21. August 2020

Tabubruch Cannabis – das Ende der evidenzbasierten Medizin?

Seit der Legalisierung von Cannabis im März 2017 scheint der Hype um das neue „Wundermittel“ nicht abzuflachen. Doch die Studienlage war bereits damals von Experten als unzureichend bemängelt. Auch drei Jahre nach der Zulassung mahnt die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) einen rationalen Umgang mit Cannabis an. Wir haben mit Norbert Schürmann, dem Vizepräsidenten der DGS, über die Möglichkeiten und Grenzen der Cannabinoide gesprochen.

Lesedauer: 3 Minuten

Interview: Marina Urbanietz

Norbert Schürmann ist Facharzt für Anästhesie und Allgemeinmedizin, Leiter der Abteilung für Schmerz- und Palliativmedizin am St. Josef Krankenhaus GmbH Moers und Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. (DGS). Kontakt: norbert.schuermann@dgschmerzmedizin.de

Zum Zeitpunkt der Legalisierung von Cannabis in Deutschland im März 2017 haben viele Experten vor mangelnder wissenschaftlicher Evidenz gewarnt. Wie sieht die aktuelle Studienlage aus?

Norbert Schürmann: Cannabis wurde – im Gegensatz zu klassischen Neuzulassungen – erst einmal ohne eine festgeschriebene Indikation zugelassen. Daher fehlen auch bei der Cannabisforschung einige Schritte, die üblicherweise im Rahmen einer Medikamentenentwicklung einer Zulassung vorausgehen. Mit Spannung erwarte ich die Ergebnisse der vom Gesetzgeber vorgeschriebenen Begleiterhebung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), die klären soll, für welche Indikation Cannabis am besten eingesetzt werden soll. Diese Erhebung wird voraussichtlich 2022 erscheinen – wahrscheinlich würden wir dann auch einen neuen Indikationskatalog bekommen. Eine erste Zwischenauswertung finden Sie hier >>

Da die Cannabispflanze neben den bekannten Wirkstoffen Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) noch über 100 andere Inhaltsstoffe enthält, über deren Wirkung wir heute noch sehr wenig oder gar nichts wissen, ist dies aus meiner Sicht ein vielversprechendes Forschungsfeld.

Ein weiterer wichtiger Forschungsstrang ist tatsächlich das „gut bekannte“ CBD. Heute wissen wir noch nicht genau, in welchen Konzentrationen das CBD vorhanden sein muss, um überhaupt eine Wirkung auszulösen. Dabei sprechen manche Forscher von 200 Milligramm CBD-Mindestgehalt pro Tag, was weit entfernt von den handelsüblichen Konzentrationen ist.

Wie hat sich der Einsatz von Cannabis zu medizinischen Zwecken in Deutschland seit der Legalisierung verändert?

Norbert Schürmann: Die Cannabis-Verordnungen sind zum Teil explosionsartig hochgegangen. Dabei erschreckt mich vor allem, dass überwiegend (über 50 Prozent) das Gras verordnet worden ist, also die inhalative Form, von der unsere Gesellschaft dringend abrät. Wir empfehlen stattdessen die orale Einnahme oder die Spray-Form, die eine längere Halbwertszeit aufweist. Manche Cannabisprodukte wirken bis zu 12 Stunden – diese Kontinuität ist für die meisten Schmerzpatienten sehr wichtig. Bei der Inhalation hingegen werden auf einmal sehr hohe Konzentrationen erreicht (bis zum 140-fachen im Vergleich zu oralen Präparaten). Dies führt naturgemäß auch zu stärkeren Nebenwirkungen – vor allem im Bereich des zentralen Nervensystems, wie Müdigkeit, Konzentrationsstörungen oder Schwindel.

Ein weiterer wichtiger Punkt: Cannabis soll nur bei den Indikationen eingesetzt werden, für die wir aktuell eine gute Evidenz haben, wie z. B. chronische (Tumor)schmerzen oder neuropathische Schmerzen. Die komplette Liste der Indikationen finden Ärzte in unserer PraxisLeitlinie.

