Antibiotikaresistente Hautulzera nach Schwangerschaft
Eine 30-jährige Mutter wurde sechs Tage nach der Entbindung ihres ersten Kindes (35.+3. SSW), mit Fieber und Bauchschmerzen notfallmäßig in der Klinik aufgenommen. Sie wies kleine, gerötete, schmerzhafte Beulen in der Leistengegend beidseits auf, die während der Schwangerschaft entstanden seien und aus denen sich gelegentlich Blut und Eiter entleert hätte, sowie geschwollene Beine seit der Geburt.
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Autorin: Julia Senn | Redaktion: Dr. Nina Mörsch
Die Patientin und ihre Vorgeschichte
Die Auslöser der Frühgeburt blieben unklar. Die routinemäßigen Pränataluntersuchungen hatten stattgefunden. Es war eine vaginale Spontangeburt eines Jungen mit großem Geburtsgewicht (LGA). Aufgrund des fehlenden b-Streptokokken-Testbefunds wurde peripartal empirisch Vancomycin verabreicht.
Der Dammriss (Grad II) wurde genäht. Am zweiten Tag nach der Geburt wurde die Mutter nach Hause entlassen, während ihr Frühgeborenes auf der Spezialeinheit weiter betreut wurde. Sie pumpte Muttermilch ab, besuchte ihn täglich und hatte leichte, diffuse Bauch- und Beckenkrämpfe, sowie vaginale Blutungen mit gelegentlichen Klümpchen.
Außerdem litt sie unter Rosazea, Akne und Hidradenitis suppurativa/Acne inversa. 10 Wochen zuvor sei eine Appendizitis epiploica aufgetreten, sowie vor zwei und fünf Jahren Divertikulitis-Episoden aufgetreten. Sie verneinte Rauchen, Alkohol- oder Drogenkonsum.
Medikamentenanamnese: pränatales Vitaminpräparat, topisch Azelainsäure. Paracetamol und Ibuprofen bei Bedarf bei Bauchschmerzen, urtikarielle Reaktion auf Amoxicillin und Cefalexin.
Ihr Vater und Großvater hatten seit dem frühen Erwachsenenalter unter Arthritis gelitten, ein Bruder hatte Morbus Crohn, der andere Neurofibromatose.
Befunde
Bei Aufnahme:
- Temperatur: 38.7°C temporal gemessen
- Arterieller Blutdruck 125/80 mmHg
- Im Verlauf zunehmende Leukozytose (22.940/μl)
- Inguinal beidseitig kleine, erythematöse, schmerzhafte Beulen, rechts entleerte sich eine gelbe, eitrige Flüssigkeit, linksseitig Kratzspuren
- Röteln-, Syphilis-, Hepatitis B- und HIV-Serologie negativ, Zervixabstrich auf Gonorrhö und Chlamydien negativ
- CT Abdomen und Becken mit i.v.-Kontrastmittel (KM): normale postpartale Uterusvergrößerung, milde angrenzende Fettgewebsverdichtung (fat stranding)
6. Tag:
- Endometriumbiopsie: neutrophile Zellreste mit dichten, neutrophilen Stromainfliltraten
- Becken-MRI und MR-Angiografie mit KM: leichter Aszites, Anasarka, keine Plazentaüberreste, Flüssigkeitskollektionen oder Thrombosen
10. Tag:
- wiederholte Becken-MR-Angio: Zunahme von Aszites und Anasarka, zwei neue Flüssigkeitskollektionen
- Drainagekultur aus 20ml purulenter Flüssigkeit zeigte kein Wachstum
11. Tag:
- Labor: Lc 34.720/μl, Neutrophile 33.470/μl, Lymphozyten 310/μl, Hb 8.1 g/dl, Hkt 24.9%, INR 1.5, D-Dimere 3392 ng/ml, Fibrinogen 610 mg/dl, BSG 55 mm/h, CRP 132 mg/dl, Haptoglobin 484 mg/dl, AST 24 U/L, ALT 16 U/L, AP 670 U/L, γGT 102 U/L, NT-proBNP 9.006 pg/ml
- transthorakale Echokardiografie (TTE) zeigte normale biventrikuläre Herzfunktion, Dilatation des rechten Vorhofs und Ventrikels, sowie diastolische Abflachung des intraventrikulären Septums, Dilatation der Hauptlungenarterie und ihrer Äste
- Lungen-CT-Angio: bibasale subsegmentale Atelektasen, keine Lungenembolie
- CT-Abdomen und -Becken: Zunahme von Aszites und Anasarka, neue Spleno- und Hepatomegalie mit heterogenem peripheren Enhancement, leichtes periportales Ödem, die perkutan drainierte Flüssigkeitsansammlung war verschwunden, die uterozervikale jedoch unverändert
- MR-Cholangiopankreatikographie: multiple neue, T2-hyperintense intrahepatische Flüssigkeitskollektionen
Am 12. Tag folgten weitere, progredient ulzerierende Plaques und Beulen, u. a. am linken Oberarm an der Stelle eines vorherigen pVKs.
Nach den differenzialdiagnostischen Überlegungen wurde schließlich eine Hautbiopsie vom Rand einer nicht abheilenden Ulzeration entnommen, die ein dichtes, entzündliches, neutrophiles Infiltrat mit epidermaler Ulzeration und Erosion ergab, jedoch kein papilläres Ödem oder eine Vaskulitis. Es waren keine Mikroorganismen oder kulturelles Wachstum nachweisbar.
