23. Dezember 2019

Rhabdomyolyse

Dieser Beitrag erscheint hier mit freundlicher Genehmigung von Deximed, der neuen Medizin-Enzyklopädie im Internet.

DEFINITION: Akute Nekrose der Muskelzellen mit Austritt des intrazellulären Inhalts, z. B. CPK, Myoglobin und anderer Komponenten, in das Blut. Es gibt zahlreiche Ursachen, am häufigsten ist jedoch eine akute Überlastung.
HÄUFIGKEIT: Die Erkrankung ist nicht ungewöhnlich. Exakte Zahlenangaben zur Häufigkeit existieren jedoch nicht.
SYMPTOME: Es kommt zu Schwellungen, Schmerzen und Schwäche in den betroffenen Muskelgruppen. Es kann auch zu Allgemeinsymptomen wie Fieber, Lethargie und evtl. einer verringerten Urinproduktion kommen.
BEFUNDE: Die geschädigte Muskulatur ist schmerzempfindlich und geschwollen, evtl. leicht verfärbt. Der Urin färbt sich durch die Ausscheidung von Myoglobin dunkel. Es kann zu akutem Nierenversagen kommen.
DIAGNOSTIK: Die Muskelschädigung führt zu einem starken Anstieg von CPK im Blut.
THERAPIE: Es sind eine Hospitalisierung sowie eine intensive Flüssigkeitszufuhr, in schweren Fällen auch eine Dialyse, notwendig.

  • Definition

    • Als Rhabdomyolyse bezeichnet man die Schädigung quergestreifter Muskelfasern.
    • Dabei kommt es zum Austritt des intrazellulären Inhalts in das Blut, u. a. von Elektrolyten, Myoglobin und anderen sarkoplasmatischen Proteinen (Kreatinkinase, Aldolase, Laktatdehydrogenase, Alanin-Aminotransferase und Aspartat-Aminotransferase).1-2
    • Unabhängig von der Ursache kann es bei der Rhabdomyolyse zu akuten Nierenschäden kommen und die Prognose ist bei akutem Nierenversagen deutlich schlechter.
    • Mehr als 100 verschiedene Entitäten gehen mit dem Syndrom der Rhabdomyolyse einher.
    • Bei weniger schweren Formen der Rhabdomyolyse oder bei chronischem oder intermittierendem Muskelabbau zeigen die Patienten in der Regel wenige Symptome ohne Nierenversagen.
    • Eine frühzeitige Diagnose und Intervention kann lebenswichtig und ausschlaggebend für die Prognose sein.2

    Ätiologie und Pathogenese

    • Es kommt zu einer Schädigung der Skelettmuskulatur sowie Austritt des intrazellulären Inhalts in das Blut.
    • Bei traumatischen und nichttraumatischen Rhabdomyolysen kommt es zu massiven Nekrosen, die sich in Form von Schmerzen, allgemeinem Unwohlsein, Schwäche, Schwellungen und verfärbtem Urin manifestieren.3
    • Für eine Rhabdomyolyse gibt es viele Ursachen.
    • Trauma/externe Ursachen
    • Verletzung mit Auflösung verletzter Muskelfasern (z. B. Crush-Syndrom)
    • Blitzschlag, Stromschlag, Elektroschock und schweren Verbrennungen
    • Operationen
    • Krampfanfälle
    • Ermüdung: große körperliche Anstrengung (Marathon, körperliche Überanstrengung bei untrainierten Personen, pathologische Muskelbelastung)4-5
    • Muskelhypoxie: in der Regel Kompartmentsyndrom6
    • langes Liegen
    • Atraumatische/interne Ursachen
    • Infektionen: sowohl durch Viren als auch Bakterien
    • Veränderung der Körpertemperatur: Hitzschlag, maligne Hyperthermie, malignes neuroleptisches Syndrom, Hypothermie
    • Störungen des Stoffwechsel- oder Elektrolythaushalts: Hypokaliämie, Hypophosphatämie, Hypokalzämie, nicht-ketotische hyperosmolare Erkrankungen, diabetische Ketoazidose
    • Medikamente/Drogen: Neuroleptika, Statine, Alkohol, Heroin, Kokain2
    • Toxine: Schlangengifte, Pilzgifte
    • Autoimmunerkrankungen
    • genetische Defekte1
    • Störungen der Glykolyse bzw. der Glukoneogenese
    • Störungen des Lipidstoffwechsels
    • mitochondrale Erkrankungen
    • Wiederholte Episoden mit Rhabdomyolyse sind häufig ein Zeichen einer Stoffwechselerkrankung.7-8

