23. Januar 2020

Narkolepsie

Dieser Beitrag erscheint hier mit freundlicher Genehmigung von Deximed, der neuen Medizinenzyklopädie im Internet.

DEFINITION: Chronische Erkrankung aus der Gruppe der Hypersomnien mit gestörter Regulation des Tag-Nacht-Rhythmus.
VORKOMMEN: Prävalenz von etwa 26–50 Betroffenen pro 100.000 Personen; hohe Dunkelziffer.
SYMPTOMEAusgeprägte Tagesmüdigkeit mit plötzlichen Einschlafattacken. Kataplexie (plötzlicher Tonusverlust und Zusammensacken) ist charakteristisch für die Erkrankung. Weitere Symptome sind hypnagoge Halluzinationen, ein gestörter Nachtschlaf sowie Episoden von Schlaflähmung.
BEFUNDE: Körperliche Untersuchung in der Regel unauffällig. 
DIAGNOSTIK: Polysomnografie oder Einschlaflatenztest im Schlaflabor. Ggf. Lumbalpunktion und Bestimmung des Hypocretin-Spiegels im Liquor. HLA-Typisierung. Ggf. zerebrale Bildgebung.
THERAPIE: Therapie mit Verhaltensmodifikation und Verbesserung der Coping-Strategien sowie medikamentösen Ansätzen zur symptomatischen Behandlung (z. B. Stimulanzien gegen Tagesmüdigkeit).

  • Definition

    • Narkolepsie ist eine Erkrankung aus der Gruppe der Hypersomnien mit gestörter Schlaf-Wach-Regulation. 1
    • Typische Symptome der Narkolepsie sind: 1-4
    • Tagesschläfrigkeit mit Einschlafattacken (> 6 Monate)
    • Kataplexie (kurzzeitiger Verlust von Muskelspannung, manchmal mit Bewusstseinsstörung)
    • Schlaflähmungen (Bewegungsunfähigkeit beim Aufwachen für Sekunden bis Minuten)
    • hypnagoge Halluzinationen (lebhafte Träume während der Einschlafphase)
    • fraktionierter Nachtschlaf
    • automatisches Verhalten (repetitives Bewegungsmuster)
    • Begleiterscheinungen wie Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, einschlafbedingte Unfälle, Depression

    • Die Diagnose beruht auf einer typischen Anamnese, speziellen Fragebögen und ggf. weiteren Untersuchungen.
    • in der Polysomnografie verkürzte Einschlaflatenzen und vorzeitiger REM-Schlaf
    • hohe HLA-Assoziation und häufig Hypocretinmangel im Liquor

    • Narkolepsie ist in 3 Untergruppen unterteilt: 1, 5
    • Narkolepsie mit Kataplexie („klassische Narkolepsie”)
    • Narkolepsie ohne Kataplexie
    • sekundäre Narkolepsie (symptomatisch z. B. bei Ischämie, Tumor).

    • Narkolepsie ist eine chronische Erkrankung mit variabler Intensität der Symptome
    • Einschränkung der Lebensqualität und hohe Rate an Arbeitslosigkeit durch die Erkrankung 1

    Häufigkeit

    • Häufigkeit der Narkolepsie
    • Prävalenz: 26–50 pro 100.000 Personen 1,6-7
    • Inzidenz: 0,74 pro 100.000 pro Jahr 6
    • Man geht von einer hohen Dunkelziffer aus. 8
    • Manifestation der Erkrankung meist in der 2. Lebensdekade 1, 9
    • Etwa 20 % der Fälle manifestieren sich in den ersten 10 Lebensjahren.
    • Männer und Frauen sind etwa gleich häufig betroffen.

    Ätiologie und Pathogenese

    • Die Ätiologie der Erkrankung ist nicht geklärt.
    • Es werden infektiöse Auslöser und eine autoimmune Genese diskutiert.
    • in frühen Stadien der Erkrankung Nachweis von Autoantikörpern 1
    • In seltenen Fällen tritt die Erkrankung sekundär, z. B. bei Hirnstammläsionen auf. 1
    • Pathogenese 1, 8
    • Reduktion oder Fehlen Hypocretin-haltiger Neurone im dorsolateralen Hypothalamus
    • dadurch verringerte Produktion an Hypocretin und verminderte Konzentration im Liquor
    • Störungen im cholinergen, noradrenergen, histaminergen und weiteren Transmittersystemen
    • Dysfunktion der Amygdala mit veränderter Emotionsverarbeitung (psychiatrische Manifestationen)
    • Krankheit mit sehr hoher HLA-Assoziation
    • 98 % der kaukasischen Narkolepsie-Patienten mit HLA DRB1*1501, DQB1*0602-Typ
    • hohe Sensitivität, geringe Spezifität (auch bei 25–35 % der Normalbevölkerung)

