Hormonersatztherapie in den Wechseljahren – Pro und Contra im Zeitverlauf
Die Hormonersatztherapie (HRT) in den Wechseljahren hat in den letzten Jahrzehnten eine bemerkenswerte Entwicklung durchlaufen. Von der anfänglichen Euphorie über kritische Hinterfragung bis hin zu einer differenzierten, individualisierten Anwendung – die Geschichte der HRT spiegelt beispielhaft wider, wie sich medizinische Erkenntnisse und Behandlungsansätze im Laufe der Zeit wandeln können.
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Autorin: Dr. med. Petra Kittner
Historischer Überblick
In den 1960er Jahren wurde die HRT als vielversprechende Therapieoption für Wechseljahresbeschwerden eingeführt. Anfänglich wurden dabei konjugierte Estrogene aus Stutenurin eingesetzt. Nach ein paar Jahren zeigte sich allerdings, dass unter einer Estrogen-Monotherapie das Risiko für Endometriumkarzinome steigt.
Man entdeckte, dass sich dieses Risiko durch die Kombination mit einem Gestagen senken lässt, sodass die HRT in den 1990er-Jahren eine Hochphase erlebte. Sie wurde nicht nur zur Behandlung menopausaler Symptome eingesetzt, sondern auch zur Prävention altersbedingter Erkrankungen wie Osteoporose und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
Der Wendepunkt: Die Women's Health Initiative
Im Jahr 2002 sorgte die Veröffentlichung der ersten Ergebnisse der Women's Health Initiative (WHI)-Studie für einen Paradigmenwechsel:
In der groß angelegten randomisierten klinischen Studie mit über 16.000 Teilnehmerinnen, deren Durchschnittsalter bei Beginn der Therapie 63 Jahre betrug, sollte vor allem die Frage geklärt werden, ob eine Vorbeugung von Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems selbst in diesem relativ hohen Alter möglich ist. Die Studie zeigte nach einem Follow-up von rund fünf Jahren in der Gruppe mit einer kombinierten HRT ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs, Thrombosen und Schlaganfälle. Bei älteren Frauen stieg auch das Risiko für Demenz.
Im Jahr 2002 wurde der Studienarm mit der kombinierten Östrogen-Gestagen-Therapie wegen der hohen Brustkrebsrate abgebrochen. Zwei Jahre später wurde auch der Studienarm mit Östrogenmonotherapie wegen der Zunahme von Schlaganfällen und Thrombosen in der Hormongruppe abgebrochen. Die Folge war ein dramatischer Rückgang der HRT-Verordnungen weltweit. Viele Ärzte stellten die Verschreibung von Hormonpräparaten ein, und zahlreiche Frauen brachen ihre Therapie aus Angst vor den Nebenwirkungen ab.
Für Aufsehen sorgte im Jahr 2003 die sogenannte One-Million-Women-Studie, eine Beobachtungsstudie mit einer Million britischer Frauen. In der Gruppe der Teilnehmerinnen, die Hormonpräparate einnahmen, kam es zu einer signifikant höheren Zahl von Brustkrebsfällen als in der Gruppe ohne Hormonersatztherapie.
Seit der Veröffentlichung dieser Ergebnisse ist es zu einer kontroversen Diskussion um Vor- und Nachteile der Hormonersatztherapie gekommen.
Neubewertung und differenzierte Betrachtung
In den folgenden Jahren wurden die Daten einer kritischen Überprüfung unterzogen. Weitere Analysen und Folgestudien führten zu einer nuancierten Sichtweise:
- Altersabhängige Risiken: Das kardiovaskuläre Risiko war primär bei Frauen erhöht, die die HRT erst Jahre nach der Menopause begannen. Bei jüngeren Frauen (50-59 Jahre) zeigte sich hingegen ein weniger stark erhöhtes Risiko.
- Differenzierung der Präparate: Transdermale Östrogene zeigten ein geringeres Thrombose- und Embolierisiko als orale Präparate.
- Dosis und Dauer: Niedrigdosierte Therapien über einen kürzeren Zeitraum wiesen ein günstigeres Risikoprofil auf.
Da es derzeit keine allgemeingültige Empfehlung zur Durchführung der Hormonersatztherapie gibt, muss vor der Therapie eine Abwägung der Vor- und Nachteile durchgeführt werden. Aktuell gelten folgende Empfehlungen zur Hormonersatztherapie in den Wechseljahren von Fachgesellschaften:
- Frauen mit vasomotorischen Beschwerden soll eine HRT angeboten werden, nachdem sie über die kurz- (bis zu 5 Jahren) und langfristigen Nutzen und Risiken informiert wurden. Für nicht hysterektomierte Frauen kommt eine Östrogen-/Gestagentherapie (EPT) mit adäquatem Gestagenanteil, für hysterektomierte Frauen eine Östrogentherapie (ET) in Betracht.
- Die Therapie peri- und postmenopausaler Beschwerden soll an die individuellen Bedürfnisse der betroffenen Frau und die sich im Verlauf ändernden Symptome angepasst werden.