    Pathophysiologie

    • Bei der Rhabdomyolyse kommt es zu einer Entleerung von ATP (Adenosintriphosphat) in den Zellen, wodurch es zu einem unkontrollierten Anstieg von intrazellulärem Kalzium kommt.9
    • Dies wiederum führt zu einer dauerhaften Kontraktion mit Verbrauch der Zellenergie und zum Zelltod.3
    • Dabei kommt es zur Freisetzung des Zellinhaltes inklusive Myoglobin, CK, Kalium, Magnesium, Phosphor und Harnsäure.
    • Durch die Myoglobinurie kann es zu akutem Nierenversagen kommen. Kann die Niere kein Myoglobin mehr verarbeiten, färbt sich der Urin rot-braun (teeähnlich).10 Die Ausscheidung von Myoglobin kann eine renale tubuläre Obstruktion und Nierenversagen verursachen.

    ICPC-2

    • L81 Verletzung muskuloskelettär NNB
    • L99 muskuloskelet.Erkrankung, andere

    ICD-10

    • M62 Sonstige Muskelkrankheiten
    • M62.8 Sonstige näher bezeichnete Muskelkrankheiten
    • T79 Bestimmte Frühkomplikationen eines Traumas, anderenorts nicht klassifiziert
    • T79.5 Traumatische Anurie
    • Inkl.: Crush-Syndrom, Nierenversagen nach Zerquetschung
    • T79.6 Traumatische Muskelischämie

  • Diagnostische Kriterien

    • Die Diagnose basiert auf der Anamnese, den klinischen Befunden und einer meist deutlich erhöhten Kreatinkinase (mehr als das Fünfache des oberen Normalwertes).

    Differenzialdiagnosen

    Anamnese und klinische Untersuchung

    • Die klinischen Manifestationen einer Rhabdomyolyse sind häufig unspezifisch. Der Verlauf hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab.
    • Mögliche Ursachen:
    • Trauma oder Muskelkompression 
    • nichttraumatische Überanstrengung vor allem bei Nichttrainierten, bei Hyperthermie
    • nichttraumatisch und nicht durch Überanstrengung verursacht: nach Einnahme von Drogen oder Giftstoffen, bei Infektionen und bei Elektrolytstörungen
    • Es kommt zu lokalen und systemischen Auswirkungen sowie frühen und späten Komplikationen.
    • Typische Symptomtriade:
    • Muskelschmerzen, oft proximale Muskelgruppen
    • Schwäche 
    • Dunkler (rot-brauner) Urin 
    • Lokale Manifestationen:
    • Muskelschmerzen
    • Schmerzempfindlichkeit
    • Schwellung (Muskelödem)
    • Blutergüsse
    • Schwäche
    • Systemische Manifestationen:
    • Rot-brauner Urin
    • Fieber
    • Schwäche
    • Übelkeit und Erbrechen
    • Verwirrtheit
    • Agitation
    • Delirium
    • Anurie

