14. Juli 2020

Lyme-Borreliose: Diagnose und Behandlung im Überblick

Dieser Beitrag erscheint hier mit freundlicher Genehmigung von Deximed, der neuen Medizin-Enzyklopädie im Internet. (Neuer Stand: Juli 2020)

Definition: Durch Zeckenstich übertragende Infektionskrankheit mit Bakterien der Gattung Borrelia.

Häufigkeit: Inzidenz in Deutschland 26–41 Fälle auf 100.000 Personen.

Symptome: Nur etwa 1 % der Patient*innen entwickelt nach einem Zeckenstich eine symptomatische Infektion.

Befunde: Leitsymptom Erythema migrans in Frühstadium, später Dissemination mit neurologischer, kardialer oder Gelenkbeteiligung möglich.

Diagnostik: Bei typischem Erythema migrans Blickdiagnose. Bei Unsicherheit serologische Untersuchung auf Antikörper, bei Neuroborreliose auch Liquordiagnostik. Ggf. zusätzlich direkter Erregernachweis.

Therapie: Jede symptomatische Infektion sollte antibiotisch behandelt werden, jedoch keine antibiotische Therapie bei asymptomatischem Zeckenstich (auch keine Prophylaxe!).

  • Definition

    • Die Lyme-Borreliose ist in Europa die häufigste durch Zecken übertragene Erkrankung.2
    • hervorgerufen durch Spirochäten aus dem Borrelia-burgdorferi-sensu-lato-Komplex (Bbsl-Komplex)
    • Die klinische Symptomatik ist sehr vielgestaltig und umfasst insbesondere Symptome an Haut, Nervensystem, Gelenken und Herz. 2
    • Benennung nach dem Ort Lyme (Connecticut, USA), in dem gehäuft Gelenkentzündungen nach Zeckenstichen auftraten. 2
    • In Deutschland spricht man in der Regel von der Borreliose oder auch Lyme-Borreliose, international wird diese Erkrankung vor allem als Lyme-Krankheit (Lyme Disease) bezeichnet. 3-5

    Stadien der Erkrankung 6

    • Früh lokalisiert (Stadium 1)
    • Erythema migrans
    • Borrelien-Lymphozytom
    • Früh disseminiert (Stadium 2)
    • multiple Erythemata migrantia
    • multiple Borrelien-Lymphozytome
    • grippeartige Symptome (Muskel- und Gelenkschmerzen, FieberLymphknotenschwellung, Leistungsminderung)
    • Neuroborreliose (lymphozytäre Meningitis, Meningoradikulitis Bannwarth, Hirnnervenparesen, Myelitis)
    • Ophthalmoborreliose
    • Myositis
    • akute Karditis
    • akut intermittierende Lyme-Arthritis (Monarthritis)
    • Spätmanifestation (Stadium 3)
    • Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA)
    • periphere Neuropathie assoziiert mit ACA
    • chronische Arthritis
    • chronische Enzephalomyelitis (sehr selten)
    • zerebrale Vaskulitis (sehr selten)

    Meldepflicht

    • In Deutschland besteht keine bundesweite krankheits- oder erregerspezifische Meldepflicht (Stand Juli 2020). 2
    • derzeit in 9 Bundesländern eine länderspezifische Meldepflicht für Lyme-Borreliose: Bayern, Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen 6
    • Verpflichtung für die nichtnamentliche Meldung der Erkrankung und des Todes durch Lyme-Borreliose in Form eines Erythema migrans, einer akuten Neuroborreliose und einer akuten Lyme-Arthritis an die zuständigen Gesundheitsämter 6

    Leitlinie: Meldung als Berufserkrankung 6

    • Der begründete Verdacht, dass es sich bei einer Erkrankung an Lyme-Borreliose um eine Berufskrankheit (BK 3102) handeln könnte, ist entsprechend § 202 SGB VII von den behandelnden Ärzt*innen unverzüglich dem Unfallversicherungsträger, z. B. der Berufsgenossenschaft, zu melden.
    • Die Bezeichnung dieser Berufskrankheit lautet: von Tieren auf Menschen übertragbare Krankheiten.
    • Zu den besonders gefährdeten Berufsgruppen zählen die Forst- und Waldarbeiter*innen, Gärtner*innen, Landwirt*innen und Jäger*innen.

