Bewährte Praktiken bei Beckenorganprolaps

Redaktion: Dr. Nina Mörsch

„Etwa eine von fünf Frauen wird sich bis zum Alter von 80 Jahren einer Operation wegen Prolaps und/oder Harninkontinenz unterziehen. Das ist wahrscheinlicher als das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken", sagte Dr. med. David D. Rahn, korrespondierender Autor der Studie über perioperatives vaginales Östrogen, in einem Interview.

„Etwa 13% aller Frauen unterziehen sich einem chirurgischen Eingriff, um einen Beckenorganprolaps zu beheben", sagte Dr. Rahn von der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie am University of Texas Southwestern Medical Center in Dallas. Wiederholte Operationen wegen eines erneuten Prolapses sind keine Seltenheit.

In ihrer Studie untersuchten Dr. Rahn und Kollegen, ob die Zugabe von perioperativer vaginaler Östrogencreme bei postmenopausalen Frauen mit Prolaps, die eine chirurgische Korrektur planen, sowohl die Reparatur verstärken als auch die Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens verringern könnte. Die Forscher randomisierten 206 postmenopausale Frauen, die eine chirurgische Reparatur für einen symptomatischen anterioren und apikalen Vaginalprolaps anstrebten, auf konjugierte Östrogencreme oder Placebo zur vaginalen Anwendung. Die Creme wurde zunächst 2 Wochen lang jede Nacht und anschließend zweimal wöchentlich für mindestens 5 Wochen präoperativ aufgetragen. Die Behandlung wurde zweimal wöchentlich für 12 Monate nach der Operation fortgesetzt.

Der primäre Endpunkt war die Zeit bis zu einer fehlgeschlagenen Prolapsreparatur innerhalb von 12 Monaten nach dem Eingriff. Versagen wurde durch mindestens eines der folgenden drei Kriterien definiert: "anatomischer/objektiver Prolaps der vorderen oder hinteren Wände über das Hymen hinaus oder ein um mehr als ein Drittel der Vaginallänge deszendierender Apex, subjektive vaginale Vorwölbungssymptome oder wiederholte Prolapsbehandlung".

Das Durchschnittsalter der Patientinnen betrug 65 Jahre, und 90% bzw. 92% der Patientinnen in der Behandlungs- bzw. Placebogruppe waren weiß; 10% bzw. 5% waren schwarz. Die übrigen Ausgangsparameter waren in beiden Gruppen ähnlich.

Nach 12 Monaten unterschied sich die Inzidenz des chirurgischen Versagens nicht signifikant zwischen der Vaginalöstrogen- und der Placebogruppe (19% bzw. 9%; bereinigte Hazard Ratio 1,97).

Insgesamt war ein anatomisches Rezidiv das häufigste mit dem Versagen der Operation assoziierte Ergebnis.

Allerdings war die Bewertung der vaginalen Atrophie als das am meisten störende Symptom nach 12 Monaten in der Östrogen-Gruppe signifikant besser als in der Placebo-Gruppe, und zwar bei einer Untergruppe von 109 Patientinnen mit einer vaginalen Atrophie, die mindestens "mäßig störend" war, so die Wissenschaftler.

Die Ergebnisse wurden durch mehrere Faktoren eingeschränkt, darunter die Verwendung eines nicht validierten Instruments zur Bewertung der sekundären Endpunkte, der potenziell kurze Zeitraum bis zum primären Endpunkt und die Einbeziehung des unter ein Drittel der gesamten Vaginallänge deszendierenden Apex als Kriterium für das Versagen der Operation (was als konservativ angesehen werden könnte), bemerkten die Wissenschaftler.