    Labordiagnostik

    • Die Kreatinkinase (CK) ist meist deutlich erhöht
    • um mehr als das Fünfache des oberen Normalwertes erhöht.
    • Es gibt keinen Grenzwert, bei dessen Überschreiten das Risiko eines akuten Nierenversagens markant erhöht ist11, Werte unter 15.000–20.000 U/l bergen jedoch nur ein geringes Risiko eines akuten Nierenversagens.12
    • liefert Informationen über das Ausmaß des Muskelfaseruntergangs, jedoch nicht den Grund des Zelluntergangs (zugrundeliegende Erkrankung).13
    • mehr als 10 fache Erhöhung – Hinweis auf primär myogene Ursache (nicht neurogen)13
    • Kommt es trotz niedriger CK zu einem akuten Nierenversagen, ist die Ursache in der Regel eine andere Erkrankung, z. B. Sepsis, Dehydratation oder Azidose.
    • Myoglobin im Blut
    • Aufgrund der niedrigen Sensitivität ist der Wert nicht zur Diagnose geeignet.14
    • Laktatdehydrogenase (LDH)
    • Kreatinin
    • Akutes Nierenversagen infolge einer Rhabdomyolyse führt häufig zu einem schnelleren Anstieg von Kreatinin als bei anderen Formen akuter Nierenschäden.
    • Elektrolyte
    • Bei einem Nierenschaden kann es zu Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie, Hyperurikämie, metabolischer Azidose infolge der großen Anionenlücke oder Hypermagnesämie kommen.8
    • Hypokalzämie
    • Urin
    • Rot-braune Farbe bei Myoglobinurie.
    • Bei der Myoglobinurie kommt es zu einem positiven Ergebnis beim Urin-Schnelltest (es wird nicht zwischen Myoglobin und Hämoglobin unterschieden), aber unter dem Mikroskop werden keine roten Blutkörperchen im Urin gefunden. Der kombinierte Test hat zum Nachweis einer Rhabdomyolyse eine Sensitivität von 80 %.15
    • Bei der mikroskopischen Betrachtung des Urinsediments können körnige Pigmentzylinder nachgewiesen werden.

    Ergänzende Untersuchungen

    • Die Muskelbiopsie mit Enzymhistochemie, Elektronenmikroskopie und Pathobiochemie ist heute weiterhin als Standarddiagnostik
    • Biopsie
    • Bei Verdacht auf akute Rhabdomyolyse soll eine Muskelbiopsie zur histochemischen und immunhistochemischen Untersuchung und zur Untersuchung der Zellatmung entnommen werden, um eine spezifische Diagnose stellen zu können. 13, 3
    • Sie kann auch bei einer möglichen genetischen Untersuchung hilfreich sein.

    Indikationen zur Krankenhauseinweisung

    • Unmittelbar bei Verdacht auf die Erkrankung (häufig intensivmedizinische Betreuung nötig)

  • Therapieziel

    • Anfangs ist das Hauptziel der Therapie, die Nierenfunktion sicherzustellen.
    • Beschleunigen des Ausscheidens des Myoglobins
    • Beseitigung der auslösenden Ursache.
    • Sekundärprävention von weiteren Muskelzellschäden und deren Komplikationen.

    Allgemeines zur Therapie

    • Eine frühe Diagnose und Therapie können für die Prognose entscheidend sein. Intensivmedizinische Betreuung.
    • Keine ursächliche Therapie möglich
    • Das Krankheitsbild der Rhabdomyolyse ist durch einen erheblichen Flüssigkeitsverlust gekennzeichnet, wodurch das Risiko für ein akutes Nierenversagen steigt. Folglich besteht die Primärtherapie aus einer aggressiven Flüssigkeit- und Elektrolytezufuhr, es können bis zu zwölf Liter pro Tag nötig sein, bei forcierter Diurese.16-17 
    • Es kann eine Dialyse zur Eliminierung des Myoglobins notwendig werden.
    • Es sollte versucht werden, die spezifische Ursache zu identifizieren und entsprechende Behandlungsmassnahmen einzuleiten.

    Flüssigkeitstherapie

    • Es soll schnellstmöglich mit der intravenösen Zufuhr begonnen werden. Je später mit der Flüssigkeitsinfusion begonnen wird, desto höher ist das Risiko von Nierenschäden.
    • Laut einer Studie konnte die forcierte Diurese in den ersten sechs Stunden nach der Hospitalisierung die Entstehung von Nierenschäden verhindern.
    • Anfängliche Infusion
    • Physiologische Kochsalzlösung bei Bedarf. Eine Urinmenge von 300 ml/Stunde wird bis zum Ende der Myoglobinurie aufrechterhalten.
    • Große Flüssigkeitsmengen müssen zugeführt werden, solange der CK-Wert über 1.000 U/l liegt.
    • Kommt es nicht zu einer Oligurie, kann 0,45 %-ige Kochsalzlösung, eventuell mit Bicarbonat und Mannit (siehe unten), verabreicht werden.2
    • Die Flüssigkeitstherapie soll an den Verlauf angepasst werden.
    • Einige Ärzte empfehlen die Infusion von Bicarbonat, andere wiederum nicht.1
    • Durch das Bicarbonat soll der pH-Wert des Urins auf über 6,5 erhöht werden, sodass die Toxizität des Myoglobins abnimmt und Myoglobinzylinder ausgespült werden können.
    • Wird Bicarbonat zugeführt, soll der Kalzium- und Kaliumspiegel im Blut sorgfältig kontrolliert werden. Ist der pH-Wert des Urins nach vier bis sechs Stunden nicht gestiegen oder kommt es zu einer Hypokalzämie, sollen die Alkalisierung abgebrochen und die Zufuhr physiologischer Kochsalzlösung fortgesetzt werden.

