13. Mai 2019

Verletzungen der Milz

Dieser Beitrag erscheint hier mit freundlicher Genehmigung von Deximed, der neuen Medizin-Enzyklopädie im Internet.

Definition: Die Milz kann durch stumpfe oder penetrierende Gewalteinwirkung gegen den Bauch und die unteren linken Rippen sowie durch diagnostische perkutane Punktionen und Laparotomien verletzt werden.

Häufigkeit: Die Milz ist das am häufigsten geschädigte Organ beim stumpfen Bauchtrauma.

Symptome: Bei einer leichten Milzblutung treten im linken Oberbauch mäßige Schmerzen auf, die evtl. in die linke Schulter ausstrahlen können; manchmal begleitet von Übelkeit und Erbrechen. Bei schweren Blutungen kann es zu einem hypovolämischen Schock kommen.

Klinik: Leichte Druckschmerzhaftigkeit und ggf. Abwehrspannung. Bei schweren Blutungen kann ein Schock auftreten.

Diagnostik: Wiederholte Messungen des Hb-Werts und der Leukozytenzahl, Ultraschall und CT.

Therapie: Richtet sich nach der Schwere der Verletzung und dem Patientenzustand.

  • Definition

    • Die Milz kann durch stumpfe oder penetrierende Gewalteinwirkung gegen den Bauch und die unteren linken Rippen sowie durch diagnostische perkutane Punktionen und Laparotomien verletzt werden. 1
    • Zerreißung der Milz mit Kapsel- oder Parenchymriss, Gefäßverletzung, Organzertrümmerung bis hin zum Abriss des Gefäßstiels 2
    • einzeitig: akute Blutung in die Bauchhöhle durch Verletzung der Kapsel und evtl. des Parenchyms 
    • zweizeitig: initiale Parenchymverletzung bei vorerst intakter Kapsel sowie Entwicklung eines zentralen oder subkapsulären Hämatoms; klinisch symptomfreies Intervall bis zur Kapselruptur

    Häufigkeit

    • Die Milz ist das Organ, das bei stumpfen Abdominaltraumata am häufigsten verletzt wird. 2-3
    • Als Hauptursache gelten in den Industrieländern sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern Verkehrsunfälle, Bei Kindern stellt der Sicherheitsgurt eine besonders starke Gewalteinwirkung dar. 2
    • Stürze aus großer Höhe gelten als häufigste Ursache bei 6- bis 10-Jährigen, Fahrradstürze (Lenker) bei den 11- bis 15-Jährigen und Motorradunfälle bei den 16- bis 18-Jährigen. 2

    Pathophysiologie

    • Da die Milz von sehr vielen Blutgefäßen durchzogen ist, führt jede Verletzung des Parenchyms zu Blutungen.
    • Bei Kindern ist das Abdomen durch die noch weicheren Rippen und schwächeren Bauchmuskeln weniger geschützt, deswegen sind intraabdominelle Organe besonders gefährdet. 2
    • Direkte Gewalteinwirkung im Epigastrium, Organverletzungen durch eine gebrochene Rippe oder Einstauchungen des Organs gegen die Wirbelsäule können u. a. die Ursache sein. 2
    • Kapsel intakt
    • Wenn die gesamte Milzkapsel intakt ist, verbleibt das Blut intrakapsulär.
    • Ein Hämatom kann die Milzkapsel erheblich ausweiten und größer als die Milz selbst werden.
    • In den meisten Fällen bleibt die Kapsel dennoch intakt; das Hämatom wird mit der Zeit resorbiert, und es bildet sich ein Serom oder eine Pseudozyste.
    • Sekundäre Kapselruptur
    • Vereinzelt (in 5 % der Fälle) kommt es jedoch zu einer Ruptur der Kapsel: Hierbei fließt meist einige Wochen nach der Verletzung weiteres Blut aus der Milz in den Peritonealraum, wodurch eine Hypovolämie ausgelöst wird.
    • Wenn die Kapsel früh reißt und die Blutung eher leicht ist, kann sich das Blut rund um die Milz ansammeln und evtl. als Resistenz tastbar sein.
    • Bei einer stärkeren Blutung fließt Blut in den Peritonealraum, was einen hypovolämischen Schock auslösen kann.

