10. Juli 2019

Kreuzotterbiss: Diagnose und Behandlung

Dieser Beitrag erscheint hier mit freundlicher Genehmigung von Deximed, der neuen Medizin-Enzyklopädie im Internet.

    • Die Kreuzotter (Vipera berus) ist neben der Aspisviper die einzige Schlangenart in Deutschland mit einem giftigen Biss.
    • Die Kreuzotter hat in der Regel ein dunkles Zickzackmuster auf einem helleren Hintergrund, aber sie kann auch dunklere Farbkombinationen haben, die das Muster schwer erkennen lassen. Die Kreuzotter kann auch komplett schwarz sein.
    • Eine erwachsene Kreuzotter wird gewöhnlich 50–70 cm lang, kann jedoch bis zu 90 cm lang werden und wiegt 150–200 g.
    • Die Ringelnatter ist länger als die Kreuzotter und fast einfarbig dunkel. Sie kann durch die charakteristischen gelben Flecken am Hals erkannt werden.
    • Zunächst sind die einzigen Anzeichen für einen Kreuzotterbiss zwei deutliche Stichwunden an der Bissstelle.
    • Kreuzotterbisse sind für einen Erwachsenen gewöhnlich nicht lebensbedrohlich, aber Kinder, ältere Menschen, Schwangere und Kranke zeigen häufig schwerere Reaktionen.1-2
    • Nur 10–15 % der Bisse sind schwerwiegend.
    • Bei mindestens 30 % der Bisse wird kein Gift eingespritzt (trockene Bisse), und es tritt keine Reaktion auf.
    • Reaktionen
    • Systemische Symptome beginnen gewöhnlich im Lauf von ein bis zwei Stunden, können jedoch auch schneller auftreten.
    • Magenschmerzen, Erbrechen, Diarrhö und Dehydrierung
    • Blutdruckabfall, Tachykardie, Schwindel, evtl. Schockentwicklung
    • Atemnot/Stridor, evtl. Schwellungen im Gesicht und der Atemwege
    • Kann zu Bewusstlosigkeit und Krämpfen, Reizbarkeit oder Apathie, evtl. unfreiwilligem Abgang von Urin und Kot führen.
    • Systemische Reaktionen können fluktuieren und können auch bis zu sechs Stunden nach dem Biss auftreten.
    • Lokale Reaktionen treten ebenfalls schnell – innerhalb einer halben bis zu zwei bis drei Stunden – auf und können sich über zwei bis drei Tage weiterentwickeln.
    • Schmerzen
    • violette Verfärbung der Haut
    • sich ausbreitende Schwellung, kann schließlich die gesamte Extremität betreffen, evtl. übrige Teile des Körpers
    • evtl. Blasenbildung auf der Haut, Lymphangitis, evtl. Thrombophlebitis
    • Es kann zwischen fünf Vergiftungsgraden unterschieden werden:3
    • Grad 0: keine Symptome oder objektive Befunde außer der Bissstelle
    • Grad 1: lokale Schwellung und leichte vorübergehende systemische Symptome
    • Grad 2: Schwellung, die die gesamte Extremität betrifft, und ausgeprägte oder langfristige systemische Symptome.
    • Grad 3: Schwellung, die die gesamte Extremität betrifft und auf den Rumpf übergreift, und ausgeprägte oder langfristige systemische Symptome.
    • Grad 4: schwere und lebensbedrohliche systemische Reaktionen.

  • Behandlung am Unfallort

    1. Halten Sie die Bissstelle möglichst ruhig, und halten Sie sie hoch.
    2. Lassen Sie die Bissstelle in Ruhe (kein Quetschen, Schneiden oder Saugen der Bissstelle)!
    3. Ein Patient, der ins Krankenhaus muss, sollte so ruhig wie möglich gehalten werden. Das heißt: Sie sollten eine Trage benutzen oder den Patienten möglichst tragen – dies gilt insbesondere für Kinder, die besonders empfindlich auf Kreuzotterngift reagieren.
    4. Rufen Sie ggf. einen Krankenwagen.
    5. Wenn an der Bissstelle im Lauf der ersten 30 Minuten keine lokale Reaktion auftritt, besteht kaum die Gefahr einer schweren Reaktion.
    6. Aber auch Patienten ohne Symptome sollten für sechs bis acht Stunden beobachtet werden.

    Beobachtung

    • Wenn zwei Stunden nach dem Biss keine Symptome auftreten, weder lokale noch systemische, kann davon ausgegangen werden, dass es sich um einen trockenen Biss handelt. Dann ist eine weitere Behandlung nicht notwendig.
    • Erwachsene ohne Anzeichen einer Progression, die nur leichte Symptome zeigen, sollten sechs bis acht Stunden beobachtet werden, und sie benötigen keine Krankenhauseinweisung.
    • Kinder, die Symptome zeigen, sollen eingewiesen und mindestens 24 Stunden beobachtet werden.
    • Patienten mit ausgeprägten lokalen Symptomen (Grad 2 oder höher), zunehmenden lokalen Reaktionen oder systemischen Reaktionen, müssen eingewiesen werden und mindestens 24 Stunden beobachtet werden.

