05. Juli 2021

WHO will Empfehlungen anpassen

Känguru-Pflege senkt Sterblichkeit auch bei instabilen Frühchen

Kontinuierlicher Haut-zu-Haut-Kontakt sofort nach der Entbindung, noch bevor das Baby stabilisiert ist, kann die Sterblichkeit bei Säuglingen mit einem sehr niedrigem Geburtsgewicht um 25 % senken. Das geht aus einer Studie in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen hervor, die von Forschenden am schwedischen Karolinska Institut initiiert und von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) koordiniert wurde. Ihr Artikel ist im NEJM erschienen. 1

Lesedauer: 6,5 Minuten

Autorin: Anke Brodmerkel

Bisher Hautkontakt nur bei stabilen Babys empfohlen

Zum Hintergrund: Der fortwährende Hautkontakt zwischen einem Neugeborenen und dessen Mutter, auch Känguru-Methode oder Känguru-Mutter-Pflege (Kangaroo Mother Care, kurz KMC) genannt, gilt als eine der effektivsten Möglichkeiten, die Säuglingssterblichkeit weltweit – auch in einkommensstarken Ländern – zu verringern. Die aktuelle Empfehlung der WHO besagt allerdings, dass Hautkontakt erst dann beginnen sollte, wenn ein Baby mit geringem Gewicht ausreichend stabil ist. Bei Frühgeborenen, die bei ihrer Geburt weniger als zwei Kilo wiegen, dauert das normalerweise einige Tage.

Auch in Deutschland dürfen Eltern von frühgeborenen Kindern die Känguru-Methode erst anwenden, wenn ihr Baby stabil ist. Das nur mit einer Windel bekleidete Neugeborene wird für einige Stunden am Tag an die nackte Brust der Mutter oder des Vaters gelegt und mit einem warmen Tuch bedeckt. Es nimmt die Wärme, den Herzschlag, die Atmung und den Geruch des Elternteils wahr. Erfahrungsgemäß zeigen Frühchen, die häufig in den Genuss der Känguru-Methode kommen, weniger Anzeichnen von Stress. Zudem atmen sie stabiler, schlafen besser und entwickeln sich schneller als Frühgeborene, die weniger Hautkontakt haben.

Neue WHO-Daten zeigen auch Vorteile für instabile Kinder

„Die neue Studie der WHO liefert wertvolle Hinweise darauf, dass auch instabile Kinder mit einem Geburtsgewicht von mindestens einem Kilo direkt nach der Geburt von der Känguru-Methode profitieren“, sagt Prof. Dr. Richard Berger im Gespräch mit Medscape. Er ist Sektionssprecher Frühgeburt bei der Arbeitsgemeinschaft Geburtshilfe und Pränatalmedizin (AGG), die zur Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) gehört.

„Allerdings lassen sich die Ergebnisse natürlich nicht 1:1 auf hiesige Verhältnisse übertragen“, räumt Berger ein. Die Qualität der Gesundheitssysteme sei in den untersuchten Ländern sicherlich geringer als in Europa oder anderen Industrieländern. „Die Vorteile der Känguru-Methode für frühgeborene Kinder sind daher in ärmeren Ländern wahrscheinlich noch größer als hierzulande“, sagt Berger, der auch Chefarzt der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Marienhaus Klinikum St. Elisabeth Neuwied, ist.

Studie bezieht sich auf einkommensschwächere Länder

Der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM), Prof. Dr. Rolf Schlößer von der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Neonatologie der Universitätsklinik Frankfurt ist ähnlicher Ansicht. „Bei der aktuellen Studie handelt es sich um einen wirklich bemerkenswerten Artikel in einer der renommiertesten medizinischen Fachzeitschriften“, kommentiert er gegenüber Medscape.

„Die Idee, der Mutter möglichst bald nach der Geburt das untergewichtige Kind auf die Brust zu legen, anstatt es in einem Inkubator zu pflegen, scheint auf der einen Seite sehr plausibel zu sein“, sagt Schlößer. Auf der anderen Seite hätten konventionelle Behandlungsmethoden der letzten Jahrzehnte gezeigt, dass immer mehr Frühgeborene oder untergewichtige Kinder gerade aufgrund der apparativen Medizin überleben könnten.