- Für nicht hysterektomierte Frauen ist eine EPT die effektivste Behandlung vasomotorischer Beschwerden. Darüber sollen Frauen aufgeklärt werden. Insbesondere bei erheblichen Beschwerden, die als belastend oder die Alltagsfunktionen beeinträchtigend erlebt werden, soll die HRT empfohlen werden.
- Generell sollten transdermale Applikationsformen bevorzugt werden, da sie möglicherweise ein günstigeres Nutzen-Risiko-Verhältnis haben.
Das Position Statement der North American Menopause Society (NAMS) aus (2022) besagt:
- Die Hormontherapie ist nach wie vor die wirksamste Behandlung für vasomotorische Symptome (VMS) und das urogenitale Syndrom der Menopause und beugt nachweislich Knochenschwund und Knochenbrüchen vor.
- Die Behandlung sollte unter Berücksichtigung der besten verfügbaren Erkenntnisse individuell angepasst werden, um den Nutzen zu maximieren und die Risiken zu minimieren, wobei der Nutzen und die Risiken einer fortgesetzten Therapie regelmäßig neu bewertet werden sollten.
- Bei Frauen unter 60 Jahren oder innerhalb von 10 Jahren vor Beginn der Menopause, die keine Kontraindikationen aufweisen, ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis für die Behandlung vasomotorischer Symptome und die Vorbeugung von Knochenschwund günstig.
- Bei Frauen, die eine Hormontherapie mehr als 10 Jahre nach Beginn der Menopause beginnen oder älter als 60 Jahre sind, scheint das Nutzen-Risiko-Verhältnis aufgrund des höheren absoluten Risikos für koronare Herzkrankheiten, Schlaganfälle, venöse Thromboembolien und Demenz ungünstiger zu sein.
- Bei einem urogenitalen Syndrom der Wechseljahre, das sich nicht mit rezeptfreien Medikamenten lindern lässt, wird Frauen ohne Indikation für eine systemische Hormontherapie eine niedrig dosierte vaginale Östrogentherapie oder andere Therapien (z. B. vaginales Dehydroepiandrosteron oder orales Ospemifen) empfohlen.
Die Updated Recommendations der International Menopause Society (IMS)(2022) betonen unter anderem:
- Die Hormonersatztherapie ist nach wie vor die wirksamste Therapie bei vasomotorischen Symptomen und urogenitaler Atrophie.
- Es gibt keinen Grund, die Dauer der Hormonersatztherapie zu begrenzen. Daten aus der WHI-Studie und anderen Studien belegen, dass eine sichere Anwendung bei gesunden Frauen, die vor dem 60. Lebensjahr mit der Behandlung beginnen, über einen Zeitraum von mindestens fünf Jahren möglich ist.
- Die Dosierung sollte auf die niedrigste wirksame Dosis eingestellt werden.
- Niedrigere Dosen der Hormonersatztherapie als bisher können die Symptome bei vielen Frauen ausreichend lindern und ihre Lebensqualität erhalten. Allerdings fehlen noch Langzeitdaten zu niedrigeren Dosen in Bezug auf das Risiko von Knochenbrüchen oder Krebs und kardiovaskuläre Auswirkungen
Nutzen und Risiken einer HRT im Überblick
Potenzielle Vorteile:
- Effektive Linderung vasomotorischer Symptome und urogenitaler Atrophie
- Linderung anderer klimakterischer Symptome, wie Schlafstörungen, depressive Verstimmungen, Leistungs- und Gedächtnisverminderung, Beschwerden an Knochen oder Gelenken etc.
- Mögliche Reduktion des Risikos für Diabetes mellitus Typ 2 und Kolonkarzinom
Mögliche Risiken:
- Leicht erhöhtes Brustkrebsrisiko bei kombinierter Östrogen-Gestagen-Therapie und mehr als 5-jähriger Behandlung
- Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei Beginn der HRT ab 60 Jahren
- Erhöhtes Thromboembolierisiko, insbesondere bei oraler Anwendung
Alternative Behandlungsoptionen
Für Frauen, bei denen eine HRT kontraindiziert ist oder die diese ablehnen, gibt es alternative Behandlungsoptionen:
- Kognitive Verhaltenstherapie
- Phytoöstrogene
- Cimifuga-Präparate
- Akupunktur
- Gabapentin sowie SSRI und SNRI
Fazit: Individueller Ansatz statt Pauschalurteil
Die Geschichte der HRT zeigt, dass ein differenzierter, individueller Ansatz gefragt ist. Für viele Frauen mit starken Wechseljahresbeschwerden kann eine HRT eine sinnvolle Option sein, wenn sie unter ärztlicher Aufsicht und nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung durchgeführt wird.
Die Entscheidung für oder gegen eine HRT sollte immer in einem ausführlichen Gespräch zwischen Ärztin oder Arzt und Patientin getroffen werden. Dabei müssen individuelle Faktoren wie Alter, Gesundheitszustand, persönliche Präferenzen und Familiengeschichte berücksichtigt werden. Nur so kann sichergestellt werden, dass jede Frau die für sie optimale Behandlung ihrer Wechseljahresbeschwerden erhält.
Dieser Beitrag ist im Original auf Univadis erschienen.
