12. Oktober 2019

Kommentar

Begutachtung im Rentenrecht: Chronische Schmerzerkrankungen

Die Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen bedarf dringend einer gründlichen Qualitätsüberprüfung und Verbesserung. Entsprechende Leitlinien, denen ein bio-psycho-soziales Denkmodell zugrunde liegt, werden in vielen Gutachten nicht umgesetzt.

Lesedauer: 3,5 Minuten

Ein Kommentar Ihres Kollegen Dr. Volkhard Lechner. Redaktion: Dr. med. Laura Cabrera

Meine Stellungnahme ist ein Fazit aus einer ca. 20-jährigen Tätigkeit als Gutachter für ein Sozialgericht. Ich blicke auf die Analyse von etwa 800 Gutachten zurück, mit denen ich mich kritisch auseinandergesetzt habe.

Dr. Volkhard Lechner
Dr. Volkhard Lechner

Etwa 60 % der Gutachten für die jeweilige Rentenversicherung beschäftigten sich mit einer chronischen Schmerzerkrankung. Die gültigen Leitlinien zur Begutachtung chronisch schmerzkranker Kläger wurden in fast allen Gutachten nicht umgesetzt. Dabei hat hier die wissenschaftliche Forschung in den letzten 20-30 Jahren gewaltige Fortschritte erzielt.

  • Entstehung und Aufrechterhaltung einer chronischen Schmerzerkrankung beruhen auf einem komplexen Zusammenspiel der folgenden Einflüsse, die in der Biografie einer oft richtungsweisenden Prägung unterliegen, wie zum Beispiel: 1,2

    • Amygdala, Hippocampus, kortikale Areale, vordere Insula, hemmende Bahnen zum Rückenmark usw. 
    • Epigenetische Einflüsse auf die Aktivität der Erbsubstanz
    • Das Stresssystem
    • Psychisch belastende Erfahrungen, vor allem in der frühen Kindheit
    • Frühe, starke Schmerzerlebnisse

    Das theoretische Modell der Entstehung einer chronischen Schmerzerkrankung beschreibt unter anderem Gehirnstrukturen und Verarbeitungsprozesse von Schmerzsignalen bei chronisch schmerzkranken Patienten unter der Berücksichtigung biografischer Prägungen.

  • Das Kerngebiet der Amygdala ist verantwortlich für Schmerzverarbeitung, Angsterfahrungen sowie Stress bzw. Stressverarbeitung. Dieses Zentrum ist verbunden mit dem Kerngebiet des Hippocampus, der (grob vereinfacht) als Erinnerungsspeicher fungiert. Hier werden neue Schmerzerfahrungen mit alten Schmerzerfahrungen verglichen und neuronal miteinander verknüpft. Diese Einschätzung wird an die Amygdala weitergeleitet, die ihrerseits Informationen an den Teil der vorderen Insula (Einbindung in das momentane Alltagsbefinden), den präfrontalen Kortex zur kognitiven und emotionalen Bewertung. Über den sensiblen Kortex erfolgt dann die Zuordnung zu einem bestimmten Körperteil.

    Das Schmerzsystem ist also eng verknüpft mit Angst und Angsterwartungen sowie mit dem Stresssystem. Letzteres führt zur Ausschüttung von Hormonen über die Nebennierenrinde und hat neben den Herz-Kreislauf-Erkrankungen wiederum einen unmittelbaren Einfluss auf Wahrnehmungsprozesse von Gefährdung. So wird verständlich, wieso jahrelange Angsterkrankungen häufig einer chronifizierten Schmerzerkrankung vorausgehen.

    Zum theoretischen Modell gehört auch das Verständnis epigenetischer Prägungen mit Einwirkung auf das Ein- und Ausschalten von Genen und das Verständnis von Neuroplastizität.

  • Dabei spielt das Zeitfenster, in dem in der kindlichen Biografie bestimmte Belastungen auftreten, eine große Rolle auf die Entwicklung der involvierten Hirnareale.3 Stabile Umweltbedingungen zu bestimmten Lebensphasen haben dabei entsprechend einen protektiven Einfluss.