    Schlafmuster bei Narkolepsie

    • Es liegt eine Störung bei der Regulierung des REM-Schlafes vor.
    • Bei Menschen mit Narkolepsie tritt der REM-Schlaf schneller als normal ein.
    • Kataplexie, Schlaflähmung und hypnogone Halluzinationen sind REM-ähnliche Phänomene.
    • Patienten mit Schläfrigkeit und Kataplexie haben deutlich geringere Werte von Hypocretin 1 und 2 im Liquor. 10-12
    • Hypocretin ist ein Neuropeptid.
    • Geringere Mengen Hypocretin können den schnellen Übergang von Wachheit in REM-Schlaf bei Narkolepsie erklären. 13

    Prädisponierende Faktoren

    • Assoziation mit HLA-Typ DRB1*1501, DQB1*06021
    • Angehörige 1. Grades haben ein 38- bis 40-fach erhöhtes Risiko.

    ICPC-2

    • P06 Schlafstörung

    ICD-10

    • G47.4 Narkolepsie und Kataplexie

  • Diagnostische Kriterien

    • Typische Anamnese, ggf. spezialisierte Fragebögen
    • Untersuchung in einem Schlaflabor
    • In Einzelfällen weitere Untersuchungen (z. B. HLA-Typisierung)

    Leitlinie: Diagnostik bei Narkolepsie 1

    Notwendige Untersuchungen:

    • Anamnese der Kernsymptome (Tagesschläfrigkeit und Kataplexie); Familienanamnese
    • Dokumentation durch Schlaffragebögen und Schlaftagebücher
    • z. B. Epworth Sleepiness Score (ESS)
    • Deutsche Version siehe DGSM.
    • Polysomnografie bzw. Einschlaflatenztest (Multiple Sleep Latency Test, MSLT)

    Im Einzelfall erforderliche Untersuchungen:

    • Bestimmung des Hypocretin-(Orexin-)Spiegels im Liquor
    • HLA-Klasse-II-Typisierung
    • Zerebrale Bildgebung (bei Verdacht auf sekundäre Narkolepsie)

    Differenzialdiagnosen

    Bei Tagesschläfrigkeit

    Bei Kataplexie

    Anamnese

    • Oft treten nur einige der Komponenten des Syndroms auf.
    • Mittleres Erkrankungsalter von ca. 14 Jahren
    • Die Diagnose wird häufig erst 10–15 Jahre nach Symptombeginn gestellt.
    • Klinische Symptome 1-2
    • Tagesschläfrigkeit mit Tagschlafepisoden (fast immer)
    • meist Erstmanifestationssymptom
    • Einschlafattacken können überall auftreten und dauern meist einige Minuten bis zu 1 Stunde.
    • Kataplexie
    • Tonusverlust der gesamten Muskulatur und Zusammensacken des Betroffenen
    • meist als 2. Symptom (sehr spezifisches Auftreten bei Narkolepsie)
    • typische Auslöser: Lachen, Freude, Überraschung, Ärger, Furcht
    • Schlaflähmung (ca. 50 % der Fälle)
    • Bewegungsunfähigkeit mit erhaltenem Bewusstsein beim Einschlafen oder Aufwachen
    • hypnagoge Halluzinationen (ca. 50 % der Fälle)
    • lebhafte, traumähnliche Erlebnisse in der Einschlafphase
    • gestörter Nachtschlaf (ca. 50 % der Fälle)
    • fraktionierter Nachtschlaf (häufige Unterbrechungen)
    • anomale Handlungen im Schlaf, z. B. Schlafwandeln
    • automatisches Verhalten
    • repetitive Bewegungsmuster
    • Weitere Begleitsymptome 1
    • Kopfschmerzen
    • Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen
    • Depression
    • Potenzstörungen
    • Persönlichkeitsveränderungen
    • einschlafbedingte Unfälle
    • Schlafanamnese
    • typische Schlafdauer und -zeiten
    • Störfaktoren (z. B. Alkohol, Kaffee)
    • Medikamentenanamnese
    • Familienanamnese
    • Auswirkungen auf das soziale und berufliche Leben
    • Einfluss auf zwischenmenschliche Beziehungen, Ausbildung, Arbeit, Fahrtauglichkeit, Gefühlslage und Lebensqualität 1
    • Fremdanamnese bzgl. Auffälligkeiten im Schlaf
    • Eine strukturierte Anamnese anhand spezifischer Fragebögen wird empfohlen.
    • z. B. Einsatz der Epworth Schläfrigkeits-Skala (ESS)
    • deutsche Version auf der Seite DGSM
    • bei Narkolepsie meist Punktzahlen von 15 oder höher
    • Screeninginstrument