    Medikamentöse Therapie

    • Diuretika
    • Es soll für eine ausreichende Diaurese (ca. 300 ml/h) gesorgt werden, bei gleichzeitig ausgeglichenem intravasalem Volumendefizit.
    • Eventuell kann Mannit zugeführt werden.1
    • Die Wirkung von Schleifendiuretika ist unsicher, sie können aber das Risiko einer Ausscheidung von Myoglobin verringern.18
    • Cave: Furosemid erhöht die Azidität des Urins.
    • Korrektur von Elektrolytstörungen bei akutem Nierenversagen
    • Die schnelle Korrektur einer Hyperkaliämie ist besonders wichtig.19 Dies wird durch eine erhöhte Diurese, Verwendung intestinaler Kaliumbinder oder Dialyse erreicht.8
    • Eine Hypokalzämie soll nur beim Vorliegen von Symptomen oder einer erheblichen Störung behandelt werden. Während der Besserung der Rhabdomyolyse kann es dann zu einer Hyperkalzämie kommen.
    • Zur Therapie einer Hyperphosphatämie können vorsichtig kalziumhaltige Chelatoren eingesetzt werden.

    Weitere Therapien

    • Beim Kompartmentsyndrom ist eine akute dekomprimierende Fasziotomie angezeigt.
    • Setzt die Therapie bei einer Kompression erst nach mehr als sechs Stunden ein, kann es zu irreversiblen Muskelschäden und zum Muskeltod kommen.
    • Dialyse
    • Bei schweren und therapierefraktären Nierenschäden sollte frühzeitig mit der Dialyse begonnen werden.18
    • Eventuell Plasmapherese1

    Prävention

    • Medikamentenkombinationen, die zu einer Rhabdomyolyse führen können, sollten weitestgehend vermieden werden. Bei der Therapie schwerer Erkrankungen sollen die Medikamente des Patienten überprüft und nicht-lebenswichtige Therapien ausgesetzt werden. (Nutzen-Risiko-Abwägung einer Statin-Therapie!)
    • intensiven Muskelstress (Übertraining) vermeiden
    • Dehydration vor, während und nach sportlichen Aktivitäten vermeiden (ausreichend trinken)
    • Sportanfänger langsame Trainingssteigerung
    • Aufwärmen
    • kein Training bei extrem hohen oder niedrigen Temperaturen
    • kein Training unter Drogen, Alkohol oder Medikamenten

    • Anfangs ist eine intensivmedizinische Betreuung notwendig.
    • Engmaschige Kontrolle der Urinausscheidung (Volumen, Farbe und spezifisches Gewicht, ph-Wert zwischen 6,0 und 7,5).
    • Die Urinmenge soll mittels transurethralem Dauerkatheter kontinuierlich gemessen werden.
    • Flüssigkeitstherapie und Elektrolythaushalt sollen sorgfältig überwacht werden.
    • CK soll regelmäßig (alle 6-12h) kontrolliert werden.
    • Kontrolle des arteriellen pH-Wertes, um eine überschießende Alkalisierung (pH > 7,5) zu meiden.
    • Die Überwachung mittels zentralem Venendruck ist ebenfalls möglich.

  • Verlauf

    • Anfangs kommt es zu einem unspezifischen Verlauf.
    • Die Prognose ist von der Entwicklung eines akuten Nierenversagens abhängig.

