08. Juni 2021

Welche Pharmaka eignen sich wann?

Antikoagulation bei Kinderwunsch, Schwangerschaft und Stillzeit

Alle oralen Gerinnungshemmer sind in der Schwangerschaft kontraindiziert. Das gilt nicht nur für Warfarin und Phenprocoumon, sondern besonders auch für direkte orale Antikoagulanzien (DOAK). In einem Vortrag beim FOKO 2021 fasste PD Dr. Rainer Zotz, Labormediziner und Leiter des ZotzKlimas-Laborinstituts in Düsseldorf, Strategien der Antikoagulation bei Frauen mit Kinderwunsch, bei Schwangeren und bei Stillenden zusammen.1

Lesedauer: 4 Minuten

Risiken der oralen Antikoagulation

Wegen ihrer geringen Molekülgröße sind DOAK plazentagängig und stehen im Verdacht, das Risiko für Aborte und für fetale Fehlbildungen zu erhöhen.

Das Fehlbildungsrisiko wird mit etwas über 7% angegeben und liegt etwa gleichauf mit Vitamin-K-Antagonisten wie Warfarin. Bei Beendigung der oralen Antikoagulation in der 5. bis 6. Schwangerschaftswoche ist von einem deutlich niedrigeren Risiko auszugehen.

Frauen, die aufgrund einer Thrombophilie, nach einem Herzklappenersatz oder aufgrund anderer Indikationen eine dauerhafte Prophylaxe beziehungsweise Therapie erhalten, sollten über dieses Risiko frühzeitig aufgeklärt und gegebenenfalls bereits vor einer geplanten Schwangerschaft auf niedermolekulare Heparine umgestellt werden.

Einsatz von Heparinen nach oraler Antikoagulation

Für Frauen unter oraler Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon bzw. Warfarin oder DOAK ergeben sich laut Zotz diese Optionen:

  • Umstellung der oralen Antikoagulation vor der Empfängnis auf nicht plazentagängige niedermolekulare Heparine subkutan,
  • Fortführung der oralen Antikoagulation bis zu einem frühzeitig durchgeführten positiven Schwangerschaftstest nach ausgebliebener oder verzögerter Menstruation.

Die Umstellung auf Heparine sollte zur Vermeidung von Embryopathien vor der 6. Schwangerschaftswoche erfolgen. Ein Argument, dies früher zu tun, wäre ein unregelmäßiger Zyklus. Bei stabilem Zyklus kann die Fortführung der oralen Antikoagulation vorteilhaft sein kann.

Zotz: „Wenn sich bei Gabe von Heparin-Spritzen der Eintritt der Schwangerschaft allerdings um Monate hinzieht, entscheiden sich manche Frauen für den bequemeren Weg und verwenden dann doch wieder ihr orales Antikoagulans, führen aber zusätzlich engmaschig Schwangerschaftstests durch.“

Bei Gabe von Vitamin-K-Antagonisten aufgrund einer mechanischen Herzklappe sollte keine Umstellung auf Heparine präkonzeptionell erfolgen, sondern erst nach Eintritt der Schwangerschaft. Bei mechanischer Herzklappe besteht ein erhöhtes Risiko für Klappenthrombosen unter Heparin.

Im Gegensatz zu Frauen mit venöser Thromboseneigung wird die Heparingabe meist auf das erste Trimenon begrenzt und anschließend wieder auf Vitamin-K-Antagonisten umgestellt. Patientinnen sollten interdisziplinär durch einen Kardiologen und eine Gerinnungsambulanz betreut werden.

Ob gleich am Folgetag nach dem Absetzen der oralen Antikoagulation mit subkutanen Spritzen begonnen wird und welche Dosis dabei gewählt wird, richtet sich nach der Ausgangssituation und der Wahl des oralen Antikoagulans. Bei DOAK wird wegen der kurzen Halbwertzeit ohne Übergang am nächsten Tag statt der oralen Antikoagulation Heparin gegeben.