    Narkolepsie in der Kindheit

    • Der Grad der Tagesschläfrigkeit ist sehr variabel. 14
    • bei Vorschulkindern ausgiebiger Mittagsschlaf und längerer Nachtschlaf
    • bei Schulkindern Müdigkeit und plötzliches Einschlafen tagsüber
    • Betroffene Kinder können unaufmerksam, reizbar und aggressiv sein. 14-16
    • Sie können in der Schule unruhig wirken, da Aktivität dem Einschlafen entgegenwirken kann. 17
    • Hyperaktivität und Konzentrationsprobleme können fälschlicherweise zur Diagnose ADHS führen.

    Klinische Untersuchung

    • Allgemeine körperliche Untersuchung
    • Die körperliche Untersuchung ist bei Narkolepsie meist unauffällig.
    • Übergewicht und Bluthochdruck können differenzialdiagnostisch auf ein Schlafapnoe-Syndrom deuten.
    • Orientierende neurologische Untersuchung
    • Neurologische Auffälligkeiten können Hinweis auf zugrunde liegende Erkrankungen geben.

    Diagnostik beim Spezialisten

    • Untersuchungen im Schlaflabor
    • Polysomnografie
    • kurze Einschlaf- und REM-Latenz
    • Schlaffragmentierung
    • „Periodic Limb Movements“ in Non-REM- und REM-Schlafstadien
    • ggf. REM-Schlaf ohne Atonie
    • Einschlaflatenztest (Multiple Sleep Latency Test, MSLT)
    • Bestimmung der Dauer zum Einschlafen in einem abgedunkelten Raum über mehrere Durchgänge
    • Ggf. Lumbalpunktion
    • Bestimmung von Hypocretin im Liquor:1bei Narkolepsie ohne Kataplexie oft auch normal
    • Ggf. HLA-Typisierung
    • Test insbesondere auf HLA-Typ DRB1*1501, DQB1*0602
    • Ggf. zerebrale Bildgebung
    • CT oder MRT des Schädels
    • v. a. bei Verdacht auf sekundäre Narkolepsie (z. B. bei Hirntumor)

    Indikationen zur Überweisung

    • Bei Verdacht auf die Erkrankung

  • Therapieziele

    • Lebensqualität verbessern.
    • Soziale und berufliche Teilhabe ermöglichen.
    • Tagesmüdigkeit reduzieren.
    • Kataplexie und Einschlafattacken vermeiden.
    • Über die Erkrankung aufklären und beraten.

    Allgemeines zur Therapie

    • Eine interdisziplinäre Therapie ist empfohlen.
    • Vor- und Nachteile einer medikamentösen Behandlung müssen abgewogen werden.
    • Die Narkolepsie begleitet die Betroffenen lebenslang.
    • Betroffene und Angehörige sollten ausführlich über die Erkrankung aufgeklärt werden.
    • Patientenorganisationen und Selbsthilfegruppen können einen wertvollen Beitrag leisten.
    • Die Leistungsfähigkeit in der Schule und im Beruf ist häufig eingeschränkt.