    Zu den kindlichen Belastungsfaktoren zählen u.a.:

    • Unsichere Bindung an die Eltern
    • Objektverlusterlebnisse
    • Trennungserlebnisse von den Eltern
    • Häusliche Gewalt
    • Sucht der Eltern
    • Scheidungskriege
    • Parentifizierung 4
    • Perfektionismus
    • Sexueller Missbrauch

    Die aufgezählten Faktoren haben einen negativen Einfluss auf die spätere Fähigkeit, Schmerz zu verarbeiten. Auch frühe und unzureichend behandelte Schmerzerlebnisse spielen eine Rolle.5 Bereits ein einziges Schmerzerlebnis in einer vulnerablen Zeit der Biografie kann die Schmerzschwelle für den Rest des Lebens absenken.

Angemessener Zeitaufwand erforderlich

Die gründliche Anamnese inklusive der notwendigen differenzialdiagnostischen Schritte bedarf eines Zeitaufwandes von etwa zwei Stunden. Der erbrachte Zeitaufwand für die direkte Befunderhebung wird sowohl von den Klägern, die ich befragt habe, als auch von gutachterlich tätigen Ärzten in der Größenordnung von 25 bis 40 Minuten angegeben. In einem solch geringen Zeitrahmen ist es nicht möglich, eine so komplexe Analyse entsprechend der Forderungen der Leitlinien zu erstellen.

Meine Forderungen für die Qualitätssicherung bei ärztlichen Gutachten:

  1. Gutachterlich tätige Ärzte müssten verpflichtet werden, an entsprechenden Qualitätszirkeln teilzunehmen und dies dem Rentenversicherungsträger bzw. dem Sozialgericht gegenüber nachzuweisen.
  2. Ärzte, die als Gutachter auftreten, müssen eine Ausbildung zum Gutachter unter der Auseinandersetzung mit der Problematik der Kommunikationskompetenz  der Übertragung und Gegenübertragung und der Analyse eigener, vorgefasster Meinungen und Realitätsmodelle durchlaufen.
  3. Die Rentenversicherungsträger müssen verpflichtet werden, Gutachter, die die Leitlinien nicht berücksichtigen, auszusortieren oder zur Fortbildung aufzufordern. Viele, aus meiner Sicht problematische Schmerz-Gutachten, finden ohne Schwierigkeiten Zugang zum Widerspruchsbescheid der Rentenversicherungsträger.

Eine Anekdote zum Schluss

Lassen Sie mich mit einer Untersuchung zur Fehleranfälligkeit von Urteilen von Fachleuten schließen. Israelische Richter hatten die Aufgabe, im 30-Minutentakt über vorzeitige Haftentlassung zu entscheiden. Zwei Drittel der Anträge wurden abgelehnt. Daniel Kahnemann, Psychologe und Nobelpreisträger, wollte mit seinem Team herausfinden, warum und nach welchen Kriterien diese Entscheidung stattfand.

Statistisch gesehen unterschieden sich die beiden Gruppen in keiner der untersuchten Eigenschaften. In einer genauen Analyse fand man heraus, dass die Richter nach der Einnahme des Frühstücks bzw. des Mittagessens deutlich mehr Befürwortungen aussprachen als dann, wenn sie hungrig waren. 6

Sollten Sie einmal begutachtet werden, achten Sie darauf, dass Ihr Gutachter vorher gegessen hat.

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  1. Ulrich. T. Egle:“Neurobiologie der Schmerz- und Stressverarbeitung” In: U.T. Egle, B. Kappis, U.Schairer, C. Stadtland, Hrsg. Begutachtung chronischer Schmerzen. 1. Auflage. München: Elsevier; 2014; 3-8
  2. Egle et al.: Stressinduzierte Hyperalgesie (SIH) als Folge von emotionaler Deprivation und psychischer Traumatisierung in der Kindheit. Der Schmerz, 30(6), 526-536.
  3. Teicher MH et al.: “Annual Research Review: Enduring neurobiological effects of childhood abuse and neglect“ J Child Psychol Psychiatry. 2016 Mar; 57(3): 241–266.
  4. Schier K et al: “Parentifizierung in der Kindheit und psychische Störungen im Erwachsenenalter“ Psychother Psychosom Med Psychol. 2011 Aug;61(8):e57.
  5. Herrmann C et al.: “Long-term alteration of pain sensitivity in school-aged children with early pain experiences“. Pain, Dec 2006, 125 (3), p 278–285
  6. Daniel Kahnemann: “Schnelles Denken, langsames Denken”, Siedler Verlag, München, 2012

Titelbild: © Getty Images/SARINYAPINNGAM

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