„Diese Arbeit folgte sinnvollerweise auf eine Pilotstudie, in der postmenopausale Frauen mit Prolaps und geplanter chirurgischer Reparatur in ähnlicher Weise auf vaginale Östrogencreme oder Placebo randomisiert wurden", sagte Dr. Rahn. „In dieser kleineren Studie wurden zum Zeitpunkt der Operation Biopsien der gesamten Vaginalwand entnommen. Die Teilnehmerinnen der Östrogen-Gruppe hatten ein dickeres Vaginalepithel, eine dickere darunter liegende Muskularis und schienen eine robustere Konzentration von starkem Bindegewebe (d.h. Typ-I-Kollagen) mit weniger bindegewebsabbauenden Proteasen zu haben."

Dies deutet darauf hin, dass präoperatives Östrogen das Vaginalgewebe zum Zeitpunkt der Reparatur optimieren könnte, so Dr. Rahn. Doch "trotz der Hinweise, dass die Anwendung von vaginaler Östrogencreme die Symptome und Anzeichen von atrophischem Vaginalgewebe verringerte, reduzierte dies nicht die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens von Beckenorganprolaps 12 Monate nach der chirurgischen Reparatur."

Die aktuelle Studie "würde gegen die routinemäßige Verschreibung von vaginalem Östrogen zur Optimierung des Vaginalgewebes für die Prolapsreparatur sprechen - eine Praxis, die von einigen Experten empfohlen und häufig anekdotisch verschrieben wird", sagte Dr. Rahn. "Bei Patientinnen mit Prolaps und lästigen Atrophie-bedingten Beschwerden wie vaginaler Trockenheit und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr kann vaginales Östrogen jedoch immer noch angebracht sein", und vaginales Östrogen könnte auch postoperativ für Patientinnen nützlich sein, die zu rezidivierenden Harnwegsinfektionen neigen.

Weitere Untersuchungen im Rahmen der Studie sind im Gange, so Dr. Rahn. "Alle Teilnehmerinnen wurden bis zu 3 Jahre nach der Operation beobachtet, und diese klinischen Ergebnisse werden nun analysiert. Darüber hinaus wurden bei allen 186 Operationen Biopsien der gesamten Vaginalwand entnommen; diese werden derzeit ausgewertet und könnten wichtige Informationen darüber liefern, wie Biomarker für die Gesundheit des Bindegewebes auf ein erhöhtes (oder verringertes) Risiko für einen erneuten Prolaps hinweisen könnten."

In der zweiten JAMA-Studie erwies sich die sakrospinale Hysteropexie zur uteruserhaltenden chirurgischen Behandlung des Uterusprolaps als weniger wirksam als das ältere Manchester-Verfahren, basierend auf den Daten von fast 400 Personen.

„Bislang war das optimale gebärmutterschonende Verfahren zur Behandlung der Uterussenkung ungewiss", sagte die Hauptautorin Dr. med. Rosa Enklaar vom Radboud University Medical Center (Niederlande) in einem Interview.

„Weltweit fehlte es an wissenschaftlicher Evidenz, um die Wirksamkeit dieser beiden Techniken zu vergleichen, und diese Studie soll diese Lücke schließen", sagte sie.

In ihrer Studie wählten Dr. Enklaar und Kollegen 215 Frauen für die sakrospinale Hysteropexie und 215 für das Manchester-Verfahren aus. Das Durchschnittsalter der Teilnehmerinnen betrug 61,7 Jahre.

Das Manchester-Verfahren beinhaltet eine "extraperitoneale Plikatur der uterosakralen Bänder an der posterioren Uterusseite und eine Amputation der Zervix" sowie eine "Plikatur der kardinalen Bänder an der anterioren Zervixseite", schreiben die Wissenschaftler.

Der primäre Endpunkt war ein zusammengesetztes Ergebnis des chirurgischen Erfolgs 2 Jahre nach der Operation, definiert als das Fehlen von drei Elementen: Fehlen eines vaginalen Prolapses jenseits des Hymens, Fehlen von störenden Vorwölbungssymptomen und Fehlen eines erneuten Prolapses.

Insgesamt erreichten 87,3% der Patientinnen in der Manchester-Gruppe und 77,0% in der Gruppe mit sakrospinaler Hysteropexie den primären Endpunkt. Am Ende der 2-jährigen Nachbeobachtungszeit unterschieden sich die perioperativen Ergebnisse und die von den Patientinnen berichteten Ergebnisse nicht signifikant zwischen den beiden Gruppen.