    Leitlinie: Therapie der Narkolepsie 1

    Nichtmedikamentöse Therapien

    • Verhaltensmodifizierende Maßnahmen
    • Verbesserung von Coping-Strategien
    • Schlafhygiene
    • individuell angepasste Tagschlafepisoden

    Medikamentöse Therapie

    • Meist ist eine Dauertherapie erforderlich.
    • regelmäßige ambulante Kontrollen (Toleranzentwicklung, Abhängigkeit, kardiovaskuläre Nebenwirkungen, Hepatotoxizität)
    • Therapie der 1. Wahl bei Tagesschläfrigkeit
    • Modafinil
    • Therapie der 1. Wahl bei Tagesschläfrigkeit
    • Dosierung 200–400 mg/d
    • Natrium-Oxybat (Gamma-Hydroxybuttersäure; unterliegt Betäubungsmittelgesetz)
    • zur Behandlung aller Kernsymptome der Narkolepsie (insbesondere schwere Kataplexie)
    • Dosierung 4,5–9 g pro Nacht
    • Methylphenidat (unterliegt Betäubungsmittelgesetz)
    • Dosierung 10–60 mg/d
    • Therapie bei Kataplexien, Schlaflähmungen, hypnagoge Halluzinationen
    • Natrium-Oxybat (Gamma-Hydroxybuttersäure; unterliegt Betäubungsmittelgesetz)
    • gegen Kataplexien besonders gut wirksam
    • Clomipramin
    • Dosierung 10–150 mg/d
    • selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI)
    • tri-/tetrazyklische Antidepressiva oder MAO-Hemmer

    Medikamentöse Therapie

    • Modafinil 1, 18
    • Medikament aus der Gruppe der Psychostimulanzien mit weniger Toleranzentwicklung und Nebenwirkungen als Amphetamine
    • zur Behandlung bei Schläfrigkeit im Rahmen der Narkolepsie zugelassen
    • Mögliche Nebenwirkungen sind KopfschmerzenÜbelkeit, Leberfunktionseinschränkungen und Unverträglichkeitsreaktionen
    • Natrium-Oxybat (Gamma-Hydroxybuttersäure)
    • eng verwandt mit dem Neurotransmitter GABA (Gamma-Aminobuttersäure)
    • Unterliegt dem Betäubungsmittelgesetz, und ist somit (BtM-) rezeptpflichtig.
    • für die Therapie von Narkolepsie mit Kataplexie zugelassen
    • sedierende Wirkung, daher abendliche Einnahme empfohlen
    • Alkoholkonsum stellt eine Kontraindikation dar.
    • Methylphenidat
    • Substanz mit struktureller Ähnlichkeit zu Amphetaminen
    • Unterliegt dem Betäubungsmittelgesetz, und ist somit (BtM-) rezeptpflichtig.
    • Einsatz hauptsächlich in der Therapie von ADHS, seltener bei Narkolepsie
    • Mögliche Nebenwirkungen sind KopfschmerzenÜbelkeit, Nervosität und Reizbarkeit

    Empfehlungen für Patienten

    • Patientenedukation 1
    • Aufklärung des Betroffenen und Angehörigen über die Erkrankung und den Verlauf
    • Empfehlungen zum Schlafverhalten 19
    • regelmäßiger und ausreichender Schlaf empfohlen
    • Reduktion von Alkohol und Kaffee erproben.
    • Vermeidung von Medikamenten, die zu Müdigkeit führen.
    • z. B. Benzodiazepine, Opiate, Antipsychotika, Antiepileptika
    • Anpassungen in Ausbildung und Beruf
    • Zum Beispiel Risikoberufe, das Betätigen von Maschinen, Berufskraftfahrer usw. vermeiden.
    • Möglichkeit zur Bewegung und zu kurzen Schlafpausen (10–20 min.)
    • Beurteilung der Fahreignung
    • Ausschluss der Fahreignung bei unbehandelter oder therapierefraktärer schwerer Tagesschläfrigkeit
    • Näheres siehe auch Artikel Beurteilung der Fahreignung.

  • Verlauf

    • Chronische Erkrankung mit variablem Verlauf
    • Symptome der Narkolepsie können durch Therapie gebessert werden.
    • Die Erkrankung hat fast immer Auswirkungen auf die Lebensqualität. 20
    • Einschränkungen in Beruf, Bildung, Hausarbeit und sozialem Leben

    Komplikationen

    • Berufliche und soziale Einschränkungen
    • Unfallgefahr durch Einschlafattacken
    • Erhöhte Rate an psychischer Komorbidität, v. a. Depression
    • Ggf. erhöhte Inzidenz degenerativer Erkrankungen 1

    Prognose

    • Narkolepsie ist eine chronische Erkrankung ohne kausale Therapie.
    • Keine Assoziation mit erhöhter Mortalität 1