    Anerkennung als Berufskrankheit

    • Tritt die Lyme-Borreliose im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit auf, kann diese Erkrankung als Berufskrankheit anerkannt werden. 7
    • Alle Ärzt*innen sind nach § 202 Sozialgesetzbuch VII (SGB VII) gesetzlich verpflichtet, die Berufskrankheit-Anzeige zu erstatten, und zwar auch dann, wenn die versicherte Person widerspricht (Meldebogen). 8
    • Es wird eine ausführliche Arbeits- und Gefährdungsanamnese erhoben und ein Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit.
    • Dann können bestimmte Maßnahmen auf Kosten der GUV durchgeführt werden:
    • spezielle therapeutische Maßnahmen
    • Minderung der Erwerbsfähigkeit bis zur Zahlung einer Rente. 9

    Häufigkeit

    • Die Lyme-Borreliose ist die häufigste Zoonose in Deutschland. 10
    • Inzidenz in Deutschland: 26–41 Fälle auf 100.000 Personen 2
    • deutliche geografische Unterschiede zwischen den Bundesländern
    • Jährlich geschätzt sind 214.000 Personen in Deutschland von Lyme-Borreliose betroffen. 2
    • In Europa sind bis zu 30 % der Zecken mit Borrelia burgdorferi infiziert. 2
    • Infektionsnachweis nach einem Zeckenstich bei 2,6–5,6 % der Betroffenen durch Serokonversion, also Auftreten von Antikörpern im Blut
    • Bei 0,3–1,4 % der Personen mit Zeckenstichen ist mit Krankheitssymptomen zu rechnen.
    • Das Risiko einer symptomatischen Infektion ist abhängig vom Zeitintervall, das vom Zeckenstich bis zur Entfernung der Zecke verstreicht.
    • Anstieg der Wahrscheinlichkeit für Infektion ab Saugdauer > 12 h 2
    • Häufigkeit von Seropositivität (nicht gleichbedeutend mit symptomatischer Infektion) 6

    Wahrscheinlichkeit für Infektion nach Zeckenstich

    • In der Bevölkerung herrscht häufig große Sorge, was Zeckenstiche betrifft.
    • Anhand der Zahlen vom RKI^2^ und von der aktuellen Leitlinie 6 ist folgende Rechnung (mit gerundeten Zahlen) zur Beruhigung der Patient*innen möglich:
    • Bei 100 Personen mit Zeckenstich kommt es bei 5 Personen zu einem Kontakt mit Borrelien und zur Bildung von Antikörpern.
    • Bei nur 1 Person kommt es zu Krankheitssymptomen.
    • davon etwa 90 % in Form des Erythema migrans
    • 95 Personen erleben den Zeckenstich ohne jegliche Folgen.

    Ätiologie und Pathogenese

    • Infektion mit der Spirochäten-Gattung Borrelia
    • mindestens 5 gesichert humanpathogene Subtypen: 6
    • B. afzelii: am häufigsten in Europa, Assoziation mit Acrodermatitis chronica atrophicans
    • B. garinii: assoziiert mit neurologischen Manifestationen 
    • B. burgdorferi: assoziiert mit Gelenkmanifestationen, sowohl in Europa als auch USA verbreitet
    • B. bavariensis: assoziiert mit neurologischen Manifestationen, gehäuft in Süddeutschland  
    • B. spielmanii: nur bei Erythema migrans nachgewiesen.
    • Übertragung in Europa durch den Stich der Schildzecke Ixodidae ricinus 2
    • In Deutschland sind Zecken ubiquitär mit Borrelien infiziert. 6
    • In der nüchternen Zecke befinden sich die Borrelien im Darm.
    • Nach Beginn des Saugaktes wandern die Borrelien in die Speicheldrüsen, von wo sie mit dem Zeckenspeichel übertragen werden.
    • Die Zecke muss daher eine längere Zeit (zumindest mehrere Stunden) gesaugt haben, damit Borrelien übertragen werden können.
    • Inkubationszeit 2
    • Stadium 1: 3–30 Tage (Median 7–10 Tage)
    • Stadium 2: oft nur unwesentlich länger als Stadium 1
    • Stadium 3: Monate bis Jahre
    • Cave: Jede klinische Manifestation kann isoliert, aber auch in Kombinationen unterschiedlicher Stadien auftreten.

    Prädisponierende Faktoren

    • Zecken halten sich bevorzugt in feuchter Vegetation und dichtem oder hohem Gras auf.
    • Das Infektionsrisiko steigt mit der Saugdauer der Zecke.

    ICPC-2

    • A78 Infektiöse Erkrankung NNB, andere

    ICD-10

    A69 Sonstige Spirochäteninfektionen

    • A69.2 Lyme-Krankheit

  • Diagnostische Kriterien

    • Die Lyme-Borreliose ist primär eine klinische Verdachtsdiagnose, die durch die Ergebnisse der Labordiagnostik gestützt wird.2
    • Abgesehen vom typischen Erythema migrans, das rein klinisch diagnostiziert wird, ist bei Verdacht auf Lyme-Borreliose der Nachweis borrelienspezifischer Antikörper im Serum, ggf. auch im Liquor, ein entscheidender Baustein für die Diagnosefindung.
    • Bei uneindeutigen Fällen zusätzlich direkten Erregernachweis anstreben.6

    Diagnostik

    Leitlinie: Diagnostik 6,11

    Serologische Diagnostik

    • Die serologische Diagnostik soll nur bei ausreichendem klinischem Verdacht angefordert werden.
    • Die Diagnostik soll als Stufendiagnostik (Suchtest und Bestätigungstest) durchgeführt werden.
    • Ein positiver Antikörpernachweis ist nicht beweisend für eine klinisch bestehende Lyme-Borreliose.
    • Ein negativer Antikörpernachweis schließt bei längerer Krankheitsdauer bei immungesunden Patient*innen eine Lyme-Borreliose weitestgehend aus.
    • Ein isoliert positiver IgM-Nachweis spricht gegen eine Spätmanifestation der Lyme-Borreliose.