    Prädisponierende Faktoren

    • Splenomegalie (z. B. bei Sphärozytose, Mononukleose oder anderen hämatollogischen Erkrankungen)
    • Kann schon bei leichteren Traumen zur Milzruptur führen. 2

    ICPC-2

    • B76 Milzruptur, traumatische 1

    ICD-10

    • S36.- Verletzung von intraabdominalen Organen:
    • S36.0- Verletzung der Milz:
    • S36.00 Verletzung der Milz, nicht näher bezeichnet
    • S36.01 Hämatom der Milz
    • S36.08 Sonstige Verletzungen der Milz

  • Diagnostische Kriterien

    • Bei einem Trauma im Bereich des linken Oberbauchs besteht grundsätzlich der Verdacht auf eine Verletzung der Milz.
    • Eine Fraktur der unteren linken Rippen ist ein starkes Hinweis auf eine mögliche Milzverletzung.

    Differenzialdiagnosen

    • Verletzungen anderer Organe des Bauchraums

    Anamnese

    • Bei leichter Blutung
    • Mäßige Schmerzen im linken Oberbauch, die manchmal in die linke Schulter ausstrahlen und auf die Reizung des Zwerchfells durch das darunter befindliche Blut zurückgehen (Kehr-Zeichen).
    • Manchmal treten Übelkeit und Erbrechen auf.
    • Bei stärkerer Blutung
    • Der Blutverlust kann so groß sein, dass es zu einem hypovolämischen Schock kommt.

    Klinische Untersuchung

    • Bei leichter Blutung
    • leichte Druckschmerzhaftigkeit und Abwehrspannung im linken Oberbauch
    • Die Perkussion kann eine Dämpfung im linken Oberbauch ergeben; ggf. tastbare Resistenz.
    • Bei stärkerer Blutung
    • Zeichen eines Schocks (schneller, schwacher Puls, niedriger Blutdruck und Kaltschweißigkeit)
    • Der Bauch kann durch das Blut aufgebläht sein.

    Ergänzende Untersuchungen

    • Wiederholte Messungen des Hb-Werts und der Leukozytenzahl
    • Ein sinkender Hb-Wert und Leukozytose können auf eine intraperitoneale Blutung hinweisen.

    Diagnostik beim Spezialisten

    • Ultraschall, CT
    • Dienen der Diagnosesicherung.
    • Im Ultraschall lässt sich freie Flüssigkeit im Peritonealraum mit großer Sicherheit (Sensitivität: 94 % 4 nachweisen.
    • Die CT-Untersuchung dient eher dazu, die Verletzung zu visualisieren, was für die Wahl der richtigen Therapie hilfreich sein kann. 5

    CT-basierte AAST-Klassifikation von Milzverletzungen (entspricht dem Organ Injury Scaling nach Moore)6

    Grad I

    • Subkapsuläres Hämatom, das < 10 % der Oberfläche umfasst oder Lazeration < 1 cm Tiefe.
    Grad II
    • Subkapsuläres Hämatom, das < 10 % der Oberfläche umfasst, mit Lazeration < 1 cm Tiefe – oder –
    • subkapsuläres Hämatom, das 10–50 % der Oberfläche umfasst, intraparenchymales Hämatom bis 5 cm Durchmesser oder Lazeration von 1–3 cm Tiefe.
    Grad III
    • bei Vorliegen von 2 Verletzungen des Schweregrads II – oder –
    • subkapsuläres Hämatom, das über 50 % der Oberfläche umfasst, intraparenchymales Hämatom > 5 cm Durchmesser oder Lazeration, die > 3 cm tief ist oder die Trabekelgefäße betrifft.
    Grad IV
    • Lazeration unter Beteiligung segmentaler Hilusgefäße, die eine Devaskularisation von über 25 % der Milz verursacht.
    Grad V
    • komplexe Ruptur oder Devaskularisation der Milz

    Indikationen zur Überweisung

    • Bei Verdacht auf die Diagnose

  • Therapieziel

    • Evtl. Blutung stoppen und hypovolämischen Schock verhindern.
    • Funktion der Milz erhalten.