Therapie
Bei der Verdachtsdiagnose Endometritis wurde empirisch mit Gentamicin und Clindamycin begonnen. Am 3. Tag wurde die antibiotische Therapie bei anhaltendem Fieber und Leukozytose mit Vancomycin ergänzt. Nach Allergieausschluss mittels einer Testdosis Cefepim wurden am 4. Tag Gentamicin und Clindamycin abgesetzt und die Therapie mit Vancomycin, Cefepim und Metronidazol weitergeführt.
Am 6. Tag wurde eine Endometriumbiopsie durchgeführt, die eine neutrophile Infiltration ergab. Am 10. Tag wurden Cefepim und Metronidazol abgesetzt, Vancomycin wurde weitergeführt und Meropenem aufgrund anhaltenden Fiebers hinzugefügt. Ab dem 12. Tag wurden Vancomycin gestoppt, Meropenem weitergeführt und Daptomycin und Micafungin, sowie Furosemid i. v. hinzugefügt.
Nach differenzialdiagnostischen Eingrenzungen bei fehlendem Ansprechen auf die antibiotische Therapie wurde schließlich eine Hochdosistherapie mit i.v. Methylprednisolon begonnen, woraufhin innerhalb von 12 Stunden die Bauchschmerzen, Kurzatmigkeit, Hypoxämie, sowie die Hautläsionen deutlich nachließen. Nifedipin p. o. wurde zur Prophylaxe einer arteriellen Hypertonie ergänzt.
Nach 3 weiteren Tagen wurde die empirische Antibiose gestoppt und die größte Ulzeration begann sich zu epithelialisieren. Nach 5 Tagen reduzierte sich die Leukozytose und die Patientin konnte nach Hause entlassen werden, wo das orale Prednison über 3, Nifedipin über 2 Wochen hin ausgeschlichen wurden. 3 Wochen später war die größte Ulzeration abgeheilt. 6 Wochen später zeigte sich in der Nachkontrolle eine normale TTE.
Diskussion
Differenzialdiagnostisch zu bedenken sind schwangerschaftsassoziierte u. a. Infektionen, nicht-infektiöse Ursachen, sowie systemische, entzündliche Erkrankungen mit Hautmanifestationen.
Das Pathergie-Phänomen ist eine unspezifische Reaktion auf intradermale Verletzungen. Bei dieser Patientin traten diese an der ehemaligen pVK-Eintrittsstelle auf, was die DD auf neutrophile Dermatosen ohne infektiöse Ursache und autoinflammatorische Syndrome fokussieren lässt (Pyoderma gangrenosum, kutaner Morbus Crohn, Morbus Behçet, Sweet-Syndrom-Variante, rheumatoide neutrophile Dermatitis u.a.). Ein zukünftiges Aufarbeiten von M. Crohn und entzündlichen Darmerkrankungen, sowie eine Koloskopie wurden in diesem Falle empfohlen.
Ein Sweet-Syndrom mit Hautbeteiligung war die wahrscheinlichste Ausschlussdiagnose der Autoren. Diese akute, febrile, aseptische neutrophile Dermatose mit Pathergie-Phänomen und Systembeteiligung macht sich durch schmerzhafte, rote bis violette dermale Läsionen aus.
Die meisten klassischen Fälle treten idiopathisch bei Frauen zwischen 30 und 70 Jahren auf. Bis zu 25% sind infektionsgetriggert, ein Drittel tritt i. R. von chronisch-entzündlichen Erkrankungen, 10% medikamenteninduziert, seltene Fälle durch Impfungen und Schwangerschaft bedingt auf.
Die paraneoplastische Form (10-20%) kommt insbesondere bei myeloischer Leukämie und Myelodysplasien vor. Diagnostisch wegweisend sind die klinischen und laborchemischen Major- und Minorkriterien, insbesondere die Regredienz nach probatorischer, systemischer Glukokortikoidbehandlung. Es werden auch Colchicin, Dapson, Ciclosporin, Doxycyclin und bei refraktären Fällen IL-1 oder TNFα-Hemmer eingesetzt. Meist verläuft es nach Wochen bis Monaten spontan regredient, mit einer Rezidivwahrscheinlichkeit von 30 bis 50%.
Das Sweet-Syndrom zeigt starke histopathologische Überlappungen zum Pyoderma gangrenosum, das sich als Ulzeration mit einem eitrigen Exsudat und in bis zu 80% mit Fieber manifestiert. Eine typische, jedoch unspezifische lymphozytische oder leukozytoklastische Vaskulitis kann am Ulzerationsrand nachgewiesen werden. Oft tritt ein gemischtes, entzündliches Infiltrat mit Plasmazellen und Eosinophilen auf.
Die Symptome einer Sepsis können auftreten, jedoch ohne Ansprechen auf Breitspektrumantibiotika. Systemische Zeichen wären Arthralgien, Arthritis, Myalgien, Augenbeteiligung, Alveolitis, multifokale sterile Osteomyelitis oder mesangiale Glomerulonephritis. Selten können das zentrale Nervensystem, sowie die inneren Organe und Muskeln betroffen sein.
Dieser Beitrag ist im Original auf Univadis erschienen.