    Direkter Erregernachweis

    • Der kulturelle Direktnachweis sollte nur bei differenzialdiagnostisch uneindeutigen Fällen eingesetzt werden.
    • Die kulturelle Anzucht von Borrelia burgdorferi sensu lato sollte auf Expertenlaboratorien beschränkt bleiben.
    • Positive Kulturergebnisse sind mittels geeigneter molekularbiologischer Methoden zu bestätigen.

    Neuroborreliose

    • Bei V. a. Neuroborreliose sollen eine Liquor- und Serumuntersuchung (zeitgleiche Entnahme) erfolgen.
    • Die Liquor-Analytik soll die zytologische, proteinchemische und serologische  Untersuchung umfassen.
    • Mittels des Nachweises der borrelienspezifischen intrathekalen Antikörpersynthese (positiver borrelienspezifischer Antikörper-Index [AI]) in Verbindung mit entzündlichen Liquorveränderungen lässt sich die klinische Verdachtsdiagnose einer Neuroborreliose bestätigen.
    • Der molekularbiologische und kulturelle Direktnachweis aus dem Liquor sollte nur bei differenzialdiagnostisch uneindeutigen Fällen (z. B. unzureichende Antikörperproduktion bei primärem Immundefekt oder B-Zell-Depletion) eingesetzt werden.

    Serologische Diagnostik

    • Der positive Nachweis Borrelien-spezifischer IgM- und/oder IgG-Antikörper allein weist keine aktive Infektion mit Borrelia burgdorferi nach 11, da:
    • Borrelien-Infektionen mit asymptomatischer Serokonversion vorkommen und
    • über Jahre anhaltende erhöhte IgG- und IgM-Antikörpertiter (in Serum oder Liquor) nach ausreichend behandelter Borreliose bei gesunden Personen keine Seltenheit darstellen.
    • Die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) rät im Rahmen ihrer Initiative Klug Entscheiden von einer Borrelien-Serologie ohne typische Anamnese und Klinik ab. 12
    • Die Durchführung einer Borrelien-Serologie ohne entsprechende Symptomatik bedingt aufgrund der Seroprävalenz in der Bevölkerung („Durchseuchungstiter”) eine hohe Wahrscheinlichkeit von Fehldiagnosen.

    Kulitivierung und direkter Erregernachweis 2

    • Anzucht und PCR sind im diagnostischen Procedere lediglich der Serologie nachgeschaltete, hilfreiche Zusatzverfahren.
    • Die Kultivierung von Borrelien aus Patientenmaterial ist diagnostisch beweisend.
    • Es handelt sich jedoch um ein zeit- und arbeitsaufwendiges Verfahren, das nur in wenigen Speziallaboratorien durchgeführt wird.
    • Häufig lassen sich die Erreger erst nach mehrwöchiger Bebrütung und mehrfacher Blindpassage nachweisen.
    • Für die Anzucht geeignete Untersuchungsmaterialien sind Liquor und Biopsiematerial.
    • Ein negatives PCR-Testergebnis schließt eine Lyme-Borreliose nicht aus. 6

    Borrelienspezifischer Antikörper-Index 11

    • Nachweis einer borrelienspezifischen intrathekalen Antikörpersynthese zur Bestätigung einer Neuroborreliose
    • Zeitgleiche Entnahme von Serum und Liquor
    • Bestimmung des Antikörper-Index nach Reiber (beispielhaft für IgG angegeben, analog für IgM und IgA zu berechnen):
    • Quotient aus:
    • spezifische IgG-AK Liquor/spez. IgG-AK Serum (Zähler) und
    • IgG-Konz. Liquor/IgG-Konzentration Serum (Nenner).
    • Spezifische intrathekale Antikörperproduktion entwickelt sich bei unbehandelten Patient*innen ab etwa der 2. Krankheitswoche und ist nach 6–8 Wochen bei über 99 % der Patient*innen nachweisbar.
    • Nach ausgeheilter Neuroborreliose kann der borrelienspezifische AI bei beschwerdefreien Patient*innen über Monate bis Jahre hinweg positiv bleiben.

