Schmerz ist eine der grundlegendsten Erfahrungen des menschlichen Lebens. Doch immer noch werden Schmerzen häufig falsch verstanden – und in vielen Fällen falsch behandelt. Dr. Paul Nilges benennt weit verbreitete Schmerz-Mythen und erklärt, wie sich die Chronifizierung von Schmerzen verhindern lässt.

Redaktion: Nathalie Haidlauf

Viele Betroffene empfinden chronische Schmerzen als Strafe und schämen sich dafür. Und auf der Suche nach einfachen Lösungen wird häufig an der Ursache vorbei behandelt. Woran liegt das und was muss sich ändern, um die Blackbox „Chronische Schmerzen“ aufzubrechen? Darüber haben wir mit Schmerzexperte Dr. Paul Nilges gesprochen.

Nilges: Schmerz ist eine der grundlegendsten Erfahrungen des menschlichen Lebens. Als Warnsignal des Körpers soll er uns vor Verletzungen und Gefahren schützen, gleichzeitig stellt er in seiner chronischen Form eine komplexe Herausforderung dar.
Wissenschaftlich hat mich das Thema schon lange fasziniert, seit meiner Mitarbeit in einem EEG-Forschungsprojekt während meiner Studienzeit. Und ganz praktisch seit ich Marathon (früher) und Halbmarathon (heute) laufe. Schmerzen treten dabei immer wieder auch längere Zeit auf und gelten nach gängiger Definition als chronische Schmerzen. Alle diese Schmerzen, selbst einige, die über 1-2 Jahre anhielten, sind bisher wieder weggegangen, was ich außerordentlich beruhigend finde. Chronischer Schmerz bedeutet also nicht automatisch, es geht nie weg und wird immer schlimmer. Das gilt übrigens für die meisten Schmerzarten.
„Aggressives Zuwarten“ ist hier eine sehr sinnvolle Option.
Schmerz ist für Patientinnen und Patienten der häufigste Anlass, medizinische Hilfe zu suchen. Damit ist er auch für Ärztinnen und Ärzte ein zentrales Thema. 

Nilges: Ein weiterer Mythos hält sich hartnäckig: dass „richtiger“ Schmerz immer auf einen bedrohlichen somatischen Schaden hinweist. Fehlt ein nachweisbarer Schaden, werden automatisch psychische Ursachen vermutet. Das ist der klassische Dualismus seit Descartes, der aktuell noch immer unser Denken und vor allem Fühlen bestimmt. Dazu passt die Annahme „Wenn nichts mehr hilft, kann man immer noch operieren“. Tatsächlich sind die häufigsten Schmerzen – Kopf- und Rückenschmerzen – zu weit über 80 % keine Folge nachweisbarer somatischer Schädigungen, sondern reversible Funktionsstörungen.

Ein grundlegendes Problem ist die fehlende Unterscheidung zwischen Schmerz und Nozizeption. Nozizeption, als physiologische Aktivität, kann zu Schmerz führen, muss es aber nicht. Wenn wir beispielsweise länger ruhig sitzen, werden Druckrezeptoren, die die Belastung des Gewebes registrieren, aktiv, bevor wir Schmerz spüren.

Nozizeption entsteht bereits frühzeitig, bevor eine Schädigung eintritt. Wir bewegen uns dann, verlagern die Belastung auf das Gewebe. Das passiert automatisch, auch im Schlaf
beispielsweise. Werden diese Signale ignoriert, betritt Schmerz die Bühne und übernimmt das Kommando. Nozizeption ist allerdings keine Voraussetzung für Schmerz. Entscheidend ist die Verarbeitung von Signalen durch unser Gehirn. Es ist wie mit Sehen oder Hören: Augen schicken keine Bilder, Ohren keine Worte und Nozizeptoren keinen Schmerz. Schmerz ist ein Gefahrenmelder, kein Schadensmelder.

Nilges: Bei den häufigen akuten Rückenschmerzen ist es entscheidend, nicht abzuwarten, bis der Schmerz weg ist, sondern bereits frühzeitig zu reagieren, aktiv zu bleiben und sich weiterhin zu bewegen. Rückzug, Schonung und sich nur auf Medikamente zu verlassen sind bekannte Risikofaktoren für eine Chronifizierung. Vorteil des inzwischen weitgehende akzeptierten bio-psycho-sozialen Schmerzmodells ist die Vielzahl von Ansatzpunkten.

Nicht nur in der interdisziplinären Schmerztherapie ist „multimodal“ inzwischen Standard. Auch im Alltag ist es sinnvoll, körperlich aktiv zu bleiben, gut informiert zu sein und einen insgesamt „gesunden“ Lebensstil anzustreben. Das ist keine Garantie, reduziert aber nachweislich das Risiko der Chronifizierung von Schmerzen und wirkt nebenbei lebensverlängernd.

Nilges: Unsere Vorstellungen von Schmerzen und die traditionellen Überzeugungen bestimmen maßgeblich, wie wir darauf reagieren, welche Konsequenzen sie nach sich ziehen, wie stark wir darunter leiden und wie sehr sie unseren Alltag einschränken.

Bewegung, Aktivität und dosierte Belastung sind sinnvoll. Das ist nur möglich, wenn wir auch ein passendes Konzept von Ursachen und Selbstbehandlungsmöglichkeiten haben. 

