09. April 2021

Wann kommen wirksame Covid-19-Therapien?

Deutschland befindet sich mitten in der dritten Corona-Welle. Politiker setzen vor allem auf Lockdowns, Tests und Impfungen. Aber wie steht es mit Pharmakotherapien gegen Covid‑19? 1

Lesedauer: 5 Minuten

Autor: Michael van den Heuvel

„Ich denke, ein Fortschritt ist da“, sagt Prof. Dr. Stefan Kluge, Direktor der Klinik für Intensivmedizin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, bei einem Presse-Briefing des Science Media Center Germany. „Aber es ist keineswegs so, dass es eine Erkrankung ist, die wir heute sehr, sehr gut behandeln können, wenn mal ein intensivpflichtiger Verlauf eingetreten ist.“

Kluge: „Ich sage mal aus meiner Sicht, 95 % der Medikamente sind in Studien durchgefallen, wahrscheinlich sind es sogar 99 %.“ Man dürfe nicht zu optimistisch sein, „das“ Medikament zu finden, welches die Mortalität beatmeter Patienten von derzeit 40 % auf 5 % reduziere. Laut einer Übersicht des Verbands forschender Arzneimittelhersteller befinden sich „mehrere hundert“ Wirkstoffe in unterschiedlichen Phasen der Entwicklung.

Mortalität stationärer Covid-19-Patienten sinkt

Die gute Nachricht: Es gebe Hinweise, dass sich die Mortalität in allen europäischen Ländern verringere, sagt Kluge. „Wir haben gelernt, dass wir nicht zu früh invasiv, also mechanisch beatmen sollten. Dass wir immer versuchen, den Patienten mit anderen Maßnahmen etwa mit der Sauerstofftherapie und der Maskenbeatmung zu stabilisieren.“

Pharmakotherapien hätten dazu ebenfalls beigetragen. „Wir haben bei den Medikamenten sicherlich gelernt, dass viele dieser Patienten doch Thrombosen haben: bei bis zu 30, 40 % der Covid-19-Patienten, wenn sie im Krankenhaus sind, findet man Thrombosen, sodass sich der Ansatz der Blutverdünner mit Heparin bewährt hat“, berichtet Kluge.

Er verweist auf die Leitlinie zur stationären Covid-19-Therapie – anfangs noch S1, mittlerweile in der höchsten Entwicklungsstufe S3. Etliche Wirkstoffe seien bewertet worden, etwa Dexamethason bei beatmungspflichtigen Patienten. Den Benefit habe man in vielen Studien gesehen, so Kluge.

„Das war am Anfang der Pandemie überhaupt nicht klar, weil es bei anderen Virus-Erkrankungen wie zum Beispiel der Grippe eher nachteilige Effekte hatte: dass das Kortison bei diesen schwerkranken Patienten doch wirklich in vielen Studien zu einer Verminderung der Sterblichkeit geführt hat“, so der Experte. „Und das ist das Standard-Medikament, was bei schwerem Verlauf von Covid-19 im Krankenhaus empfohlen wird.“ 

Vor Experimenten warnt Kluge aber: „Wir haben leider die Situation, dass Medikamente eingesetzt werden in Deutschland, die weder zugelassen sind noch irgendwie empfohlen werden.“ Das sei schwierig; es sollte eigentlich nur im Rahmen von kontrollierten randomisierten Studien passieren.

Antivirale Therapien bereits bei ersten Symptomen sinnvoll

Zu den großen Hoffnungsträgern gehörten – und gehören immer noch – antiviral wirksame Pharmaka. Nur Remdesivir hat eine EMA-Zulassung – und lediglich bei Covid-19-Patienten mit erhöhtem Sauerstoffbedarf aufgrund ihrer Pneumonie, aber ohne Beatmungspflicht.

„Ich glaube, generell muss man bei der antiviralen Therapie zwei Dinge unterscheiden, die nicht immer scharf getrennt werden“, gibt Prof. Dr. Ralf Bartenschlager zu bedenken. Er ist Leiter der molekularen Virologie am Universitätsklinikum Heidelberg und Präsident der deutschen Gesellschaft für Virologie. „Man kann natürlich nur dann das Virus therapieren, wenn es auch da ist.“

Genau hier liegt aber ein Problem, denn man müsse eigentlich therapieren, noch bevor es Symptome gebe. „Oder spätestens, wenn die ersten Symptome auftreten, weil dann die Viruslast sehr hoch ist“, ergänzt der Experte. „Wenn die Infektion weit fortgeschritten ist, nimmt die Viruslast eher ab. Und antivirale Therapien laufen ins Leere.“ Dann dominiere die Entzündung. 