    Allgemeines zur Therapie

    • Die Wahl der therapeutischen Maßnahmen richtet sich nach der Schwere der Verletzung und dem Patientenzustand.
    • Bei Kindern können stumpfe Milztraumata in rund 90 % der Fälle konservativ behandelt werden. 2,7-11
    • Keine Anzeichen einer Hypovolämie
    • Wenn keine Hinweise auf eine anhaltende Blutung vorliegen, werden die Patienten einige Tage lang auf einer chirurgischen Station beobachtet.
    • Wiederholte CT- oder Ultraschalluntersuchungen ermöglichen die Beobachtung der Verletzung.
    • Bei kleineren Verletzungen kommt die Blutung häufig spontan zum Stillstand; Nachblutungen sind selten.
    • Anzeichen einer Hypovolämie
    • Bei Milzrupturen mit starker Blutung ist meist eine Laparotomie erforderlich.
    • Seit etwa 20 Jahren kommt jedoch immer häufiger auch eine konservative Therapie zum Einsatz.
    • Intensivüberwachung für mind. 24 h obligat ab AAST-Stadium III

    Indikationen für die sofortige Laparotomie

    • Patienten sind trotz Infusionstherapie hämodynamisch instabil.
    • Es liegt eine assoziierte schwere intraabdominale Verletzung vor.
    • Es liegt eine assoziierte schwere extraabdominale Verletzung vor, die die Untersuchung des Bauchs erschwert, wie z. B. eine Schädigung des Zentralnervensystems.

    Konservative Therapie

    • Zu den Indikationen für eine konservative Therapie besteht kein wissenschaftlicher Konsens. 12
    • Alter
    • Die konservative Therapie kommt vermehrt bei Kindern unter 16 Jahren zur Anwendung. 13-14
    • Bei Patienten im Alter ab etwa 50–60 Jahren wird die konservative Therapie eher kritisch gesehen, und viele werden direkt operiert. 15-16
    • Blutmenge im Peritonealraum
    • Je mehr Blut bereits in den Peritonealraum gelangt ist, desto weniger ist die konservative Therapie indiziert. 16-17
    • CT
    • Mit einer CT lässt sich vermutlich am sichersten abklären, ob eine konservative Therapie versucht werden kann. 5
    • Angiografische Embolisation
    • Bei der Embolisation werden als „Coils“ bezeichnete Metallspiralen eingeführt, die das geschädigte Gefäß verschließen und die Blutung zum Stillstand bringen.
    • Hierbei unterscheidet man die selektive Embolisation mit Erhaltung der Milz von der vollständigen Embolisation, bei der die Coils in die Milzarterie eingesetzt werden, bevor diese sich vor dem Milzhilus teilt. 3,18
    • Die konservative Therapie führt in 52–99 % der Fälle zum Erfolg, was aber nicht ausschließt, dass bei einem Teil der zunächst nicht operierten Patienten zu einem späteren Zeitpunkt dennoch eine Splenektomie oder milzerhaltende Operation erforderlich wird.

    Verlaufskontrolle

    • Intensivmedizinische Überwachung mit engmaschiger Vitalzeichenkontrolle
    • Bettruhe, Toilettengang erlaubt
    • Regelmäßige Messung des Hb- und Hk-Werts
    • Häufige Durchführung einer objektiven klinischen Beurteilung
    • Bei Zunahme der Symptome Ultraschall oder CT
    • Nach eingetretener Stabilisierung Anpassung der weiteren Beobachtung an den Patientenzustand.
    • Nach 1 Woche (vor Entlassung) und ggf. nochmals nach 1 Monat Kontroll-CT zur Abklärung auf Pseudoaneurysmen oder Zystenbildung. Bei einem Pseudoaneurysma kommt eine selektive Embolisation infrage.
    • Der Krankenhausaufenthalt beträgt in der Regel etwa 1 Woche. Die meisten Blutungen, die eine Operation erforderlich machen, treten innerhalb der ersten 3 Tage auf; manche dieser Blutungen werden allerdings erst nach Ablauf 1 Woche festgestellt.