    Chemokin CXCL13 11

    • Chemokin CXCL13 steigt bei nahezu allen Patient*innen mit akuter Neuroborreliose im Liquor deutlich an, noch bevor eine spezifische Antikörperantwort generiert wird.
    • Der Parameter kann bei unklaren Fällen einer sehr frühen Neuroborreliose hilfreich sein.
    • Cave: nicht spezifisch für die Neuroborreliose!
    • u. a. auch erhöht bei Neurolues, tuberkulöser Meningitis und ZNS-Lymphomen

    Differenzialdiagnose

    • Die Differenzialdiagnostik des Erythema migrans, und insbesondere der multiplen Erythemata migrantia, ist vielgestaltig und erfordert Erfahrung.
    • DD sind: 6
    • persistierende Insektenstichreaktion
    • mitigiertes Erysipel („abgeschwächtes” Erysipel)
    • fixes Arzneimittelexanthem
    • Hypodermitis (Entzündung der Subcutis) bei chronisch venöser Insuffizienz
    • Atrophodermia Pasini et Pierini
    • progredient verlaufende, atrophisierende Dermatose
    • initiale Morphea (Solitärherd)/zirkumskripte Sklerodermie
    • Granuloma anulare
    • bei vesikulöser Variante: stark entzündlicher Herpes simplex
    • Tinea corporis
    • persistierende Urtikaria
    • Erythema anulare centrifugum
    • Parvovirus B-19-Infektion (Ringelröteln).
    • Tinea corporis
    • meist juckend
    • schuppender, leicht erhabener Randwall
    • kein Zeckenstich erinnerlich
    • häufig mehrere Effloreszenzen gleichzeitig auftretend (Cave: disseminiertes Erythema migrans!)
    • randbetonte ringförmige Hautentzündung mit Infiltration und Schuppenbildung (epidermale Beteiligung!), mikroskopischer und kultureller Nachweis von Dermatophyten 6
    • Andere Formen von Arthritis
    • Andere Ursachen einer Fazialisparese bzw. anderer Hirnnervenausfälle
    • Andere Ursachen einer Meningitis (vor allem bei Kindern)

    Anamnese

    • Auch wenn manche Patient*innen sich nicht an einen Zeckenstich erinnern können, sollte eine Lyme-Borreliose bei entsprechenden Symptomen als Differenzialdiagnose überlegt werden.

    Klinische Untersuchung

    Klinische Häufigkeit der verschiedenen Manifestationen

    • In einer prospektiven, populationsbasierten Studie im Raum Würzburg wurden über 12 Monate 313 Fälle mit Lyme-Borreliose gefunden. 13
    • Dabei traten folgende Erkrankungshäufigkeiten auf:
    • Frühmanifestationen
    • 89 % nur Erythema migrans (bei weiteren 3 % Erythema migrans in Verbindung mit einer anderen Organmanifestation)
    • 3 % Neuroborreliose (Stadium 2)
    • 2 % Borrelien-Lymphozytom
    • < 1 % Karditis
    • chronische Manifestationen
    • 5 % Lyme-Arthritis
    • 1 % Acrodermatitis chronica atrophicans
    • Eine chronische Neuroborreliose (Stadium 3) wurde nicht gefunden.

    Lokalisierte Frühmanifestation

    Erythema migrans (EM)

    • Das typischste Anzeichen einer Borrelien-Infektion, tritt bei etwa 90 % aller Infizierten auf. 13-16
    • symptomfreies Zeitintervall von mindestens 3 Tagen zwischen Zeckenstich und Beginn des Erythems 2
    • randbetontes, nicht erhabenes Erythem mit mindestens 5 cm Durchmesser 2
    • zunehmende zentrifugale Ausbreitung^2^
    • Abschuppung und Juckreiz treten nur geringfügig oder gar nicht auf. 17
    • Evtl. treten Allgemeinsymptome wie leichtes FieberKopfschmerzen oder eine lokale Lymphknotenschwellung auf.
    • Cave: Sehr starke Variabilität des klinischen Erscheinungsbild, bei atypischen Verlaufsformen dermatologische Expertise mit einbeziehen! 2
    • Borrelien-Lymphozytom
    • Pseudolymphom, das bevorzugt bei Kindern auftritt. 2
    • bläulich-rote, nicht schmerzende Papel
    • häufig an Ohrläppchen, Mamillen oder Genitalbereich

    Disseminierte Frühmanifestation

    Neuroborreliose

    • Bricht in der Regel einige Wochen bis Monate nach dem Zeckenstich aus.
    • Weniger als die Hälfte der Patient*innen berichten über ein vorheriges Erythema migrans. 2
    • typische Symptome 2
    • nachts betonte, brennend schmerzhafte Meningoradikulitis einzelner Rückenmarksnerven
    • ein- oder beidseitigen Gesichtslähmung (Fazialisparese)
    • Garin-Bujadoux-Bannwarth-Syndrom
    • Trias aus Radikulitis, Meningitis und Fazialisparese
    Akute Lyme-Arthritis 6
    • intermittierende Arthritis mit voluminöser, teilweise schmerzhafter Gelenkschwellung, in der Regel als Mon- oder Oligoarthritis
    • In 85 % der Fälle sind die Kniegelenke betroffen.
    • Die oft massiven Kniegelenksergüsse führen ungewöhnlich häufig und frühzeitig zur Entwicklung von Poplitealzysten (Baker-Zysten).
    • Der Befall kleiner Gelenke ist untypisch.
    Lyme-Karditis
    • selten 
    • meist in Form von Reizleitungsstörungen (AV-Block wechselnden Grades) oder einer Perimyokarditis 2
    Multiple Erythemata migrantia
    • ovale Rötungen unterschiedlicher Größenausprägung, bei Kindern auch ähnlich den Ringelröteln symmetrisch auf den Wangen 2

