28. April 2016

Gynäkomastie – Zeit für interdisziplinäre Zusammenarbeit

Hausärzte überweisen Gynäkomastie-Patienten nicht selten zum Frauenarzt. Aber auch Urologen, Laborärzte, Endokrinologen und Plastische Chirurgen sind gefragt, denn die Betroffenen brauchen vor allem unsere interdisziplinäre Zusammenarbeit. In der Pubertät kann die Gynäkomastie hormonell bedingt physiologisch vorübergehend auftreten. Bei 15-30 % der Männer bleibt die Gynäkomastie über die proliferative Phase hinaus bestehen und wird fibrotisch.

Dieser Beitrag von Dr. med. Martin Elsner erscheint mit freundlicher Genehmigung von GenoGyn und Springer Medizin.

Abb. 1: Gynäkomastie nach mehrjähriger Einnahme von Medikation (Abkömmling des natürlich vorkommenden <span>ADH</span>) gegen Bettnässen, der Hormonstatus war normal.
Abb. 1: Gynäkomastie nach mehrjähriger Einnahme von Medikation (Abkömmling des natürlich vorkommenden ADH) gegen Bettnässen, der Hormonstatus war normal.

Eine Gynäkomastie ist meist hormonell bedingt, kann aber auch medikamentös- oder ernährungsbedingt sein. Die Patienten in meiner Sprechstunde sind meist gesunde junge Männer vor oder in der Adoleszenz und in den Zwanzigern, aber auch Männer über 50 Jahre, die eine Behandlung „aufgeschoben“ haben. In der Anamnese berichten die Patienten typischerweise über starke psychosoziale Beeinträchtigungen, Isolation und eine Verminderung des Selbstwertgefühls. Fast alle versuchen, über Muskel- und Krafttraining den Makel zu beseitigen, Schwimmen wird vermieden, die Sexualität ist oft belastet. Der Untersuchungsbefund zeigt häufig eine normale Konstitution mit gut trainiertem Oberkörper oder aber mit typisch weiblicher Fettverteilung. Vor allem bei Männern mit einseitiger Gynäkomastie muss das Brustkrebsrisiko bedacht werden. Bei BRCA-2-Mutationen (findet man in 10% der Familien) steigt das Risiko auf 7%, bei BRCA-1-Mutationen auf 2%. Das Klinefelter-Syndrom birgt ein 50-fach erhöhtes Risiko für ein Mammakarzinom. Brustkrebs kann unter Einnahme von Medikamenten (Finasterid) entstehen. In meiner Praxis lassen sich drei Gruppen von Patienten differenzieren:

  • moderate lokalisierte Vergrößerung der Brustdrüse(n) ohne lokalisierte Adipositas;
  • mittlere Vergrößerung der Brustdrüse(n) kombiniert mit lokalisierter Adipositas;
  • große und atypische Vergrößerung der Brustdrüse(n) und Brustwarze(n) sowie Brustform kombiniert mit ggfs. größerer lokalisierter Adipositas.

Interdisziplinäre Versorgung

Die optimale Versorgung leisten Fachärzte in folgenden Diagnose- und Therapieschritten:

  1. Interdisziplinärer Schritt: Gynäkologe, Allgemeinarzt, Chirurg, Plastischer Chirurg
    1. Anamnese, Befunderhebung, Sonografie der Brustdrüsen
  2. Interdisziplinärer Schritt: Laborarzt<strong>
    1. </strong>Standarduntersuchung (häufig bei jungen Männern): LH, FSH, Prolaktin, Testosteron, Östradiol
    2. erweiterte Diagnostik (häufig beim erwachsenen Mann/Verdacht auf Tumor): AFP, hCG, SHBG, TSH, Nieren- und Leberprofil, DHEAS, f T3, f T4
    3. individuelle Labor-Diagnostik bei z.B. positive Familienanamnese: genetische Diagnostik, Chromosomenanalyse, BRCA-1- und -2-Mutationen
  3. Interdisziplinärer Schritt: Urologe<strong>
    1. </strong>Untersuchung und Sonografie der Testes
  4. Interdisziplinärer Schritt: Endokrinologe
    1. Konservative Therapie bei hormoneller Ursache, in der proliferativen Phase kann eine medikamentöse Therapie, z.B. mit Tamoxifen (Cave: Off-Label-Use!, Nebenwirkungen) sinnvoll sein.
  5. Interdisziplinärer Schritt: Plastischer Chirurg
    1. Die persistierende Gynäkomastie stellt, nach Ausschluss begleitender und verursachender Erkrankungen, eine relative Indikation für eine operative Korrektur dar. Große belastende Narben wie transversale Inzisionen quer durch die Brustwarze oder in der inframammären Region sind unnötig.