    Krankenhausaufenthalt

    • Der Bedarf einer intensivmedizinischen Überwachung und die Dauer des Krankenhausaufenthalts richtet sich nach dem klinischen Bild und dem Schweregrad der Verletzungen.
    • Eine intensivmedizinische Überwachung ist meist nur während der ersten 24 Stunden erforderlich, da Anzeichen einer hämodynamischen Instabilität oder andere intraabdominale Verletzungen, die ihrerseits behandlungsbedürftig sind, in der Regel innerhalb dieses Zeitraums entdeckt werden.
    • Wenn danach das Risiko einer vollständigen Ruptur und weiterer Blutungen gesunken ist, können die meisten Patienten aus dem Krankenhaus entlassen werden, müssen aber noch einige Wochen lang körperliche Schonung einhalten.
    • Wann die Patienten wieder an Aktivitäten mit erhöhtem Risiko wie Kontaktsportarten oder Skifahren teilnehmen können, ist im Einzelfall je nach Art der Aktivität und Patientenalter zu beurteilen. 9
    • CT
    • Stellt bei stumpfen Bauchtraumata bei Kindern häufig die bevorzugte Untersuchungsmethode dar. 2
    • Sollte aufgrund der Strahlenbelastung durch die CT-Untersuchung nur bei starker Indikation zum Einsatz kommen.
    • Bei Kindern sollten aufgrund der Strahlenbelastung keine CT-Verlaufskontrollen erfolgen. 2
    • Milzverletzungen werden international CT-basiert nach ihrem Schweregrad klassifiziert (AAST-Klassifikation bzw. Organ Injury Scaling nach Moore). 26
    • Hämodynamisch stabile Kinder mit isolierter Milzverletzung können unabhängig vom radiologisch ermittelten Schweregrad konservativ behandelt werden.

    Operative Therapie

    s. Abschnitt: Leitlinie

  • Beobachtung

    • Blutdruck, Puls, Hb, Hk
    • Kontinuierliche Beurteilung des Bluttransfusionsbedarfs
    • Evtl. wiederholte Ultraschall- oder CT-Untersuchungen, um die Schwere der Blutung zu beurteilen.

    Verlauf

    • Hängt von der Schwere der Blutung ab.

    Komplikationen

    • Splenose
    • Durch die Blutung bei einer traumatischen Milzruptur kann Milzgewebe in die Bauchhöhle gelangen und an vielen Stellen Implantate bilden.
    • Diese Implantate werden von Kapseln umhüllt.
    • Das so implantierte Milzgewebe kann die immunologische Funktion der Milz aufrechterhalten; hierin wird die Erklärung dafür vermutet, dass nach traumatisch bedingten Splenektomien weniger Fälle von Sepsis auftreten als nach elektiven Splenektomien.
    • Thrombose 2
    • Postsplenektomie-Sepsis (OPSI-Syndrom, Overwhelming Postsplenectomy Infection Syndrome) 2
    • Seltene Komplikation (Inzidenz 0,5–6 %), die aber häufig tödlich verläuft.5,19
    • Wird durch bekapselte Bakterien verursacht (z. B. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae oder Neisseria meningitidis) und ist sehr schwer therapierbar.
    • Die Letalität liegt bei 50–80 %.
    • Säugline, Kleinkinder und immunsupprimierte Patienten sind gehäuft betroffen.
    • Infektionsrisiko besonders innerhalb der ersten 2–3 Jahre erhöht (70 % aller Postsplenektomieinfektionen)
    • Kann auch noch 40 Jahre nach einer Splenektomie auftreten.
    • Pseudozysten 2
    • sonographische Verlaufskontrolle
    • Abszesse 2
    • Pseudoaneurysmen der Milzarterie 2
    • gute Spontanheilung
    • Zweizeitige Ruptur (selten) 2