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). Narkolepsie. AWMF-Leitlinie Nr. 030-056. S1, Stand 2012. www.awmf.org

Literatur

  1. Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Narkolepsie. AWMF-Leitlinie Nr. 030-056, Stand 2012. www.awmf.org
  2. Zeman A, Britton T, Douglas N, et al. Narcolepsy and excessive daytime sleepiness. BMJ 2004; 329: 724-8. PubMed
  3. Guilleminault C, Brooks SN. Excessive daytime sleepiness. Brain 2001; 124: 1482-91. PubMed
  4. Overeem S, Mignot E, van Dijk JG, Lammers GJ. Narcolepsy: clinical features, new pathophysiologic insights and future perspectives. J Clin Neurophysiol 2001; 18: 78-105. PubMed
  5. Billiard M. Diagnosis of narcolepsy and idiopathic hypersomnia: an update based on the international classification of sleep disorders, 2nd edition. Sleep Med Rev 2007; 11(5): 377–88. www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Silber MH, Krahn LE, Pankratz VS. The epidemiology of narcolepsy in Olmstead County, Minnesota: a population-based study. Sleep 2002; 25: 197-202. PubMed
  7. Longstreth WT Jr, Koepsell TD, Ton TG. The epidemiology of narcolepsy. Sleep 2007; 30: 13. pmid:17310860 PubMed
  8. Mignot E, Lammers GJ, Ripley B, et al. The role of cerebrospinal fluid hypocretin measurement in the diagnosis of narcolepsy and other hypersomnias. Arch Neurol 2002; 59(10): 1553. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Dauvilliers Y, Montplaisir J, Molinari N, et al. Age at onset of narcolepsy in two large populations of patients in France and Quebec. Neurology 2001; 57: 2029. pmid:11739821 PubMed
  10. Nishino S, Ripley B, Overeem S, Lammers GJ, Mignot E. Hypocretin (orexin) deficiency in human narcolepsy letter. Lancet 2000; 355: 39-40. PubMed
  11. Peyron C, Faraco J, Rogers W, Ripley B, Overeem S, Charnay Y, et al. A mutation in a case of early onset narcolepsy and a generalised absence of hypocretin peptides in human narcoleptic brains. Nat Med 2000; 6: 991-7. PubMed
  12. Thannickal TC, Moore RY, Nienhuls R, Ramanathan L, Gulyani S, Aldrich M, et al. Reduced numbers of hypocretin neurons in human narcolepsy. Neuron 2000; 27: 469-74. PubMed
  13. Scammell T. The neurobiology, diagnosis and treatment of narcolepsy. Ann Neurol 2003; 53: 154-66. PubMed
  14. Guilleminault C, Pelayo R. Nacolepsy in prepubertal children. Ann Neurol 1998; 43(19):135-42.. www.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Merrill S, Wise MD. Childhood narcolepsy. Neurology 1998; 50(suppl 1): S37-S42n.neurology.org
  16. McKenna L, McNicholas F. Childhood onset narcolepsy. Eur Child Adolesc Psychiatry 2003; 12: 43-7. PubMed
  17. Babiker MO, Prasad M. Narcolepsy in children: a diagnostic and management approach. Pediatr Neurol 2015; 52: 557-65. pmid:25838042 PubMed
  18. US Modafinil in Narcolepsy Multicenter Study Group. Randomized trial of modafinil as a treatment for the excessive daytime somnolence of narcolepsy. Neurology 2000; 54: 1166-75. Neurology
  19. Rogers AE, Aldrich MS, Lin X. A comparison of three different sleep schedules for reducing daytime sleepiness in narcolepsy. Sleep 2001; 24: 385-91. PubMed
  20. Daniels E, King MA, Smith IE, Shneerson JM. Health-related quality of life in narcolepsy. J Sleep Res 2001; 10: 75-81. PubMed

Autoren

  • Jonas Klaus, Arzt, Freiburg im Breisgau
  • Bjørn Bjorvatn, professor dr.med., Seksjon for allmennmedisin, Universitetet i Bergen, og leder av Nasjonalt Kompetansesenter for søvnsykdommer, Haukeland Universitetssykehus
  • Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, universitetslektor, institutt for sammfunsmedisinske fag, NTNU, redaktør NEL

Bildquelle: © Getty Images/ FG Trade – Symbolbild

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