12. August 2021

Erhöhen therapeutische Heparindosen bei Covid-19 die Überlebenschancen?

Heparin scheint bei schwer an Covid-19 Erkrankten keine günstige Wirkung zu haben, bei mittelschwer Erkrankten hingegen schon. Ein Editorial im New England Journal of Medicine ordnet die Studienergebnisse ein. 1-3

Lesedauer: 2 Minuten

Patienten, die aufgrund von Covid-19 stationär aufgenommen werden müssen, haben ein großes Risiko eine venöse Thromboembolie (VTE) zu entwickeln. Eine systemische Hyperkoagulabilität scheint dabei eine wichtige Rolle zu spielen. Die legt nahe, dass eine routinemäßige Thrombose-Prophylaxe den Verlauf von Covid-19 möglicherweise positiv beeinflussen kann. Die normale Prophylaxedosierung von niedermolekularem Heparin (LMWH) reicht hierfür möglicherweise nicht aus.

Etwa 14 % der Covid-19-Patienten entwickeln eine VTE, von den Patienten auf der Intensivstation sind es sogar 22 %, schreibt Prof. Dr. Hugo ten Cate von der Abteilung für klinische Thrombose und Hämostase an der School for Cardiovascular Diseases (CARIM) der Universitätsmedizin Maastricht in einem Editorial. Schon früh hat sich ein Zusammenhang zwischen der Höhe von D-Dimeren und dem Überleben gezeigt. Die meisten stationären Patienten hatten aufgrund der Bettlägerigkeit eine übliche Thromboseprophylaxe erhalten, die VTE-Rate blieb trotzdem hoch.

Inzwischen wurden bereits in 75 Studien verschiedene antithrombotische Strategien (in der Regel mit LMWH) bei Covid-19-Patienten getestet – mit ganz unterschiedlichen Ergebnissen.

Nicht kritisch kranke stationäre Patienten profitieren

In einer jetzt veröffentlichen Studie mit 2.219 Teilnehmern wurde bei stationären, aber nicht kritisch kranken Patienten die übliche Thromboseprophylaxe mit einer therapeutischen Dosierung von LMWH oder unfraktioniertem Heparin verglichen. Primärer Endpunkt war die Überlebenswahrscheinlichkeit ohne Notwendigkeit einer organunterstützenden Therapie über 21 Tage. In der Gruppe mit prophylaktischer Dosierung lag dieser Anteil bei 76,4 % – bei therapeutischer Dosierung bei 80,2 %. Rechnerisch lag die Wahrscheinlichkeit der Überlegenheit der therapeutischen Dosierung bei hohen D-Dimeren damit bei 97,3 %, bei niedrigen D-Dimeren bei 92,9 %. Schwere Blutungen unter der Therapie waren insgesamt selten, aber häufiger unter therapeutischer als unter prophylaktischer Antikoagulation (1,9 vs. 0,9 %).

Anders war allerdings das Ergebnis einer ähnlich aufgebauten Studie bei kritisch kranken Covid-19-Patienten auf der Intensivstation. Hier zeigte die therapeutische Dosierung von LMWH oder Heparin keinen Vorteil gegenüber der prophylaktischen Dosierung und es traten mehr schwere Blutungen auf (3,8 vs. 2,3 %).

Über die Gründe dieser unterschiedlichen Ergebnisse kann nur spekuliert werden. Möglicherweise kommt bei den kritisch Kranken die höhere Heparindosis zu spät oder es wurden unterschiedliche Populationen untersucht, schreibt Prof. Ten Cate. Sein Fazit: Kritisch kranke Covid-19-Patienten sollten keine therapeutischen Heparindosen erhalten – hier sind wahrscheinlich alternative antithrombotische oder profibrinolytische Strategien erforderlich. Bei nicht kritisch kranken Pateinten muss das erhöhte Blutungsrisiko gegen einen möglichen Benefit abgewogen werden.   

  1. The REMAP-CAP, ACTIV-4a, and ATTACC Investigators. Therapeutic anticoagulation with heparin in critically ill patients with Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2103417
  2. The ATTACC, ACTIV-4a, and REMAP-CAP Investigators. Therapeutic anticoagulation with heparin in noncritically ill patients with Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2105911
  3. Hugo ten Cate; Surviving Covid-19 with Heparin? N Engl J Med (2021); DOI: 10.1056/NEJMe2111151

Bildquelle: © gettyImages/Cristian Storto Fotografia

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