    Spätmanifestation

    • Chronische, nicht behandelte Infektionen, die seit Monaten oder Jahren bestehen.
    • Chronisch verlaufenden Lyme-Arthritis
    • Mon- oder Oligoarthritis mit rezidivierenden Schwellungen von großen Gelenken
    • Acrodermatitis chronica atrophicans (Herxheimer)
    • gehäuft bei älteren Frauen
    • initial anschwellendes (ödematös-infiltratives) Stadium, meistens an Armen und Beinen 2
    • Nachfolgend atrophes Stadium mit Verlust von Binde- und Fettgewebe und der Körperbehaarung 2
    • Hervortreten von Blutgefäßen und Bildung (juxtaartikulärer) fibroider Knoten 2
    • oft in Verbindung mit Myalgien, leichter sensorischer Neuropathie und Gelenkschmerzen
    • Chronische Neuroborreliose mit Enzephalomyelitis und spastisch-ataktischer Gangstörung sowie Blasenstörung 2

    Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

    • Typisches Erythema migrans: keine weitere Diagnostik notwendig
    • Serologische Untersuchung auf Antikörper bei begründetem Verdacht
    • erst Suchtest, dann Bestätigungstest

    Diagnostik bei Spezialist*innen

    • Bei Verdacht auf Neuroborreliose ist eine Lumbalpunktion indiziert. 11
    • Bei Verdacht auf eine kutane Manifestation einer Lyme-Borreliose und nicht eindeutigem klinischem Erscheinungsbild soll eine Hautbiopsie mit einer feingeweblichen Untersuchung (Histologie) zusammen mit einem direkten Erregernachweis mittels Kultur und molekularbiologischen Verfahren erfolgen. 6

    Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

    • Stationäre Einweisung bei Anzeichen für neurologische oder kardiale Manifestationsformen
    • Bei Hautentzündungen, die als Lyme-Borreliose diagnostiziert wurden und durch eine lege artis durchgeführte Antibiotikatherapie nicht abgeheilt sind, sollen die Patient*innen zu einer fachärztlichen dermatologischen Untersuchung überwiesen werden. 6

    Checkliste zur Überweisung

    Zweck der Überweisung

    • Diagnose? Therapie? Sonstiges?
    Anamnese
    • Beginn und Dauer? Zeckenstich festgestellt? Verlauf?
    • Symptomatik? Erythema migrans? Allgemeinsymptome? Neurologische Symptome? Myalgien und/oder Arthralgien?
    • Evtl. durchgeführte Therapieansätze: Wirksamkeit? Regelmäßige Medikamenteneinnahme?
    Klinische Untersuchung
    • Allgemeinzustand der Patient*innen? Hautausschlag? Lymphadenopathie? Neurologische Ausfälle?
    Ergänzende Untersuchungen
    • Serologie?
    • Biopsie?

    • Asymptomatische Zeckenstiche werden nicht antibiotisch behandelt.
    • Bei klinischer Symptomatik sollten alle Stadien der Borreliose, auch das unkomplizierte Erythema migrans, antibiotisch behandelt werden, um eine Dissemination und Komplikationen zu verhindern.
    • Der Therapieerfolg soll anhand der klinischen Symptomatik beurteilt werden. 11

    Leitlinie: Therapie der kutanen Lyme-Borreliose 6

    • Doxycyclin und Amoxicillin sind die Antibiotika der 1. Wahl.
    • Doxycyclin 2 × 100 mg oder 1 × 200 mg pro Tag
    • Amoxicillin 3 × 500–1.000 mg pro Tag
    • Die kutanen Frühmanifestationen sollen 10–21 Tage behandelt werden.
    • 10–14 Tage bei lokalisierter Infektion (solitäres Erythema migrans)
    • 21 Tage bei Hinweisen auf Dissemination
    • Bei kutanen Spätmanifestationen ohne neurologische Beteiligung ist eine orale Doxycyclin- oder Amoxicillintherapie über 30 Tage in der Regel ausreichend.
    • Besteht gleichzeitig eine neurologische Symptomatik kann eine intravenöse Therapie mit Penicillin G oder den Cephalosporinen der 3. Generation Ceftriaxon oder Cefotaxim erforderlich sein.
    • In der Schwangerschaft und Stillzeit wird eine orale Therapie mit Amoxicillin p. o. empfohlen.
    • Alternativ können Penicillin G und Ceftriaxon i.v. angewendet werden.
    • Kinder können nach abgeschlossener Zahnschmelzbildung ab dem 9. Lebensjahr (> 8 Jahre) mit Doxycyclin in einer Dosierung von 4 mg/kg KG/d bis zu einer Höchstdosis von 200 mg/d behandelt werden.
    • Bei Kindern unter 8 Jahren ist die Therapie der Wahl Amoxicillin 50 mg/kg KG/d.
    • Eine Übersicht über alle von der Leitlinien empfohlenen Antibiotika-Regime finden Sie unter Therapieempfehlungen bei kutaner Lyme-Borreliose.

