Transvaginaler Ultraschall nach 6 Wochen?
Ein Intrauterinsystem kann in den Wochen nach der Einlage verrutschen. Wie häufig das tatsächlich passiert und ob die Auswirkungen einen routinemäßigen transvaginalen Ultraschall 6 Wochen später rechtfertigen, haben Forschende aus den Niederlanden nun in einer großen Kohortenstudie untersucht.
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Redaktion: Dr. Nina Mörsch
Die richtige Lage eines levonorgestrelhaltiges Intrauterinsystem (LNG-IUS) wird unmittelbar nach dem Einsetzen mittels Ultraschall überprüft. Laut Hersteller sollte eine weitere Kontrolle nach 4 bis 12 Wochen erfolgen, danach mindestens einmal im Jahr.
An diese Empfehlung angelehnt, rät die niederländische Leitlinie „Empfängnisverhütung“ 6 Wochen nach dem Einsetzen der Hormonspirale zu einer Spekulumuntersuchung, um eine zervikale Lage des LNG-IUS auszuschließen und um die Fäden zu beurteilen. Dabei könnten jedoch andere Fehllagen wie die Einbettung des Schafts in das Myometrium übersehen werden, gibt ein Team um Patty van der Heijden vom Máxima Medical Center in Veldhoven, Niederlande, zu bedenken. Eine solche falsche Positionierung ließe sich jedoch mit Hilfe des transvaginalen Ultraschalls (TVUS) diagnostizieren.
Allerdings seien - abgesehen von einer vollständigen Ausstoßung oder einer Uterusperforation - die klinischen Auswirkungen dieser Fehlstellungen umstritten.
Die Gynäkologin van der Heijden und ihre Kolleginnen und Kollegen wollten deshalb wissen, ob eine routinemäßige Nachuntersuchung per TVUS bei allen Patientinnen nach 6 Wochen tatsächlich erforderlich ist. Hierfür untersuchten sie, wie häufig Fehllagen bei einer solchen Kontrolle identifiziert werden und analysierten den Zusammenhang zwischen der falschen Lage und möglichen Beschwerden, wie auffällige Blutungen und/oder Beckenschmerzen.
Große prospektive Kohortenstudie
Die Forschenden führten hierfür von März 2015 bis Dezember 2016 eine prospektive Kohortenstudie durch. Ziel war es, 500 Patientinnen (> 18 Jahre) zu rekrutieren, die sich aus Gründen der Empfängnisverhütung oder wegen starker Menstruationsblutungen für ein 52 mg LNG-IUS entschieden hatten.
Ausschlusskriterien waren das Vorhandensein von intrakavitären Polypen oder Myomen vor Einlage der Spirale oder ungeschützter Geschlechtsverkehr einen Monat vor der Insertion, wenn diese außerhalb der Menstruation erfolgte.
Unmittelbar nach dem Einsetzen der Spirale sowie 6 Wochen später sollten alle Teilnehmerinnen per transvaginalem Ultraschall zur Kontrolle der Lage untersucht werden. Außerdem wurden die Frauen gebeten, ebenfalls 6 Wochen nach der Einlage der Spirale Fragebögen zu Blutungsmuster (z.B. Vorhandensein von Blutungen und/oder Schmierblutungen, starke Blutungen, unregelmäßiger Zyklus) auszufüllen. Außerdem sollten sie mögliche Schmerzen im Beckenbereich anhand einer fünfstufigen Likert-Skala bewerten.
Definition der 4 möglichen Fehllagen >>
Das LNG-IUS wurde als korrekt positioniert gekennzeichnet, wenn sie sich im Uterus befand und der Schaft gerade nach unten in die Gebärmutterhöhle ragte. Wenn die Lokalisierung von dieser Beschreibung abwich, wurde sie als „fehlpositioniert" wie folgt definiert:
- Verschiebung: Drehung oder inferiore Positionierung im unteren Uterussegment oder im Gebärmutterhals
- Einbettung: Eindringen des LNG-IUP in das Myometrium ohne Ausdehnung durch die Serosa
- Ausstoßung: Durchgang entweder teilweise oder vollständig durch den äußeren Muttermund
- Uterusperforation: Durchdringen sowohl des Myometriums als auch der Serosa, teilweise oder vollständig.
Bei über 6% Spirale falsch positioniert
Von den ursprünglich 500 Studienteilnehmerinnen kamen 448 Patientinnen 6 Wochen nach der Einlage zur Nachkontrolle mittels TVUS.
- Bei 6,3 % der Patientinnen (28/448) war die Spirale nicht richtig positioniert: Bei 19 Frauen handelte es sich dabei um eine Expulsion, bei der das IUS in die Zervix abgesackt war, bei 6 Frauen war das IUS nur in das untere Uterinsegment gerutscht, bei zwei weiteren hatte es sich gedreht und bei einer Frau lag der Schaft im Myometrium.
Über 72 % der Frauen (363) mit TVUS-Kontrolle hatten die Fragebögen komplett ausgefüllt.
- Etwa die Hälfte von ihnen (186/363) berichtete von ungewöhnlichen Blutungen. Die Ultraschalluntersuchung offenbarte bei 14 (7,5 %) eine falsche Lage der Spirale, während dies hingegen nur bei 4 von 177 Patienten (2,3 %) ohne Blutungsauffälligkeiten der Fall war (p=0,008).
- Eine Fehllage der IUS wurde außerdem bei 5 von 50 Patientinnen (10%) mit Beckenschmerzen gegenüber 13 von 313 Patienten (4,2%) ohne Beckenschmerzen festgestellt (p=0,08).
- Bei Frauen mit Blutungsproblemen und/oder Beckenschmerzen fand sich bei 7,6 % (15 von 198) ein falsch liegendes IUS, während dies nur auf 1,8 % der Patientinnen ( 3 von 165) ohne jegliche Blutungs- oder Beckenschmerzen (p=0,03) zutraf.
Kein routinemäßiger TVUS erforderlich
Die Rate der Fehllagen der IUS lag bei den untersuchten Patientinnen bei insgesamt 6,3 %. Da aber falsch positionierte Hormonspiralen bei Patientinnen ohne Beschwerden nur selten festgestellt wurden, ist aus Sicht der Autorinnen und Autoren kein routinemäßiger Ultraschall 6 Wochen nach Einlage der Spirale erforderlich. Anders jedoch bei Frauen mit Blutungsproblemen oder Schmerzen im Beckenbereich: Hier könne ein Ultraschall in Betracht gezogen werden, um ein Verrutschen des Intrauterinpessars auszuschließen, das die Wirksamkeit des Kontrazeptivums beeinträchtigen könnte.
Limitationen
In der vorliegenden Studie sind die untersuchten Fehllagen der IUS eindeutig beschrieben. In der Literatur werden jedoch unterschiedliche Definitionen zur Beschreibung der Fehllagen verwendet. Dies mache es schwierig, so das Autorenteam, die in den durchgeführten Studien beschriebenen Raten mit anderen Studienergebnissen zu vergleichen.
Daten zu den Ergebnissen der Beckenuntersuchung 6 Wochen nach Einsetzen des IUS wurden nicht erhoben, weshalb ein Vergleich mit den Ultraschallbefunden nicht möglich ist.