Abb. 2: Zustand dreieinhalb Jahre nach Op. und Gewichtsnormalisierung durch Sport, der vorher aus Scham nicht ausgeübt wurde.
Abb. 2: Zustand dreieinhalb Jahre nach Op. und Gewichtsnormalisierung durch Sport, der vorher aus Scham nicht ausgeübt wurde.
Abb. 3: Zustand dreieinhalb Jahre nach Op. und Gewichtsnormalisierung durch Sport, der vorher aus Scham nicht ausgeübt wurde.
Abb. 3: Zustand dreieinhalb Jahre nach Op. und Gewichtsnormalisierung durch Sport, der vorher aus Scham nicht ausgeübt wurde.

OP-Methoden

Möglich sind folgende Verfahren:

  • Resektion des überschüssigen Brustdrüsengewebes über infraareoläre Inzision, in lokaler Anästhesie möglich;
  • Resektion des überschüssigen Brustdrüsengewebes über infraareoläre Inzision kombiniert mit Absaugung (Super Wet Technik) in Allgemeinanästhesie, +/- Lösung der Inframammärfalte;
  • Resektion des überschüssigen Brustdrüsengewebes über infrareoläre Inzision/eventuell zirkulär kombiniert mit Absaugung in Allgemeinanästhesie, ggf. Verkleinerung/Versetzen der Brustwarzen, Auflösung der Inframammärfalte, ggfs. Deepithelialisierung Mamillen, zweizeitige Verfahren optional.

Die Absaugung hat neben der Entfernung der Fettzellen die innere Straffung des Gewebes zum Ziel. Bewährt haben sich elektronisch gesteuerte Vibrationskanülen. Abgesaugt werden sollte nur das Fettgewebe. Bei der Resektion gilt es, auf die Dreidimensionalität und die Durchblutung der Mamillen zu achten. Will man Durchblutung und Innervation nicht gefährden, sollte ein Restbrustdrüsengewebe verbleiben. Ziel ist die Herstellung einer männlichen Brust unter Berücksichtigung der medizinischen Sicherheit. Bei Überresektion besteht das ästhetische Risiko für eingesunkene Brustwarzen.

Fazit

  • Gynäkomastie ist eine häufige, tabuisierte Erkrankung.
  • Umfassende Anamnese u.a. auf familiären Brustkrebs ist notwendig. Eine genetische Analyse kann der Prophylaxe (Mutation BRCA-1 u. -2) dienen.
  • Vor der Therapie sind andere ursächliche Erkrankungen auszuschließen.
  • Es fehlen einheitliche konservative Therapiestandards und Leitlinien- Empfehlungen (z. B. bei Therapieversagen), eine allgemein anerkannte Klassifikation zur Ableitung moderner Operationsverfahren, interdisziplinär operative Standards.
  • Transareoläre Inzisionen sowie horizontale Resektionen und Mamillentransplantation sind nicht nötig.
  • Heutiger Therapiestandard in der Plastischen Chirurgie ist die Kombinationstherapie aus Resektion und Liposuktion.
  • Der Begriff subkutane Mastektomie sollte um den Begriff partiell oder subtotal ergänzt werden, alternativ in „Resektion von Brustdrüsengewebe“ umbenannt werden.
  • Zum Wohle des Patienten ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit notwendig.

Dieser Beitrag wird vertreten durch Dr. med. Martin Elsner, Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie.
Dr. Martin Elsner praktiziert in eigener Praxis und Tages-Klinik für Plastische und Ästhetische Chirurgie in Köln.
www.praxis-me.de
www.praxis-me.com

  1. Dr. med. Martin Elsner: Gynäkomastie – Zeit für interdisziplinäre Zusammenarbeit. In: gynäkologie + geburtshilfe 2015; 20 (4); DOI 10.1007/s15013-015-0729-4

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