    Stationäre Einweisung

    • Alle Patienten mit Kreuzotterbiss Grad 2–4 (ausgebreitete Schwellung) sollen grundsätzlich eingewiesen werden.
    • Der niedrigste Schwellenwert besteht für Kinder, Schwangere oder ältere Menschen mit eingeschränkter Gesundheit.
    • Betroffene mit Bissstellen außerhalb der Arme oder Beine – d. h. Rücken, Bauch, Brust, Kopf, Hals – sollenn eingewiesen werden.
    • Patienten, die im Verlauf verwirrt werden, sollten Sie stationär einweisen.

    Behandlung in der Arztpraxis oder im Krankenhaus

    • Die Bissstelle wird hochgelegt und ruhig gehalten.
    • Tetanusprophylaxe, abhängig vom Impfstatus.
    • Symptomatische Behandlung nach Bedarf (siehe unten).
    • Bei schweren Vergiftungen mit verbreiteten lokalen Veränderungen ist nur ein Antivenin wirksam.
    • Symptomatische Behandlung ist in vielen Fällen ausreichend:
    • Schmerzlinderung
    • Flüssigkeitsbehandlung für das Aufrechterhalten einer guten Diurese 

    Antivenin-Behandlung
    Indikationen
    Die generelle Gabe eines Schlangengift-Antiserums (z. B. Schlangengift-Immunserum Europa) wird nicht empfohlen, da die Gefahr eines Serumschocks größer sein kann als die Giftwirkung.4 Die Serumgabe wird von der Schwere der Vergiftung abhängig gemacht und sollte stationär erfolgen sowie mit einem Giftinformationszentrum abgestimmt werden.

    Mögliche Indikationen zur Antivenin-Gabe:

    • Systemische Reaktionen, die sich nicht schnell durch symptomatische Behandlung korrigieren lassen, evtl. Rezidiv der systemischen Reaktion.
    • Komorbidität und Verschlechterung der Symptome
    • Koma, metabolische Azidose, Rhabdomyolyse, ausgeprägte Leukozytose, Hämolyse und Koagulationsstörungen
    • schnelle Progression der lokalen Symptome (z. B. Ödem an der Hand, das sich im Laufe weniger Stunden dem Ellbogen nähert)
    • besonders niedriger Schwellwert für Risikogruppen (Kinder, Schwangere, ältere Menschen, geschwächter Allgemeinzustand).
    • V.a. Kompartmentsyndrom

    Bei Bewusstseinstrübung oder Atembeschwerden

    1. Sorgen Sie dafür, dass der Patient frei atmen kann, beugen Sie den Kopf vorsichtig nach hinten und heben Sie das Kinn an. Lockern Sie eng sitzende Kleidung, der Patient sollte aufrecht sitzen und selbst die für ihn angenehmste Position wählen.
    2. Falls der Patient nicht aufrecht sitzen kann: Legen Sie den Patienten auf die Seite, am besten in die stabile Seitenlage. Achten Sie darauf, dass der Patient weiter atmet.
    3. Hört der Patient auf zu atmen: Beginnen Sie die Herz-/Lungen-Wiederbelebung.

    Bei einer allergischen Reaktion

    • Verfügt der Patient selbst über ein Allergiemedikament, sollten Sie ihm bei der Einnahme helfen. Befolgen Sie die Dosierungsanleitung auf der Verpackung.
    • Bei schwerer allergischer Reaktion siehe Anaphylaxie

    Patienten, die ACE-Hemmer verwenden

    • Patienten, die ACE-Hemmer verwenden und von einer Kreuzotter gebissen wurden, sollen ins Krankenhaus gebracht werden. Diese Arzneimittel können eine mögliche allergische Reaktion auf das Schlangengift verschlimmern.
    • Betablocker können auch solche allergischen Reaktionen verstärken, während im Zusammenhang mit Angiotensin-II-Antagonisten noch immer Unsicherheit besteht.

  1. Lauridsen MH. Hugormebid. Ugeskr Læger 2003; 165: 3087-91. PubMed
  2. Aakvik R, Refstad S, Ringstad LG, Jacobsen D. Hoggormbitt – forekomst og behandling. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 1779-81. PubMed
  3. Roed C, Bayer L, Kjær AM et al. Kompartmentsyndrom efter hugormebid. Ugeskr.f.Læger 2009; 172: 327. PubMed
  4. Giftzentrale Bonn. Kreuzotter. Bonn, Uniklinikum. Stand 2005, Zugriff Oktober 2015. gizbonn.de
  5. Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of Venomous Snakes. N Engl J Med 2002; 347: 347-56. New England Journal of Medicine
  6. Karlson-Stiber C, Persson H, Heath A. First clinical experiences with specific sheep Fab-fragment in snake bite. J Intern Med 1997; 241: 53 – 8. PubMed

Bildquelle: ©Getty Images/MikeLane45

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