27. April 2022

Auto, Bus, Flieger

Thrombose-Prophylaxe auf Reisen: aktuelle Tipps

Welche Maßnahmen zur Thrombose-Prophylaxe für welche Reisenden auf welchen Reisen sinnvoll erscheinen, erläuterte Prof. Dr. Jürgen Ringwald, niedergelassener Facharzt für Transfusionsmedizin in Lütjensee, im Rahmen des 23. Forums Reisen und Gesundheit, das als Hybridveranstaltung in Berlin und online stattfand.1

Lesedauer: 5 Minuten

Autor: Dr. Klaus Fleck

Für die reisemedizinische Beratung zum Thrombose-Risiko relevant ist zunächst die Unterscheidung zwischen Patientinnen und Patienten unter bereits bestehender Antikoagulation (dauerhaft oder zeitlich befristet) und solchen, die nicht antikoaguliert sind. Gerade für Letztere kann die Reise mit einem vorübergehend erhöhten Thrombose-Risiko („klassische Reisethromboembolie“, RTE) verbunden sein, das vorbeugende Maßnahmen notwendig machen kann.

Erhöhtes Risiko ab 4 Stunden Sitzen

„Generell ist ein erhöhtes Risiko für eine Reise-Thromboembolie für alle Reisen mit ununterbrochenen Sitzphasen ab 4 Stunden anzunehmen“, so Ringwald. „Es gibt die Reise-Thrombose also bei Weitem nicht nur im Flugzeug, sondern auch im Auto und im Bus.“

Für Gesunde, so der Hämostaseologe und Reisemediziner, sei das Risiko nicht sehr hoch. Das absolute Risiko werde mit 1:4.600 Flügen angegeben, das relative Risiko mit einer Erhöhung um Faktor 2 bis 3, wobei es mit zunehmender Reisedauer steigt. In erster Linie gefährdet sind Patienten mit zusätzlichen Thromboserisiken.

Für die RTE-Pathogenese von Bedeutung ist vor allem die Stase des venösen Rückflusses im tiefen Venensystem: „Somit ist die RTE als eine besondere Form der schon seit den Zeiten der Luftbunker im Zweiten Weltkrieg bekannten Sitzthrombose anzusehen”, so Ringwald. Diese Sitzthrombose scheine auch aktuell bei pandemiebedingten Homeoffice-Tätigkeiten mit ununterbrochenem Sitzen über viele Stunden eine Renaissance zu erleben.

Bewegung und Hydration für alle

Zur Beurteilung des individuellen Thrombose-Risikos auf Reisen empfiehlt Ringwald, die Patienten bei der reisemedizinischen Beratung nach ausführlicher Anamnese in Risikogruppen mit niedrigem, mittlerem und hohem Thrombose-Risiko einzuteilen.

Für alle Gruppen gleichermaßen als Thrombose-Prophylaxe zu empfehlen sind Allgemeinmaßnahmen wie:

  • regelmäßige Bewegung der Beine zur Aktivierung der Muskelvenenpumpe (etwa auch in Form gymnastischer Übungen wie Fußwippen),
  • die Beine nicht übereinander zu schlagen,
  • den Toilettengang zur Bewegung zu nutzen,
  • auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten (mindestens 250 ml alle 2 Stunden),
  • jedoch diuretisch wirkende Getränke (Alkohol und Kaffee) sowie sedierende Medikamente möglichst zu meiden.

Bei langen Autofahrten sollten regelmäßige Pausen eingelegt werden.

Mittelgradig Gefährdeten helfen Kompressionsstrümpfe

Ein mittelgradiges Thrombose-Risiko besteht Ringwald zufolge bei Vorliegen von mindestens zwei der folgenden Faktoren:

  • Schwangerschaft oder postpartale Phase,
  • Alter über 60 Jahre,
  • dokumentierte Thrombophilie,
  • positive Familienanamnese für venöse Thromboembolie (VTE),
  • chronisch venöse Insuffizienz (Varizen),
  • östrogenhaltige Kontrazeption oder Hormonersatztherapie,
  • Adipositas (BMI >30 kg/m2),
  • Körpergröße größer als 190 cm oder kleiner als 160 cm.

Als zusätzliche prophylaktische Maßnahmen für diese Gruppe empfohlen werden knielange Kompressionsstrümpfe mit 10 bis 20 mmHg Knöchelanpressdruck (KAP), bei venöser Insuffizienz 20 bis 40 mmHg KAP. Dass solche komprimierenden „Reisestrümpfe“ das Risiko einer tiefen Venenthrombose wirksam senken, belegen die Daten eines Cochrane-Reviews aus 2021.

Gegebenenfalls, so Ringwald, kann im Einzelfall – etwa bei deutlich mehr als 2 Risiken und/oder sehr langer Reisezeit von mehr als 16 Stunden – zusätzlich eine Antikoagulation in hoher prophylaktischer Dosierung gegeben werden.