„Die beschriebene Untersuchung wurde in Afrika und Indien durchgeführt, also in Ländern, in denen die meisten Krankenhäuser mit weit weniger Ressourcen auskommen müssen als in denen der nördlichen Hemisphäre“, sagt Schlößer. Dort sei natürlich auch die Sterblichkeit der Frühgeborenen höher als in Deutschland oder anderen einkommensstarken Ländern, betont der Neonatologe.

Die Studie

„Unser Vorschlag, sehr kleinen und instabilen Babys sofort nach der Geburt Haut-zu-Haut-Kontakt zu geben, ist auf ziemlich starken Widerstand gestoßen“, berichtet Dr. Nils Bergman vom Department of Women’s and Children’s Health am Karolinska Institut in Stockholm, der zu den Initiatoren der Studie gehört. „Rund 75 % der Todesfälle bei Frühgeborenen treten allerdings auf, bevor der Säugling als ausreichend stabil beurteilt wird.“ Daher habe man untersuchen wollen, ob eine KMC direkt nach der Entbindung (immediate Kangaroo Mother Care, kurz iKMC) bei Säuglingen mit einem Geburtsgewicht von 1 bis 1,8 kg in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen zu besseren Überlebensraten führe.

In der randomisierten, kontrollierten Studie an fünf Universitätskliniken in Ghana, Indien, Malawi, Nigeria und Tansania erhielten insgesamt 1.609 Säuglinge mit Geburtsgewicht zwischen 1,0 und 1,8 kg eine sofortige Känguru-Mutter-Pflege. Die 1.602 Babys der Kontrollgruppe wurden zunächst in einen Inkubator oder Wärmeschrank gelegt und konventionell gepflegt. Erst nachdem sich ihr Zustand stabilisiert hatte, durften auch sie für längere Zeit am Tag auf der Brust der Mutter liegen.

Im Schnitt erhielten Babys der Interventionsgruppe täglich 16,9 (13 bis 19,7) Stunden Hautkontakt. In der Kontrollgruppe waren es nur 1,5 (0,3 bis 3,3) Stunden. Vor der Studie hatte die Sterblichkeitsrate von Säuglingen mit einem vergleichbaren Geburtsgewicht in den teilnehmenden Ländern zwischen 20 und 30 % gelegen. Als primäre Endpunkte ihrer Studie formulierte das Team um Bergman den Tod der Neugeborenen während der ersten 28 Lebenstage oder in den ersten 72 Stunden nach der Geburt.

Um die Versorgung in teilnehmenden Krankenhäusern zu verbessern und anzugleichen, erhielten Mitarbeitende vor Beginn der Studie eine Schulung in neonatologischer Grundversorgung. Zudem bekamen Kliniken eine Grundausstattung zur Messung des Sauerstoffgehalts der Babys und zur assistierten Beatmung. Darüber hinaus wurde das Pflegepersonal angeleitet, um einen sicheren Haut-zu-Haut-Kontakt bei instabilen Säuglingen zu gewährleisten.

Geringere Sterberate bei Säuglingen mit KMC direkt nach Entbindung

Bergman und sein Team berichten jetzt, dass in den ersten 28 Tagen 191 Säuglinge der Interventionsgruppe (12 %) und 249 Säuglinge der Kontrollgruppe (15,7 %) gestorben sind. Das relative Sterberisiko in der iKMC-Gruppe lag somit bei 0,75. In den ersten 72 Lebensstunden starben 74 Säuglinge der Interventionsgruppe (4,6 %) und 92 Säuglinge der Kontrollgruppe (5,8 %). Zudem gab es in der iKMC-Gruppe signifikant weniger Babys mit einer niedrigen Körpertemperatur oder einer bakteriellen Blutvergiftung.

Aufgrund der guten Ergebnisse bei sofortiger Känguru-Mutter-Pflege wurde die Studie vorzeitig abgebrochen. Ziel ist jetzt, allen Babys den ausgiebigen Hautkontakt direkt nach der Geburt zu ermöglichen.