    Nachsorge und Prävention von Komplikationen

    Impfempfehlungen bei Splenektomie 20

    • Impfungen gegen Pneumokokken, Hämophilus influenzae Typ B und Meningokokken
    • Jährliche Grippeimpfung
    • Impfungen möglich, sobald ein stabiler Allgemeinzustand erreicht ist.
    • Pneumokokken
    • (Kinder ab 2 Jahren, Jugendliche oder Erwachsene, die noch nicht oder bislang nur mit PCV7 gegen Pneumokokken geimpft wurden)
    • PCV 13 bzw. PCV 10 (13- bzw. 10-valenter Konjugatimpfstoff)
    • 6–12 Monate später PPSV 23 (23-valenter Polysaccharidimpfstoff)
    • Kinder < 24 Monate sollen, wie alle Kinder, mit PCV 10 oder PCV 13 grundimmunisiert werden (PPSV 23 nicht zugelassen).
    • Auffrischung ausschließlich mit PPSV 23 alle 6 Jahre
    • Hämophilus influenzae Typ B
    • Grundimmunisierung
    • Über die Notwendigkeit von Wiederholungsimpfungen liegen keine Daten vor.
    • Meningokokken
    • ACWY bei Asplenie empfohlen
    • Kinder ab 2 Monate Meningokokken C-Impfstoff
    • ab 12 Monaten ACWY
    • Meningokokken B nach individueller Risikoabschätzung durch den Arzt

    Prognose

    • Grundsätzlich haben Verletzungen der Milz sowohl bei konservativer als auch bei operativer Therapie eine günstige Prognose.
    • Die Gesamtprognose hängt von der Schwere anderer Verletzungen ab.

  • Diagnostik

    Traumatische Milzruptur: Leitsymptome 2

    • Äußere Verletzungszeichen, Schmerzen, akutes Abdomen
    • Dyspnoe, Rippenfrakturen, Kehr’sches Zeichen (linksseitiger
    • Schulterschmerz)
    • Hypovolämische Schocksymptomatik (Tachykardie, schlechte
    • Mikrozirkulation etc.)
    • CAVE: lange Kompensation insbesondere bei
    • Kleinkindern mit dann plötzlicher Dekompensation
    • CAVE: Bei zweizeitiger Ruptur verzögerte oder abgeschwächte Symptomatik
    • Unterscheidung zwischen isolierter Milzruptur und Polytrauma; Begleitverletzungen bei bis zu 62 % aller Kinder mit Milzverletzungen: Frakturen, Thoraxtrauma, SHT, weitere abdominelle Organverletzungen
    • Kindesmisshandlung evaluieren (Anamnese; adäquates Trauma?).

    Traumatische Milzruptur: Diagnostik und Einteilung 2

    • Klinische Untersuchung
    • Prellmarke, Gurtmarke
    • Abwehrspannung
    • Spontanschmerz
    • Druckschmerz
    • Bauchumfangmessung (wird häufig durchgeführt, klinische Konsequenz fraglich)
    • Vitalparameter (RR, Puls)
    • Labor
    • Hb zu Beginn, ggf. 1–2 stdl.
    • GOT, GPT, Elektrolyte (Na, K, und ggf. Ca), Kreatinin, Lipase, Amylase, Gerinnung (Quick/INR, PTT), BGA, Glucose etc.
    • Kreuzblut/Blutgruppe
    • Urinstatus (Urinstix / Urinmikroskopie)
    • Bildgebung
    • Sonografie: initial ggf. stündliche Verlaufskontrollen
    • Freie Flüssigkeit im Douglas und den Oberbauchrezessus?
    • Parenchymverletzung kann wegen der gleichen Dichte von Hämatom und Parenchym initial weniger gut differenziert werden.
    • CT-Abdomen: Goldstandard
    • bei isolierter Milzverletzung und Kreislaufstabilität ggf. entbehrlich
    • MRT: Alternative zum CT bei hämodynamisch stabilen Kindern
    • Röntgenthorax: bei V. a. knöcherne Thoraxverletzungen

    Operative Therapie

    Traumatische Milzruptur: Operationsindikation 2

    • Hämodynamische Instabilität (unter konservativen intensivmedizinischen Maßnahmen) mit erhöhtem Transfusionsbedarf.
    • Ziel: Milzerhaltende Operation

