28. Januar 2021

Akute Appendizitis: Operieren oder nicht?

In den letzten 15 Jahren wurden mehrere kontrollierte Studien zur Therapie der akuten unkomplizierten Appendizitis publiziert, in denen sich die Antibiotikatherapie als sichere Alternative zur operativen Appendektomie erwiesen hat. Doch wie handhaben es deutsche Chirurgen?

Lesedauer: 3,5 Minuten

Appendektomie immer noch Goldstandard?

Seit 2006 haben randomisierte klinische Studien zur Antibiotikatherapie der akuten Appendizitis die Diskussion um die richtige Therapie angefacht. Gut belegt werden konnte die Sicherheit der nicht-operativen Therapie – andere Ergebnisse waren nicht so einheitlich. In den Leitlinien wird die Appendektomie immer noch als Goldstandard bei akuter unkomplizierter Appendizitis behandelt.

Alexander Reinisch von der Abteilung für Allgemeine, Viszerale und Onkologische Chirurgie am Klinikum Wetzlar und seine Kollegen haben Chirurgen an deutschen Kliniken zum Stellenwert der nicht-operativen Appendizitistherapie an ihrer Einrichtung befragt. Die Daten wurden nun in der Fachzeitschrift Visceral Medicine publiziert. 1

Von 1.400 Fragebögen wurden 278 (19,9 %) beantwortet, wobei Chirurgen an Universitätskliniken und Zentralkrankenhäusern die Fragebögen häufiger zurückschickten als Kollegen an kleineren Einrichtungen (26,1 % vs. 18,8 %). Die Responder-Rate von knapp 20 % entspricht dabei anderen Umfragen in der Chirurgie.

Knapp 50 % lehnen konservative Therapie generell ab

Die Frage, ob sie eine unkomplizierte Appendizitis mit Antibiotika behandeln würden, beantworteten 39 Chirurgen (14 %) mit „ja“ und 133 (48,8 %) mit einem klaren „nein“. 106 (38,1 %) gaben an, dies „in Ausnahmefällen“ zu tun. Vor der Entscheidung für konservativen Therapie hielt die Mehrheit neben dem klinischen Gesamteindruck ein bildgebendes Verfahren wie Sonographie, CT oder MRT für erforderlich – über 90 % auch die Bestimmung von Leukozytenzahl und CRP.

Ausschlaggebend für die Entscheidung zur konservativen Therapie war in 46,2 % die Kombination von ärztlicher Empfehlung und Wunsch des Patienten, in 30,8 % die Empfehlung des Chirurgen und in 23,1 % allein der Patientenwunsch. 79,5 % der Behandler gaben an, zufrieden mit den Ergebnissen der Antibiotikatherapie zu sein.

Patientenwunsch bei Verzicht auf OP entscheidend

Von den 106 Ärzten mit gelegentlicher Antibiotikatherapie in Ausnahmefällen war die aktive und explizite Forderung des Patienten der häufigste Grund für den Verzicht auf die Operation (40,9 %). An zweiter Stelle folgten klinische Faktoren wie ein besonders milder Verlauf, eine geringe entzündliche Aktivität oder ein hohes operatives Risiko.

Von den 133 Kollegen, die eine nicht-operative Therapie ablehnten, wurden medizinische Zweifel als häufigster Grund angegeben. In kleineren Einrichtungen wurde die alleinige Antibiotikatherapie deutlich häufiger abgelehnt als in größeren Zentren.

So würden Chirurgen Appendizitis bei sich selbst behandeln

Mit 26 % etwas höher war die Akzeptanz der Antibiotikatherapie, wenn die Ärzte beantworten sollten, wie sie eine Appendizitis bei sich selbst oder nahestehenden Personen behandeln würden. 40 % lehnten in diesem Fall die nicht-operative Therapie ab, 20 % waren unentschlossen und 10 % bereits appendektomiert.

Über die beeindruckende Geschichte eines russischen Arztes, der auf einer Antarktisexpedition eine Selbst-Appendektomie durchführen musste, lesen Sie in unserem Beitrag Appendix-Selbstoperation: „(K)ein Leben wie jedes andere“.