Dr. Enklaar sagte, sie sei von den Ergebnissen überrascht. „Zu Beginn dieser Studie gingen wir davon aus, dass es keinen Unterschied zwischen den beiden Techniken geben würde", da beide schon seit langem angewendet werden.

Doch "basierend auf dem zusammengesetzten Ergebnis des Erfolgs bei der 2-Jahres-Nachbeobachtung nach der primären uteruserhaltenden Operation zur Uterussenkung bei Patientinnen mit Beckenorganprolaps deuten diese Ergebnisse darauf hin, dass die sakrospinale Hysteropexie dem Manchester-Verfahren unterlegen ist", sagte sie.

Die Ergebnisse der Studie wurden durch mehrere Faktoren eingeschränkt, darunter die fehlende Verblindung und die Anwendbarkeit der Ergebnisse nur auf Frauen ohne Uterusprolaps hinter das Hymen sowie der Ausschluss von Patientinnen mit Prolaps in einem höheren Stadium, so die Wissenschaftler. Die Ergebnisse deuten jedoch darauf hin, dass die sakrospinale Hysteropexie der Manchester-Technik bei der uteruserhaltenden Beckenorganprolaps-Operation unterlegen ist.

Was die weitere Forschung angeht, so gibt es nur wenige Studien zur Prolaps-Chirurgie mit Langzeit-Nachbeobachtungsdaten, sagte Dr. Enklaar. „Es ist wichtig, dass diese aktuelle Studie fortgesetzt wird, um die Ergebnisse nach einer längeren Nachbeobachtungszeit zu sehen. Die personalisierte Gesundheitsversorgung wird immer wichtiger, und wir müssen die Patienten bei der Beratung angemessen informieren. Mit Studien wie dieser hoffen wir, die Wahlmöglichkeiten bei der chirurgischen Behandlung der Uterussenkung zu verbessern".

Die Studie von Dr. Rahn und Kollegen widerspricht der gängigen klinischen Praxis der präoperativen vaginalen Östrogenbehandlung zur Vermeidung eines erneuten Prolapses, schrieb Dr. Charles W. Nager von der University of California San Diego Health in La Jolla in einem begleitenden Leitartikel zu den beiden Studien.

Die Resultate deuten darauf hin, dass die Verwendung von perioperativem intravaginalem Östrogen keinen Einfluss auf die Behandlungsergebnisse hatte, "obwohl die Chirurgen in der Östrogengruppe eine geringere Atrophie und ein besseres vaginales Apexgewebe feststellten", bemerkte er. Obwohl vaginales Östrogen andere Vorteile in Bezug auf die Symptome der Patientinnen und die Auswirkungen auf das Vaginalepithel hat, "sollten Chirurgen vaginales Östrogen nicht in der Erwartung verschreiben, dass es den chirurgischen Erfolg verbessern wird".

Die Studie von Dr. Enklaar und Kollegen spiegelt das wachsende Interesse an uteruserhaltenden Verfahren wider, schrieb Dr. Nager. Das modifizierte Manchester-Verfahren entspricht den Richtlinien der Fachgesellschaften, und das Gesamtergebnis entspricht den aktuellen Standards für die Behandlung von Beckenorganprolaps.

Obwohl die Verschiebung des Vaginal-Apex recht erfolgreich war, interpretierten die Wissenschaftler ihre Ergebnisse zur Nichtunterlegenheit mit Vorsicht, so Dr. Nager. Sie schlugen jedoch vor, dass das modifizierte Manchester-Verfahren, wie es in ihrer Studie durchgeführt wurde, "eine Rolle in der modernen chirurgischen Prolapsreparatur für Frauen mit einem nicht über das Hymen hinausragenden Uterus-Deszensus spielt".

Dieser Beitrag ist im Original erschienen auf Univadis.