Take-Home Message: KMC kann vielen Frühchen das Leben retten

Die wichtigste Botschaft der Studie sei, dass Neugeborene mit niedrigem Gewicht sofort nach der Geburt Haut-zu-Haut-Kontakt erhalten sollten und anschließend in einer Mutter-Kind-Pflegeeinheit betreut werden sollten, wo sie von ihren Müttern nicht getrennt würden, sagt Dr. Björn Westrup vom Department of Women’s and Children’s Health des Karolinska-Instituts, ein Mitinitiator der Studie. „Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass dieses Betreuungsmodell, das an sich nicht ressourcen-intensiv ist, erhebliche gesundheitliche Auswirkungen haben könnte“, sagt Westrup.

„Die Studie zeigt, dass die Känguru-Mutter-Pflege das Potenzial hat, viel mehr Leben zu retten, wenn sofort nach der Geburt mit ihr begonnen wird – eine Erkenntnis, die für Länder aller Einkommensstufen von Bedeutung ist“, ergänzt der Koordinator der Studie, Dr. Rajiv Bahl, Leiter der Forschungs- und Entwicklungsabteilung für die Gesundheit von Müttern und Neugeborenen bei der WHO.

Er schätzt, dass durch iKMC 150.000 Frühgeborene pro Jahr zusätzlich überleben könnten. Die WHO will ihre Empfehlungen zur Känguru-Pflege, die 2015 veröffentlicht wurden, deshalb überarbeiten.

Studie in Ländern mit modernem Gesundheitssystem läuft bereits

„Die 1. Beschreibung der Känguru-Methode stammt von zwei Ärzten aus Bogotá in Kolumbien, die 1986 ebenfalls ein verbessertes Outcome ihrer frühgeborenen Patienten beschrieben“, berichtet Schlößer. Seitdem sei sie in fast allen Ländern der Welt auf neonatologischen Intensivstationen eingeführt und in vielerlei Hinsicht wissenschaftlich untersucht worden.

„So lernten viele Neonatologinnen und Neonatologen, dass nicht nur die Anwesenheit der Eltern bei ihrem Kind, sondern auch der gewollte enge Körperkontakt mit ihm nicht nur eine natürliche und selbstverständliche Verhaltensweise, sondern auch im eigentlichen Sinne heilsam ist“, sagt der Experte. „Diese medizinische Wirkung wird in der vorliegenden Studie sehr deutlich belegt und sollte Anlass zu weiteren Untersuchungen geben.“ 1

Lassen sich die guten Ergebnisse auf Länder mit modernem Gesundheitssystem übertragen? Eine vergleichbare Studie läuft bereits. Prof. Dr. Wibke Jonas vom Karolinska Institut leitet die „Immediate Parent Infant Skin-To-Skin Study“ (IPISTOSS, NCT03521310) – mit der gleichen Intervention, aber unter gut ausgestatteten Bedingungen an den Universitätskliniken Karolinska und Stavanger. Im Zentrum des wissenschaftlichen Interesses stehen unter anderem die mögliche Rolle von iKMC beim Reifungsprozess, bei der Langzeitentwicklung des Säuglings sowie bei der Mutter-Baby-Interaktion. 2,3

Berger ist auf die Ergebnisse der neuen Studie gespannt. „Manchmal ist es wirklich wichtig, zu dem, was die Natur uns vorgibt, zurückzukehren“, sagt er. „So haben wir in der Vergangenheit ja auch gelernt, dass ein frühes Durchtrennen oder Ausstreichen der Nabelschnur, wie es natürlicherweise nicht vorkommt, für Neugeborene in der Regel eher von Nachteil ist.“ Wichtig sei jedoch, klare Ein- und Ausschlusskriterien für die sofortige Känguru-Pflege bei Frühgeborenen zu definieren, sagt Berger. Und dazu brauche es unbedingt weitere Daten aus vergleichbaren Gesundheitssystemen. 1

Diese Beitrag ist im Original auf Medscape erschienen.

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