    Leitlinie: Therapie der Neuroborreliose 11

    • Die genannten Substanzen können alternativ eingesetzt werden, die optimale Therapiedauer ist ungeklärt.
    • Doxycyclin darf in der Schwangerschaft nicht gegeben werden.

    Akute Neuroborreliose

    Doxycyclin
    Erwachsene/Jugendliche ab 50 kg

    • 2- bis 3-mal 100 mg oder 1-mal 200–300 mg p.o; 14 Tage

    Kinder ab 9. Lebensjahr nach Abschluss der Zahnschmelzbildung

    • 4 mg/kg Körpergewicht pro Tag (maximal 200 mg); 14 Tage

    Ceftriaxon (alternativ)
    Erwachsene

    • 1 × 2 g/d i. v.; 14 Tage

    Kinder

    • 50 mg/kg Körpergewicht; 14 Tage

    Cefotaxim (alternativ)
    Erwachsene:

    • 3 × 2 g/d i. v.; 14 Tage

    Kinder:

    • 100 mg/kg Körpergewicht; 14 Tage

    Penicillin G (alternativ)
    Erwachsene:

    • 4 × 5 Mio. IE i. v.; 14 Tage

    Kinder:

    • 200.000–500.000 IE/kg Körpergewicht; 14 Tage

    Chronische Neuroborreliose

    Ceftriaxon
    Erwachsene:

    • 1 × 2 g/d i. v.; 14–21 Tage

    Kinder:

    • 50 mg/kg Körpergewicht; 14–21 Tage

    Cefotaxim (alternativ)
    Erwachsene:

    • 3 × 2 g/d i. v.; 14–21 Tage

    Kinder:

    • 100 mg/kg Körpergewicht; 14–21 Tage

    Penicillin G (alternativ) 
    Erwachsene:

    • 4 × 5 Mio. IE i. v.; 14–21 Tage

    Kinder:

    • 200.000–500.000 IE/kg Körpergewicht; 14–21 Tage

    Doxycyclin (alternativ)
    Erwachsene:

    • 2 × 100 mg/d p. o.; 14–21 Tage

    Kinder ab 9. Lebensjahr nach Abschluss der Zahnschmelzbildung:

    • 4 mg/kg Körpergewicht pro Tag (max. 200 mg); 14–21 Tage

    • Es gibt keine Studie, die zeigt, dass bei der Neuroborreliose eine Therapiedauer von mehr als 2 Wochen bessere Ergebnisse bringt als eine 14-tägige Therapie.
    • Insbesondere Langzeit- oder Dauerbehandlungen mit Antibiotika sind nicht zu empfehlen.
    • Der Therapieerfolg sollte nach der Besserung der neurologischen Symptomatik und der Normalisierung der Liquorpleozytose beurteilt werden.
    • Haben Patient*innen 6 Monate nach der Behandlung noch beeinträchtigende Beschwerden, sollte die Liquordiagnostik wiederholt werden.
    • Bestehen vorher Zweifel, dass die Symptomatik sich bessert, kann eine frühere Liquorverlaufsuntersuchung erwogen werden.
    • Bei anhaltender Pleozytose sollte nach Überprüfung der Differenzialdiagnose eine erneute antibiotische Behandlung erfolgen.

    Therapieziele

    • Infektion ausheilen.
    • Komplikationen vorbeugen.

    Allgemeines zur Therapie

    • Ein häufiger Grund für ein Therapieversagen ist die fehlerhafte Einnahme von Doxycyclin.6
    • Es ist zu beachten, dass die Resorption durch 2- oder 3-wertige Kationen wie Aluminium, Kalzium (Milch, Milchprodukte und kalziumhaltige Fruchtsäfte) und Magnesium in Antazida oder durch Eisenpräparate sowie durch medizinische Aktivkohle und Colestyramin beeinträchtigt werden kann.
    • Daher sollten derartige Arznei- oder Nahrungsmittel in einem zeitlichen Abstand von 2 bis 3 Stunden eingenommen werden.

    Empfehlungen für Patient*innen

    • Informieren Sie die Patient*innen im Falle einer antibiotischen Therapie mit Doxycyclin über den nötigen Abstand zu möglichen komplexbildenden Nahrungsmitteln (s. o.).
    • Bei disseminierter Infektion sollte über die Möglichkeit einer Herxheimer-Reaktion mit Aufflammen der Erytheme in ca. 10 % der Fälle, schwerem Krankheitsgefühl und Fieberanstieg in ca. 2 % der Fälle, innerhalb von 24 Stunden nach Einnahme der Antibiotika aufgeklärt werden.6
    • vorübergehende immunologische Reaktion durch die Hochregulation von proinflammatorischen Zytokinen
    • Kann z. B. mit nicht-steroidalen Antirheumatika behandelt werden.
    • Eine Kortisontherapie ist nicht erforderlich.
    • Das Antibiotikum soll weiter eingenommen werden.