Bartenschlager: „Viele der Medikamente – nehmen Sie beispielsweise Remdesivir –wurden in klinischen Studien analysiert, bei denen die Infektion schon sehr weit vorangeschritten war.“ Da sei es für antivirale Therapien zu spät. „Wenn wir einen antiviralen therapeutischen Effekt messen wollen, dann müssen wir sehr früh in der Therapie angreifen.“

Ein weiterer Hoffnungsträger: Molnupiravir

Der Wirkstoff Molnupiravir war ursprünglich zur Influenza-Therapie entwickelt worden. Aktuell laufen Phase-3-Studien. „Die Vorstudien in Phase 2 beziehungsweise in den Tiermodellen sehen eigentlich sehr vielversprechend aus und ich würde hoffen, ohne es wirklich zu wissen, dass das zumindest einen gewissen Benefit hat, wenn man es früh gibt“, so Bartenschläger.

Wie Kluge zu bedenken gibt, gilt die Problematik des richtigen Zeitpunkts auch für Rekonvaleszentenplasma. „Wenn der Patient erst am Tag 10 seiner Infektion auf Intensivstation ist, dann spielt das Virus nicht mehr so eine Rolle, dann bringt das nichts.“ Zwar gebe es auch Studien, in denen beispielsweise Rekonvaleszenten-Plasma früh eingesetzt worden sei, und hier habe man Vorteile gesehen. „Wenn man alle Daten zusammennimmt, reicht das aber nicht aus, um einen Einsatz zu rechtfertigen“, resümiert Kluge.

Forschung in Deutschland: Fehlende Zusammenschlüsse und bürokratische Hürden

Große Studien zu Covid-19 kommen nicht aus Deutschland. Das liege nicht nur an der Finanzierung, sondern an fehlenden Zusammenschlüssen von Forschern, so Kluge. „Hier gibt es gerade in England ein stärkeres Vorgehen von oben, die Politik zwingt die Wissenschaftler geradezu zusammenzuarbeiten und es werden dort viel leichter Patienten in Studien rekrutiert“, berichtet der Experte und ergänzt: „Hier muss man als Forscher wirklich Eigeninitiative zeigen und Kolleginnen und Kollegen überzeugen, mitzumachen.“ Außerdem gebe es hohe bürokratische Hürden, etwa „Ethikkommissionen, die ein halbes Jahr brauchen, bis sie einen Ethikantrag genehmigt bekommen“.

Prof. Dr. Dr. Jörg Meerpohl sieht hier auch ein „in Teilen historisches und strukturelles Problem“. Er ist Direktor des Instituts für Evidenz in der Medizin, Universitätsklinikum Freiburg, und Direktor von Cochrane Deutschland. „Es ist immer viel Wert auf die Grundlagenforschung gelegt worden, die auch enorm wichtig ist …, aber ich glaube, die klinische Forschung wird nicht so honoriert, wie das in anderen Ländern der Fall ist“, so Meerpohl. Große klinische Studien jenseits von Covid-19 bräuchten mehrere Jahre. Das sei gerade für junge Wissenschaftler unattraktiv.

Preprints versus Peer-Review in Zeiten von Corona

Liegen Ergebnisse vor, versuchen Forscher in Covid-19-Zeiten, diese schnell zu publizieren. Preprints haben immens an Bedeutung gewonnen. Die Wirksamkeit könne man aber nur einigermaßen gut bewerten, wenn es Daten aus Phase-3-Studien gebe, sagt Meerpohl. Randomisierung und Placebo-Kontrolle seien wichtig.

Das zeitaufwändige Peer-Review-Verfahren vor Covid-19 habe man zu Recht kritisiert, und manche Studie sei gar nicht erst veröffentlicht worden, so seine Einschätzung. „Und im Prinzip versuchen Preprints ja, diese Lücke erst einmal zu füllen.“ Das sei per se nichts Negatives. Aber die Qualitätskontrolle fehle eben.

Dieser Beitrag ist im Original erschienen bei medscape.com.

  1. Science Media Center, Press Briefing: “Therapieoptionen gegen COVID-19“, 1. April 2021

Bildquelle: © gettyImages/Eoneren

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