeugt dadurch kleine Anzahl an Fehlgeburten

NIPT könnte als Zweitlinienstrategie eingesetzt werden, also nach einem positiven ETS. Er reduziert die Anzahl invasiver Diagnostik deutlich (im Beispiel aus der Tabelle von 4704 auf 209), und die Anzahl der durch die Diagnostik induzierten Fehlgeburten wird stark verringert (im Beispiel auf null). Bei der Strategie bleibt jedoch das Problem, dass die im ETS vermeintlich negativen Fälle aussortiert werden, keinen NIPT erhalten, und damit weiterhin nicht erkannt werden können.

Die Fachgesellschaft deutscher Humangenetiker (GfH) bemängelte 2014, dass in diesem Szenario der NIPT erst ab der 11. bis 13. SSW eingesetzt werden kann, obwohl er schon ab der neunten SSW eingesetzt werden könnte. Das ETS kann laut der gynäkologischen Fachgesellschaft DGGG in diesem Szenario weitere Chromosomenstörungen erkennen, die im aktuell diskutierten NIPT nicht erkannt werden.

NIPT könnte für alle Schwangeren, unabhängig ihres Risikos, verfügbar gemacht werden – auf Basis der Testgüte als Ersatz für das ETS.

Das Factsheet zum Download und mehr Infos zur Pränataldiagnostik im Ausland finden Sie hier.

  1. Nicht-invasiver Pränataltest (NIPT) als Kassenleistung; sciencemediacenter; 24.08.2021.

Bildquelle: © gettyImages/zoranm

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