    Prävention 

    Leitlinie: Prävention 6

    • Die beste Prophylaxe ist die Prävention von Zeckenstichen durch bedeckende Kleidung und sorgfältiges Absuchen der Haut inklusive des behaarten Kopfes nach Aufenthalten im Freien.
    • Dies ist besonders wichtig bei Kindern, die vom Frühjahr bis Herbst beim Spielen ein erhöhtes Risiko haben.
    • Nach einem Aufenthalt im Garten, Park, Feld, Wald und Wiesen mit möglichem Zeckenkontakt sollte deshalb am selben Abend der Körper nach Zecken abgesucht werden.
    • Die Zecken sollen mit Zeckenpinzetten oder Zeckenkarten sofort entfernt werden, um die Übertragung von Borrelien zu verhindern.
    • Bleiben Teile des Stechapparates in der Haut, können diese mit einer Nadel oder einer Kürettage auch später noch entfernt werden.
    • Das Verbleiben des Kopfes oder des Stechapparates in der Haut ist bezüglich der Übertragung von Borrelien unbedenklich.
    • Bei vollgesaugten Nymphen und adulten Zecken sollte der Zeckenkörper nicht gequetscht werden, um eine evtl. Übertragung von Borrelien zu verhindern.
    • Nach der Entfernung einer Zecke sollen die Patient*innen über die notwendige Nachbeobachtung der Einstichstelle in den folgenden 6 Wochen informiert werden.
    • Eine lokale oder systemische prophylaktische antibiotische Behandlung nach Zeckenstich wird nicht empfohlen.

    • Ein Impfstoff gegen Lyme-Borreliose ist derzeit nicht verfügbar (Stand Juli 2020).
    • Im Gegensatz dazu stehen gegen FSME (Frühsommer-Meningoenzephalitis) wirksame Impfstoffe zur Verfügung.
    • Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt die Impfung von Erwachsenen und Kindern, die sich wiederholt in FSME-Risikogebieten aufhalten, und Personen, die durch FSME beruflich gefährdet sind (Forstarbeiter, in der Landwirtschaft arbeitende Personen und Laborpersonal). 18

  • Verlauf 

    • Generell sehr gutes Ansprechen auf die antibiotische Therapie
    • Ohne antibiotische Therapie häufig Übergang in disseminierte Form mit Spätkomplikationen

    Komplikationen 

    • Übergang in disseminierte Form mit neurologischer, kardialer oder Gelenkbeteiligung 
    • Post-Lyme-Syndrom/Posttreatment Lyme Disease Syndrome (PTLDS) 6
    • unspezifischen Symptome (Müdigkeit, Gelenk- und Muskelschmerzen, Kopfschmerzen, Krankheitsgefühl, Irritierbarkeit oder Parästhesien) über mehr als 6 Monate
    • Es handelt sich um ein wissenschaftlich bislang nicht allgemeingültig definiertes und deshalb nicht einheitlich akzeptiertes Syndrom, das diagnostisch von gesicherten Spätmanifestationen der Lyme-Borreliose, Beschwerden durch Persistenz vermehrungsfähiger Erreger und durch Defektheilung bedingte Symptome abzugrenzen ist.
    • Der Nutzen von wiederholten und langzeitigen Antibiotikabehandlungen ist nicht belegt.

    Prognose 

    • Die Prognose ist bei richtiger Diagnose und Therapie gut. 19
    • Die Heilungsraten liegen bei rechtzeitiger Therapie von lokalisierten und disseminierten Frühmanifestationen der Haut bei 95–100 %. 6
    • Auch bei Neuroborreliose kann von einer guten Prognose ausgegangen werden.
    • Einige Patient*innen berichten jedoch von Restsymptomen noch Jahre nach der Therapie, wobei diese aber nur selten den Alltag beeinträchtigen. 19-20
    • Laut einer großen dänischen Kohortenstudie hat die Neuroborreliose keine nachteiligen Auswirkungen auf die Lebenserwartung. 21
    • Eine durchgemachte Lyme-Borreliose stellt in der Regel keinen Schutz gegen eine erneute Infektion dar. 22

    • Bei disseminierten und chronischen Infektionen ist die Verlaufskontrolle auch durch Spezialist*innen (Dermatologie, Orthopädie, Neurologie, Kardiologie) sinnvoll.
    • Serologische Untersuchungen zur Verlaufskontrolle werden nicht empfohlen.
    • IgG-Antikörper (und IgM-Antikörper) sind noch Jahre nach einer erfolgreichen Therapie nachweisbar.
    • Im Wesentlichen wird der Behandlungserfolg klinisch beurteilt.