Nilges: Vom akuten Notfall bis zu bereits lange bestehenden chronischen Schmerzen sind detaillierte Informationen über die Beschwerden zentral. Intensität, Dauer und Einflussfaktoren sind wichtige Informationen für Betroffene und Versorgende, für Ausgangssituation und Veränderung durch Behandlungen. In solchen Situationen ist ein Screening bei allen Betroffenen sinnvoll; es sollte geprüft werden, ob Schmerzen vorliegen, auch wenn diese spontan nicht angegeben werden. Die Einschätzung der Intensität ist dann der nächste Schritt.

Nilges: Eine numerische Schätzskala von 0 bis 10 ist inzwischen weitgehend als Standard akzeptiert. Dabei bedeutet 0 „kein Schmerz“ und 10 „stärkster vorstellbarer Schmerz“. Für die meisten Menschen sind diese Angaben sinnvoll und möglich. In anderen Situationen, etwa bei kognitiven Einschränkungen oder medizinischen Notfällen, sind normale verbale Schätzungen wie „keine Schmerzen“, „leichte“ bis hin zu „starke Schmerzen“ zunächst ausreichend. Bei Kindern können kindgerechte Skalen mit Gesichtsausdrücken (Faces Scale) helfen. 

Nilges: Schmerzangaben sind immer subjektiv und keine exakten Daten wie Fieber oder Blutdruck, Genauigkeit ist deshalb nicht das eigentliche Problem. Fehler liegen fast immer auf Seiten der Diagnostiker: Der Sinn der Schmerzangaben wird nicht ausreichend erklärt, die Angaben werden angezweifelt, abwertend kommentiert („Stärke 10, das kann doch nicht sein, dann würde ich mich umbringen“) oder ignoriert. Ungeeignete Methoden sind ein weiteres Problem: Viele Menschen sind durch visuelle Analogskalen ohne Unterteilungen (also eine einfache 10 cm lange Linie) überfordert, Zahlen von 0-10 sind die bessere Alternative.  

Nilges: Bei kognitiven Einschränkungen und/oder begrenzten Kommunikationsmöglichkeiten sind über die beschriebenen einfacheren Verfahren hinaus Verhaltensbeobachtung und Fremdeinschätzung (z.B. durch Angehörige und Pflegepersonen) notwendige Ergänzungen und oft die einzige Möglichkeit. 

Nilges: Chronischer Schmerz ist ein wissenschaftliches und medizinisches „Neuland“, so überraschend das klingt. Er passte nicht in das noch vorherrschende dualistisch-kausale Modell als Symptom einer körperlichen Schädigung.

Der Begriff „Chronischer Schmerz“ wird in der wissenschaftlichen Literatur tatsächlich erst seit den 1970er Jahren verwendet. Vorher hieß es „abnormaler“ oder auch „unbehandelbarer“ Schmerz. Erst etwa ab 2000 wird der Begriff „chronisch“ für Schmerz im Sinne eines eigenständigen Problems verwendet. Als Konzept und Phänomen ist er noch immer mit erheblichen Problemen, Konflikten und Misstrauen verbunden, bei Betroffenen und Behandelnden. Dies zeigt sich natürlich auch im Versorgungsalltag. Das soll und muss sich ändern.

In der ICD gab es bis zur 10. Fassung für Schmerz ohne nachweisbare somatische Ursache im F-Kapitel für psychische Störungen die Diagnosen „psychogene“ bzw. „somatoforme“ Schmerzen (F45.4 bzw. F 45.40). Seit 2009 haben wir in Deutschland als Überbrückung die F45.41, chronischer Schmerz mit gleichzeitig somatischen und psychischen Faktoren. In der ICD11 wird der Dualismus diagnostisch beendet, chronischer Schmerz ist hier eine eigenständige Diagnose. „Primärer Chronischer Schmerz“ wird anstelle bisheriger Begriffe wie “nicht-spezifisch“ verwendet und „Sekundärer Chronischer Schmerz“ bei vorbestehenden schmerzassoziierten Erkrankungen. Die neue Klassifikation enthält etwa 100 unterschiedliche Schmerzdiagnosen. Über die zusätzliche Kodierung von Merkmalen wie Intensität, Dauer und Auswirkungen im Alltag ist erstmals eine differenzierte Erfassung und Dokumentation möglich.

Es dürfte noch eine Weile dauern, bis chronische Schmerzen ähnlich wie früher als "psychosomatisch" angesehene Gesundheitsprobleme als komplex, aber normal und behandelbar anerkannt werden. Einfache kausale Konzepte, besonders dichotome Ansätze, werden der Vielschichtigkeit chronischer Schmerzen und vieler anderen Erkrankungen nicht gerecht. Wir sollten aus der Geschichte der klassischen psychosomatischen Störungen lernen und ein biopsychosoziales Modell als Arbeitsgrundlage wählen: Krankheiten wie Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre, Asthma bronchiale, rheumatoide Arthritis, Neurodermitis, essentielle Hypertonie, Schilddrüsenüberfunktion sowie entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis Ulcerosa sind keine, wie lange vermutet, vor allem psychische Störungen, sondern körperliche Erkrankungen mit psychologischen Komponenten.