Erhält die Patientin einen Vitamin-K-Antagonisten, zum Beispiel Phenprocoumon, erfolgt der Beginn der Heparingabe in der Regel bei einer INR von ≤2, d.h. es werden gegebenenfalls 1 oder 2 Auslasstage eingeschoben. Heparin wird bei vorbestehender oraler Antikoagulation meist in halber bis ganzer therapeutischer Dosierung gegeben. Dies sollte mit einer Gerinnungsambulanz abgestimmt werden.

Geht es um eine Antikoagulation nach Herzklappenersatz, kommen je nach Klappenart höhere INR-Werte infrage. Die Umstellung und Dosierung erfolgt in Absprache mit dem Kardiologen. Gerinnungswerte müssten anschließend laufend kontrolliert werden, auch wenn die Schwangere initial gut eingestellt sei, so Zotz: „Häufig wird im Lauf der Schwangerschaft eine Dosiserhöhung notwendig.“

Unfraktionierte Heparine vermeiden

Niedermolekulare Heparine seien unfraktionierten in der Schwangerschaft immer vorzuziehen, so Zotz. Denn unter unfraktionierten Heparinen steige das Risiko für eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie deutlich, und nach mehrmonatiger Therapie wird auch in der Schwangerschaft eine Zunahme des Osteoporose-Risikos beobachtet.

„Immer wieder hört man von Krankenkassen, die versuchen, die Verordnung von unfraktionierten Heparinen durchzusetzen, weil niedermolekulare Heparine nicht explizit für die Anwendung in der Schwangerschaft zugelassen sind“, so der Labormediziner. „Sie müssen dann darauf verweisen, dass die Leitlinien die LMWHs explizit empfehlen. Dann erledigt sich die Diskussion meist von selbst.“ Überhaupt, so Zotz, gebe es immer wieder Diskussionen mit den Krankenkassen, weil die Antikoagulation in der Schwangerschaft häufig als Off-label-use angesehen werde. „Lassen Sie sich nicht auf diese Diskussion ein“, empfiehlt der Labormediziner.

„Das Thromboserisiko ist in der Schwangerschaft bei Patientinnen nach vorausgegangenen Thrombosen über die gesamte Schwangerschaft und insbesondere in den ersten sechs Wochen postpartal um ein Vielfaches erhöht“, gibt der Experte zu bedenken. „Die Gefahr ist größer bei einer präexistenten Gerinnungsstörung.“ Auch ohne Thrombose liege etwa bei einem Mangel an Antithrombin das Risiko für eine VTE bei einer Schwangeren unter 35 bei 6%, bei einer über 35-jährigen Schwangeren bei 9%. Es verdreifache sich, wenn zusätzlich eine positive Familienanamnese vorliegt. „Diesen Frauen können Sie die Gerinnungsprophylaxe nicht vorenthalten“, so Zotz.

NOAK sind auch in der Stillzeit kontraindiziert

Mit dem Einsetzen regelmäßiger Wehen beziehungsweise bei prophylaktischer Heparindosierung spätestens 12 Stunden, bei höherer Dosierung spätestens 24 Stunden vor einem geplanten Kaiserschnitt, werde die Heparinmedikation unterbrochen, etwa 6 bis 12 Stunden nach der Entbindung wieder aufgenommen und auch während der Stillzeit fortgesetzt: „Die neuen oralen Antikoagulanzien sind bis zum Abstillen kontraindiziert“, sagt Zotz. Heparin oder Warfarin darf auch in der Stillzeit gegeben werden.

Dieser Beitrag ist im Original auf Medscape erschienen.

Bildquelle: © gettyImages/Richard Villalonundefined undefined

Jetzt kommentieren

Möchten Sie den Beitrag kommentieren?

Angemeldete Mitglieder unserer Ärzte-Community können Beiträge kommentieren und Kommentare anderer Ärzte lesen.


Jetzt kommentieren

Verantwortlich für den Inhalt dieser Seite ist 
coliquio GmbH gemäß §4 HWG.

coliquio GmbH
Turmstraße 22
78467 Konstanz
www.coliquio.de

Tel.: +49 7531 363 939 300
Fax: +49 7531 363 939 900
Mail: info@coliquio.de

Vertretungsberechtigte Geschäftsführer:
Felix Rademacher, Martin Drees
Handelsregister: Amtsgericht Freiburg 
Registernummer: HRB 701556
USt-IdNr.: DE256286653