    Komplikationen

    • Akutes Nierenversagen
    • Dies ist die schwerste Komplikation, sie tritt infolge einer Myoglobinurie (akute Tubulusnekrose) auf.
    • Die Inzidenz bei Rhabdomyolyse ist nicht sicher belegt, wird in unterschiedlichen Studien jedoch mit 13–50 % angegeben.15,20
    • Nierenschäden können lebensbedrohlich sein und sind eine relativ häufige Ursache (7–10 %) für akutes Nierenversagen in den Vereinigten Staaten.8,20
    • Es kommt häufig zu Oligurie und eventuell zu Anurie.
    • Disseminierte intravasale Gerinnung
    • Sie tritt in der Regel nach drei bis fünf Tagen auf.
    • Multiorganversagen
    • Bei schwerkranken Patienten mit akutem Nierenversagen kann es zu Multiorganversagen mit einer hohen Mortalität kommen.21
    • Plötzlicher Herztod
    • Schwere Hyperkaliämie kann zu Arrhythmie und im schlimmsten Fall zu Herzstillstand führen.

    Prognose

    • Kommt es nicht zu einem akuten Nierenversagen, ist die Prognose in der Regel gut.
    • Frühe Diagnose und Therapie verbessern die Prognose.2
    • Die renale Prognose ist unabhängig von der Höhe des Kreatininphosphokinasespiegels. Die Schnelligkeit und Effektivität der Therapie sind entscheidend.
    • Das Langzeitüberleben von Patienten mit Rhabdomyolyse und akutem Nierenversagen liegt bei etwa 80 %. Bei den meisten Patienten erholt sich die Nierenfunktion wieder.22

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Myopathien, Diagnostik. AWMF-Leitlinie Nr. 030-115, Stand 2016. awmf.org

Referenzen

  1. Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med 2009; 361: 62-72. New England Journal of Medicine
  2. Shi Y-LHX. Exertional rhabdomyolysis. J Clin Rehabil Tissue Eng Res 2007; 11: 1123-1126. PubMed
  3. Warren JD, Blumbergs PC, Thompson PD. Rhabdomyolysis: a review. Muscle Nerve 2002; 25: 332-47. PubMed
  4. Muscal E. Rhabdomyolysis. Medscape, last updated Jun 22, 2015. emedicine.medscape.com
  5. Moghtader J, Brady WJ, Bonadio W. Exertional rhabdomyolysis in an adolescent athlete. Pediatr Emerg Care 1997; 13: 382-5. PubMed
  6. Biswas S, Gnanasekaran I, Ivatury RR, Simon R, Patel AN. Exaggerated lithotomy position-related rhabdomyolysis. Am Surg 1997; 63: 361-4. PubMed
  7. Allison RC, Bedsole DL. The other medical causes of rhabdomyolysis. Am J Med Sci 2003; 326: 79-88. PubMed
  8. Bagley WH, Yang H, Shah KH. Rhabdomyolysis. Intern Emerg Med 2007; 2: 210-8. PubMed
  9. Giannoglou GD, Chatzizisis YS, Misirli G. The syndrome of rhabdomyolysis: pathophysiology and diagnosis. Eur J Intern Med 2007; 18: 90-100. PubMed
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  12. de Meijer AR, Fikkers BG, de Keijzer MH, van Engelen BG, Drenth JP. Serum creatine kinase as predictor of clinical course in rhabdomyolysis: a 5-year intensive care survey. Intensive Care Med 2003; 29: 1121-5. PubMed
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  14. Mikkelsen TS, Toft P. Prognostic value, kinetics and effect of CVVHDF on serum of the myoglobin and creatine kinase in critically ill patients with rhabdomyolysis. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 859-64. PubMed
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  22. Woodrow G, Brownjohn AM, Turney JH. The clinical and biochemical features of acute renal failure due to rhabdomyolysis. Ren Fail 1995; 17: 467-74. PubMed

Autoren

  • Sandra Krüger, Dr. med., Fachärztin für Orthopädie, Berlin
  • Günter Ollenschläger, Prof. Dr. Dr. med., Internist, Uniklinikum Köln
  • Olle Svensson, professor och överläkare, Ortopediska kliniken Norrlands Universitetssjukhus
  • Terje Johannessen, professor i allmänmedicin, NTNU, Trondheim

Bildquelle: © Getty Images/Sinhyu

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