CAVE: Wichtig ist dabei auch, dass Cannabis erst dann verordnet wird, wenn die Standardverfahren keinen ausreichenden Effekt gezeigt haben.

Bei welchen Indikationen wird Cannabis aktuell am häufigsten verschrieben?

Norbert Schürmann: Am häufigsten wird Cannabis aktuell bei den neuropathischen Schmerzen verschrieben. Grundsätzlich ist es bei jeder Art chronischer Schmerzen empfehlenswert.

In der Palliativmedizin setzen wir Cannabis bereits seit längerer Zeit ein (Bsp. Dronabinol). Gerade bei Appetitlosigkeit, Untergewicht oder chemotherapiebedingtem Erbrechen sind Cannabinoide besonders empfehlenswert.

Bei Kindern mit Lennox-Gastaut-Syndrom (schwerste Epilepsien) wird hochdosiertes CBD erfolgreich verordnet.

In der Schmerzmedizin zeigen außerdem Kombipräparate mit THC und hoher CBD-Konzentration (z.B. 5-10 Milligramm THC plus 10-20 Milligramm CBD) gute Wirkung. Das CBD in hohen Konzentrationen scheint, so belegen es die neusten Studien, die analgetische Wirkung von THC zu verbessern. Eine solche Kombinationsbehandlung wird in der Schmerztherapie immer wichtiger.

Wie oft kommt es vor, dass Patienten gezielt nach Cannabis fragen?

Norbert Schürmann: Gerade bei den jungen Patienten ist die Nachfrage nach Cannabis sehr groß – u.a. auch weil es in den Medien oft als Allheilmittel dargestellt wird, was es sicherlich nicht ist.

Cannabisprodukte werden auch als Nahrungsergänzungsmittel verkauft. Wie gehen Sie bei der Beratung Ihrer Patienten diesbezüglich vor?

Norbert Schürmann: Die aktuell im Handel in Deutschland verfügbaren Cannabisprodukte basieren auf dem Wirkstoff CBD in nur sehr niedrigen Dosierungen. Daher ist die Wirkung solcher Mittel laut aktuellem Wissensstand zweifelhaft.

Wenn Patienten allerdings solche Nahrungsergänzungsmittel einnehmen und sich damit wohlfühlen, würde ich ihnen davon gar nicht abraten, jedoch über die aktuelle Studienlage hierzu aufklären. Ich finde, der Patient muss die Freiheit haben, ein Produkt zu nehmen, das keine Nebenwirkungen und keine negativen Auswirkungen auf seine bisherige Medikation hat.

Die DGS spricht sich für Cannabis-Fertigarzneimittel aus. Welche Vor- und Nachteile haben die Fertigmittel im Vergleich zu den individuell aufbereiteten Medikamenten?

Norbert Schürmann: Einer der wichtigsten Punkte bei den Fertigarzneimitteln ist die Sicherheit bei der Dosierung. Aber auch die Frage der Preisgestaltung ist nicht zu vernachlässigen. Durch die Fertigprodukte kann man die Kosten deutlich reduzieren. Bei den von den Apothekern individuell aufbereiteten Cannabis-Präparaten schießen die Preise schnell in die Höhe (3- bis 4-mal höher im Vergleich zu den Fertigprodukten). Bei vielen niedergelassenen Kollegen kann dies zu Regressen führen – auch zwei Jahre rückwirkend.

Welche Informationsquellen in Bezug auf Verschreibung des medizinischen Cannabis würden Sie Ihren Kolleginnen und Kollegen ans Herz legen?

Norbert Schürmann: Da bin ich pragmatisch und würde unsere PraxisLeitlinie „Cannabis in der Schmerzmedizin” empfehlen, die die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin auf ihrer Homepage allen Mitgliedern zum Download anbietet. Zudem können alle DGS-Mitglieder uns ihre Fragen einreichen – sehr gerne informieren wir über alle Aspekte bezüglich des Einsatzes von medizinischem Cannabis.

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