Medikamente nur bei hohem VTE-Risiko

In der Regel sollte aber eine medikamentöse Thromboseprophylaxe Ringwald zufolge Reisenden mit hochgradigem VTE-Risiko vorbehalten bleiben. Hierzu zählen Patienten mit:

  • anamnestisch bekannter VTE,
  • manifesten malignen oder sonstigen schweren Erkrankungen mit erhöhtem VTE-Risiko,
  • Immobilisation (z.B. Extremität im Gipsverband) und
  • mit kürzlich zurückliegenden Operationen.

Für diese Gruppen empfiehlt der Experte im Regelfall zusätzlich zu den vorgenannten Allgemeinmaßnahmen und Kompressionsstrümpfen eine Antikoagulation in hoher prophylaktischer Dosierung. Mit dieser begonnen werden sollte 1 bis 2 Stunden vor Reiseantritt, bei Rundreisen kann sie gegebenenfalls ein- bis zweimal täglich erfolgen.

Nicht erfolgen sollte die Antikoagulation mit ASS (Acetylsalicylsäure), vielmehr in Frage kommen hier niedermolekulares Heparin (NMH) oder Fondaparinux zur subkutanen Injektion oder direkte orale Antikoagulanzien (DOAK), wobei es sich im Fall der RTE-Prophylaxe jeweils um einen Off-Label-Use handelt.

„Wichtig ist“, betonte Ringwald beim CRM-Forum, „dass der einfachere und bequemere Applikationsweg der DOAK kein Grund sein darf, auch Reisenden ohne erhöhtes thrombophiles Risiko, also quasi allen Reisenden, eine prophylaktische medikamentöse Gerinnungshemmung zu verordnen, da diese immer auch mit einem erhöhten Blutungsrisiko vergesellschaftet ist.“

Besonderheiten bei antikoagulierten Patienten

Was ist demgegenüber für die reisemedizinische Beratung von Patienten zu beachten, die sich bereits unter dauerhafter Antikoagulation (z.B. mit mechanischer Herzklappe, chronischem Vorhofflimmern, Zustand nach spontaner VTE) oder zeitlich befristeter Gerinnungshemmung (z.B. nach erster getriggerter Venenthrombose oder mit biologischer Herzklappe) befinden?

Ringwald dazu: „Bei der Beurteilung ihrer Reisetauglichkeit sollte individuell analysiert werden, inwiefern reiseassoziierte Veränderungen zur weiteren Erhöhung des bereits im Alltag bestehenden Blutungs- und Thromboembolierisikos führen können, um dann geeignete Prophylaxe-Maßnahmen zu empfehlen.“

Relevante Aspekte zur Reisetauglichkeit sind hier u.a.:

  • die Grunderkrankung mit Art und Schwere der assoziierten Thrombophilie,
  • Komorbiditäten,
  • der Abstand zu einem thromboembolischen Ereignis in der Vergangenheit,
  • die Häufigkeit von Thromboembolien oder Blutungen im Heimatland und
  • die Art des Antikoagulans (Vitamin-K-Antagonist/VKA, DOAK oder niedermolekulares Heparin).

„Im Falle einer passageren oralen Antikoagulation sollte der Patient gefragt werden, ob die lange Reise unbedingt gerade jetzt notwendig ist“, rät Ringwald. Zu prüfen ist ebenfalls, wie es mit der medizinischen Versorgung im Reiseland (z.B. im Hinblick auf Laborkontrollen und einer eventuellen Notfalltherapie) aussieht.

An die „Gerinnungs-Reiseapotheke“ denken

Im Falle einer oralen Antikoagulation mit VKA gilt es dem Experten zufolge u.a. auch die folgenden Aspekte abzuklären:

  • Führt der Patient ein Gerinnungsselbstmanagement durch und falls ja, seit wann?
  • Besteht eine stabile Einstellung im angestrebten INR-Bereich?
  • Ist der Patient ausreichend geschult, z.B. auch für das Management von Störungen des INR-Testgeräts?
  • Was wird für die „Gerinnungs-Reiseapotheke“ benötigt?

Zu denken ist hierbei etwa nicht nur an die ausreichende Verordnung von Teststreifen und Medikamenten, sondern je nach Reiseziel auch an mehr- oder zumindest englischsprachige Zollerklärungen für das INR-Testgerät und die mitgeführten Arzneimittel sowie die Mitnahme des Antikoagulanzien-Ausweises und eventueller Befunde (wie Echokardiografie oder EKG) in Kopie.

„Die wenigen Daten zur Häufigkeit reiseassoziierter Thromboembolien oder Blutungen bei antikoagulierten Patienten gibt es bisher nur für die orale Antikoagulation mit VKA, jedoch noch nicht für DOAK“, so Ringwald.

Zwar lasse sich aufgrund von Vergleichsstudien zwischen VKA und DOAK bezüglich ihrer Wirkung und Sicherheit annehmen, dass Reisen unter DOAK weniger Restriktion auf der Reise bedeute. „Eine generelle Empfehlung, Patienten unter oraler Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten für eine Reise stets auf ein DOAK umzustellen, kann jedoch nicht gegeben werden.“

Dieser Beitrag ist im Original auf Medscape.com erschienen.

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