    Traumatische Milzruptur: Operationsmethoden 2

    • Eine partielle Splenektomie ermöglicht den Erhalt möglichst großer Teile der Milz.
    • Mikrofibrilläres Kollagen wirkt bei Milzverletzungen stark hämostatisch und kann manchmal bereits eine ausreichende Blutstillung bewirken.
    • Die Blutstillung kann auch erreicht werden, indem die gerissene Milz in ein Netz aus resorbierbaren Fasern eingehüllt wird.
    • Milzteilresektion
    • Subtotale Splenektomie (80–90 % Resektion): häufig Nachwachsen des Milzgewebes
    • Near Total Splenektomie (bis zu 98 % Reektion): Kleinste Milzanteile können ausreichende Restfunktion erhalten.
    • Autotransplantation: theoretische Möglichkeit, immunologische Aspekte fraglich.
    • Reparation oder Teilresektion sollten Vorrang haben.

Leitlinie

Empfehlungen des RKI

  • Robert Koch-Institut – Impfungen bei Asplenie, letzter Zugriff 07.04.17. RKI

Literatur

  1. Bjerke HS. Splenic rupture. Medscape, last updated Nov 24, 2014. emedicine.medscape.com
  2. Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie. Milzruptur, traumatisch im Kindesalter. AWMF-Leitlinie Nr. 006-112, Stand 2015. www.awmf.org
  3. Davis KA, Fabian TC, Croce MA et al. Improved succes in nonoperative management of blunt splenic injuries. J Trauma 1998; 44: 1008-15. PubMed
  4. Weishaupt D, Grozaj AM, Willmann JK et al. Traumatic injuries: imaging of abdominal and pelvic injuries. Eur Radiol 2002; 12: 1295-311. PubMed
  5. Idorn L, Rosenberg J. Nonoperativ behandling af stumpe milttraumer. Ugeskr Læger 2005; 167: 2493-8. PubMed
  6. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich MD et al. Organ injury scaling: Spleen and liver (1994 revision). J Trauma 1995; 38: 323-4. PubMed
  7. Mooney DP, Forbes PW. Variation in the management of pediatric splenic injuries in New England. J Trauma 2004; 56: 328-33. PubMed
  8. Gandhi RR, Keller MS, Schwab CW et al. Pediatric splenic injury: Pathway to play? J Pediatr Surg 1999; 34: 55-9. PubMed
  9. Stylianos S, the APSA Liver/Spleen Trauma Study Group. Compliance with evidence-based guidelines in children with isolated spleen or liver injury: A prospective study. J Pediatr Surg 2002; 37: 453-6. PubMed
  10. Leinwand MJ, Atkinson CC, Mooney DP. Application of the APSA evidence-based guidelines for isolated liver or spleen injuries: A single institution experience. J Pediatr Surg 2004; 39: 487-90. PubMed
  11. Lutz N, Mahboubi S, Nance ML et al. The significance of contrast blush on computed tomography in children with splenc injuries. J Pediatr Surg 2004; 39: 491-4. PubMed
  12. Bowman SM, Zimmerman FJ, Christakis DA, Sharar SR, Martin DP. Hospital characteristics associated with the management of pediatric splenic injuries. JAMA 2005; 294: 2611-7. PubMed
  13. Konstantakos AK, Barnoski AL, Plaiser BR et al. Optimizing the management of blunt splenic injury in adults and children. Surgery 1999; 126: 805-13. Surgery
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  15. Nix JA, Costanza M, Daley BJ et al. Outcome of the current management of splenic injuries. J Trauma 2001; 50: 835-42. PubMed
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  18. Haan J, Scott J, Boyd-Kranis RL et al. Admission angiography for blunt splenic injury: advantages and pitfalls. J Trauma 2001; 51: 1161-5. PubMed
  19. Aseervatham R, Muller M. Blunt trauma to the spleen. Aust N Z J Surg 2000; 70: 333-7. PubMed
  20. Robert Koch Institut – Impfungen bei Asplenie, letzter Zugriff am 07.04.17. www.rki.de

Autoren

  • Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
  • Günter Ollenschläger, Prof. Dr. Dr. med., Professor für Innere Medizin, Uniklinikum Köln (Deximed)
  • Per Hellman, professor och överläkare, Kirurgkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala
  • Terje Johannessen, professor i allmänmedicin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim

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