Kommentar

Prof. Karl-Heinrich Link, ehem. Direktor des Chirurgischen Zentrums der Asklepios Paulinen Klinik in Wiesbaden und Chefarzt der Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie, kommentiert die Studie folgendermaßen:

Diese Studie legt fundamentiert dar, dass die prinzipielle konservative Behandlung der Appendizitis in Deutschland bei Chirurgen „methodologically“ (also im Prinzip, wenn möglich) nur von der Minderheit der befragten Chirurgen (14%) nach umfassender fundierender Diagnostik praktiziert wird – dies hauptsächlich in Häusern der Maximalversorgung und von Chirurgen, die durchschnittlich allerdings nur 3 Patienten pro Jahr sehen, wobei auch die Erfahrung eine Rolle spielt (>6 Jahre). In den Häusern der Grund- und Regelversorgung, die die größten Patientenzahlen vorweisen, wird eindeutig die primäre Operation, seltener die Einzefallentscheidung zur primär konservativen Behandlung (meist auf Wunsch der Patienten oder bei hohem Op-Risiko) bevorzugt bzw. praktiziert.

Die Studie belegt allerdings, dass in Deutschland bei mehr als 50% der Chirurgen eine primär antibiotische Therapie der unkomplizierten Appendizitis bei sehr gezielter Indikationsstellung in Einzelfällen als akzeptabel gewertet wurde – gegenüber nur 15% in den USA. Finanzielle Überlegungen spielten bei höchstens 10-12% der Befragten in Deutschland eine begleitende Rolle.

Vorgehen in unserer Klinik

Als Chirurg mit Karriere an einer Viszeralchirurgischen Universitätsklinik und nachfolgend als Direktor eines Chirurgischen Zentrums habe ich zuletzt folgendes Prozedere in meiner Klinik „Level I+II“ praktiziert: Bei unkomplizierter Appendizitis (wie auch bei komplizierten Fällen) wurden die Patienten ab Diagnosestellung antibiotisch (z.B. mit Baypen/Clont) behandelt, da ohnehin eine perioperative Antibiotikapraxis indiziert ist. Diese Patienten, diagnostiziert mit klinischem Befund, Labor/Entzündungsparametern und Sonographie, wurden dann dringlich, d.h. bei Notaufnahmen am nächsten Tag, im Routineprogramm laparoskopisch, immer unter Assistenz eines erfahrenen Oberarztes appendektomiert.

Die primär konservative Behandlung habe ich nie in Betracht der medizinischen (und juristischen) Gefahren und im Hinblick auf die hohen Raten der (gefährlichen) Rezidive praktiziert.

Konservative Behandlung wird weiterhin Ausnahme bleiben

An diesem generellen Verhalten zur Indikation einer primären Behandlung der unkomplizierten Appendizitis wird sich, wie in der o.a. Studie hinterfragt und diskutiert wird, bei den befragten Chirurgen in Zukunft wenig ändern. Bei Chirurgen bleibt die prinzipiell lt. klinischen und technischen Untersuchungsbefunden mögliche primäre konservative Behandlung der unkomplizierten Appendizitis also eher eine Ausnahmeindikation.

Wie die Einschätzung bei Kollegen anderer Fachrichtungen ist, hat die Studie nicht untersucht. Zur Studienlagen bei Kindern und Erwachsenen finden sich aktuell ähnliche Aussagen in dem ausgezeichneten Beitrag von P.Téoule et.al. Akute Appendizitis im Kindes- und Erwachsenenalter, Deutsches Ärzteblatt, 117, 764-74, 2020 mit der Schlussfolgerung: „Auch wenn die konservative Therapie an Bedeutung gewinnt, rechtfertigt die aktuelle Datenlage keinen Wechsel der Standardtherapie von operativ auf konservativ.“

1. Alexander Reinischa et al; Nonoperative Antibiotic Treatment of Appendicitis in Adults: A Survey among Clinically Active Surgeons; Visc Med (2020); DOI: 10.1159/000506058.

Bildquelle: © Getty Images/Morsa Images

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