RKI-Ratgeber

  • Robert-Koch-Institut. Infektionskrankheiten A–Z. Stand 2019: Borreliose (Lyme-Borreliose). www.rki.de
  • Antworten auf häufig gestellte Fragen. Stand 2018. www.rki.de
  • Robert-Koch-Institut. Antworten auf häufig gestellte Fragen zur FSME-Impfung. Stand 2019. www.rki.de

Leitlinien

  • Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG). Kutane Lyme Borreliose. AWMF-Leitlinie Nr. 013-044. S2k, Stand 2016. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). Neuroborreliose. AWMF-Leitlinie Nr. 030-071. S3, Stand 2018. www.awmf.org

Literatur

  1. Lohnstein M, Eras J, Hammerbacher C. Der Prüfungsguide Allgemeinmedizin – Aktualisierte und erweiterte 3. Auflage. Augsburg: Wißner-Verlag, 2018.
  2. Robert-Koch-Institut. Infektionskrankheiten A–Z. Stand 2019: Borreliose (Lyme-Borreliose) www.rki.de
  3. Stanek G, Strie F. Lyme borreliosis. Lancet 2003; 362: 1639-47. PubMed
  4. Depietropaolo DL, Powers JH, Gill JM. Diagnosis of Lyme disease. Am Fam Physician 2005; 72: 297-304. PubMed
  5. Shapiro ED. Clinical practice. Lyme disease. N Engl J Med. 2014 May 1;370(18):1724-31. doi: 10.1056/NEJMcp1314325. DOI
  6. Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG). Kutane Lyme Borreliose. AWMF-Leitlinie Nr. 013-044. S2k. Stand 2016 www.awmf.org
  7. Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA). Dortmund. Merkblätter und wissenschaftliche Begründungen zu den Berufskrankheiten der Anlage 1 zur Berufskrankheiten-Verordnung (BKV), zuletzt aktualisiert durch die Dritte Verordnung zur Änderung der Berufskrankheiten-Verordnung vom 22. Dezember 2014. Zugriff 24.1.2017. www.baua.de
  8. DGVU Formtexte für Ärzte: Ärztliche Anzeige bei Verdacht auf eine Berufskrankheit. www.dguv.de
  9. Mehrtens, G. Valentin, H. Schönberger, A. Arbeitsunfall und Berufskrankheit : rechtliche und medizinische Grundlagen für Gutachter, Sozialverwaltung S.878ff. Berlin: Erich Schmidt Verlag 9: Auflage, 2017.
  10. Scheerer C, Dersch R, Huppertz HI, et al. Lyme-Borreliose: Kutane und neurologische Manifestationen, Falldefinitionen und Therapie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2020. www.thieme-connect.com
  11. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). Neuroborreliose. AWMF-Leitlinie Nr. 030-071. S3. Stand 2018 www.awmf.org
  12. DGIM. Klug entscheiden. Negativ Empfehlungen. Letzter Zugriff 05.07.2020. www.klug-entscheiden.com
  13. Huppertz HI, Bohme M, Standaert SM et al. Incidence of Lyme borreliosis in the Wurzburg region of Germany. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 1999; 18: 697-703. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Steere AC, Sikand VK. The presenting manifestations of Lyme disease and the outcomes of treatment. N Engl J Med 2003; 348: 2472-4. www.nejm.org
  15. Wormser GP. Early Lyme disease. N Engl J Med 2006; 354: 2794-801. PubMed
  16. Bockenstedt LK, Wormser GP. Review: unraveling Lyme disease. Arthritis Rheumatol. 2014 Sep;66(9):2313-23. doi: 10.1002/art.38756. www.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Smith RP, Schoen RT, Rahn DW, et al. Clinical characteristics and treatment outcome of early Lyme disease in patients with microbiologically confirmed erythema migrans. Ann Intern Med 2002; 136: 421-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  18. RKI. Antworten auf häufig gestellte Fragen zur FSME-Impfung. Stand: 25.09.2019. Letzter Zugriff: 05.07.2020. www.rki.de
  19. Selzer EG, Gerber MA, Cartter ML, Freudigman K, Shapiro ED. Long-term outcomes of persons with Lyme disease. JAMA 2000; 283:609-16. www.ncbi.nlm.nih.gov
  20. Shadick NA, Phillips CB, Sangha O et al. Musculoskeletal and neurologic outcomes in patients with previously treated Lyme disease. Ann Intern Med 1999; 131: 919-26. PubMed
  21. Obel N, Dessau RB, Krogfelt KA. Long term survival, health, social functioning, and education in patients with European Lyme neuroborreliosis: nationwide population based cohort study. BMJ 2018 May 30;361:k1998. doi: 10.1136/bmj.k1998. www.ncbi.nlm.nih.gov
  22. Robert Koch Institut Berlin. Antworten auf häufig gestellte Fragen: Borreliose (Stand 14.02.2018). Letzter Zugriff 05.07.2020. www.rki.de

Autoren

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
  • Michael Freitag, Prof. Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Universität Oldenburg (Review)

Titelbild: © istock.com/Risto0

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