Appendixperforation durch verschluckten Hühnerknochen

Das Verschlucken eines Fremdkörpers kann in seltenen Fällen eine akute, komplizierte Appendizitis auslösen. Ein Fallbericht.

Autorin: Julia Senn | Redaktion: Marc Fröhling

Ein zahnloser älterer Herr verschluckte unbemerkt einen spitzen Hühnerknochen, der zwei Wochen später zu einer perforierten Appendizitis acuta mit atypischen Symptomen führte, die sowohl klinisch als auch diagnostisch als akute Peritonitis im Rahmen einer Dünndarmperforation fehlgedeutet wurde. Das Verschlucken eines Fremdkörpers (FK) kann in seltenen Fällen eine akute, komplizierte Appendizitis mit atypischer Symptommanifestation verursachen. Die zeitnahe, umfangreiche diagnostischen Abklärung und operative Entfernung sind essenziell, um lebensbedrohliche Komplikationen zu vermeiden.

Der 77-jährige Patient litt an einer chronischen Bronchitis im vierten Stadium mit Ateminsuffizienz, die medizinisch verlaufskontrolliert wurde. Er konnte sich nicht an ein Verschlucken unverdaulicher Fremdkörper erinnern und verneinte Veränderungen seiner Stuhlgewohnheiten.  Mögliche zu erwartende Symptome eines verschluckten FK oder Bezoars wären Dysphagie, Speichelfluss, Atemnot, Würgen, Appetitlosigkeit, Völlegefühl, Nacken-, Brust- oder Bauchschmerzen. 

Aufgrund der klinischen Befunde, die eine akute Peritonitis als Folge einer Dünndarmperforation nahelegten, wurde nach gastroenterologischer Begutachtung eine mediane Laparotomie als notwendig erachtet. Eine Laparoskopie war aufgrund des Lungenbefundes absolut kontraindiziert. 

Während der Operation wurden ein klarer Erguss, sowie ein eingeklemmter, 2cm kleiner, scharfer Hühnerknochen innerhalb der Appendixwand gefunden, der zu einer phlegmonösen, perforierten Appendizitis geführt hatte. 

Dieser konnte erfolgreich entfernt und eine Appendektomie durchgeführt werden. Der Pathologiebefund der resezierten Appendix ergab entzündliche Veränderungen. Am vierten postoperativen Tag konnte der Patient komplikationslos entlassen werden. 

Häufig verschlucken Kinder Fremdkörper, bei Erwachsenen tritt dies jedoch selten auf, meist versehentlich beim Essen, bei Insassen von Vollzugsanstalten oder psychisch Erkrankten wie z. B. bei der Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ. 

FK bleiben in den meisten Fällen in den Ösophagusengen stecken, somit ist bei jedem Verdacht eines Verschluckens eine Ösophagoskopie und FK-Extraktion anzustreben, noch bevor der FK im Gastrointestinaltrakt weiterwandert, um ein Festsetzen zu vermeiden, auch wenn sie in der Mehrheit der Fälle komplikationslos nach einigen Tage ausgeschieden werden.

In geschätzten 0.0005 % blieben diese jedoch, meist asymptomatisch, in der Appendix stecken. Etwa 11 % der FK-bedingten Appendizitiden seien zufällig während klassischer Appendektomie-Eingriffe entdeckt worden. Der zugrunde liegende Mechanismus ist komplex und auch von der Größe und Form des Fremdkörpers abhängig. 

Durch eine chronische Entzündung des mit Fäkalmaterie ummantelten Fremdkörpers mit nachfolgender Obstruktion wären eine verzögerte Appendizitis – mit einer möglichen Latenz von Tagen bis Jahren – mit lokalisierter oder generalisierter Peritonitis, Ileus, gelegentlichen Blutungen, Abszessbildung bis hin zu Perforation erklärbar. 

Aufgrund der möglicherweise irreführenden klinischen Präsentation kommt den diagnostischen Methoden wie wiederholten Röntgen- oder CT-Aufnahmen, bis hin zur intraoperativen Exploration eine große Bedeutung zu. Die CT-Diagnostik sei insbesondere bei Verdacht auf scharfe FK oder Haar-Bezoare, zur Diagnosestellung einer Fremdkörper-induzierten Appendizitis vorrangig. Zu beachten ist, dass Hühnerknochen, wie auch Glasscherben, Holz, Plastik und sogar dünne Metallobjekte nicht röntgendicht sind.

Die operative Entfernung bleibt die Standardtherapie, um ernste bis tödliche Komplikationen zu vermeiden. Dabei ist die alleinige Appendektomie mit Resektion innerhalb der gesunden Appendixbasis ohne Belassen eines Stumpfes trotz Perforation ohne erweiterte Darmresektion ausreichend.

Die Autorinnen und Autoren des Fallberichtes beschreiben eine Optimierung der pulmonalen medikamentösen Therapie, nicht jedoch die im Rahmen der perforierten Appendizitis mit Peritonitis notwendige peri- und postoperative Breitband-Antibiotikatherapie z. B. mit Co-Amoxicillin dreimal täglich für drei bis fünf Tage, unter Berücksichtigung der regionalen und spitaleigenen Resistenzmuster, sowie des Antibiogramms anhand eines intraoperativ abzunehmenden Abstriches. 

Bei medianer Laparotomie, die in schweren Fällen zum Einsatz kommt, treten zudem gehäuft Wundinfekte, sowie als Langzeitfolgen mögliche Adhäsionen auf, die bedacht werden müssen.

Zur klassischen Appendizitis ist zudem zu ergänzen, dass sie sich nur in 60% der Fälle mit Fieber, Übelkeit, Erbrechen und periumbilikalen, in den rechten Unterbauch wandernden Schmerzen manifestiert. Prädisponierende Faktoren sind intestinale Parasitosen, Fäkolithen, obstruierende Tumoren und infektbedingte lymphatische Hyperplasien.

Falls Leukozytose, CRP-Erhöhung und Klinik zur klassischen akuten Appendizitis passen, kann in der Regel auf erweiterte Diagnostik verzichtet werden. Diagnostische Methode der Wahl dabei ist die Sonografie mit untersucherabhäniger 86%iger Sensitivität und 94%iger Spezifität, die CT kommt bei Verdacht auf Komplikationen zum Einsatz. Pathognomonische Befunde sind, zur Erinnerung: eine aufgetriebene Appendix mit Kokarde (Durchmesser >7mm), eine Wandverdickung >2-3mm, perizäkale Flüssigkeit bzw. Fettgewebinfiltration. 

Auch Appendikolithen zählen dazu, sind jedoch für die Diagnosestellung nicht ausreichend. Zudem kann „eine retrozäkale Appendizitis (sonografisch) wegen Luftüberlagerung übersehen werden.“ 

Im Gegensatz zu dem hier beschriebenen Fall, hätte eine computertomografisch nachgewiesene, unkomplizierte akute Appendizitis unter Verlaufsbeobachtung auch allein antibiotisch behandelt werden können, bei Therapieversagensrisiko von 8 % und einjährigem Rezidivrisiko von 20 %, oder mit anschließender Appendektomie nach Abklingen der Infektion.

Dieser Beitrag ist im Original auf Univadis.de erschienen.