17. April 2019

Lyme-Borreliose: Diagnose und Behandlung im Überblick

Dieser Beitrag erscheint hier mit freundlicher Genehmigung von Deximed, der neuen Medizin-Enzyklopädie im Internet.

Definition: Von Bakterien der Gattung Borrelia ausgelöste Infektionskrankheit. Die Ansteckung erfolgt durch einen Zeckenstich. Lediglich nach etwa 1 % aller Zeckenstiche kommt es zur manifesten Borreliose (meist Erythma migrans).

Häufigkeit: Je nach Bundesland wird in Deutschland die jährliche Inzidenz zwischen 30 und 260 Fälle pro 100.000 Einwohnern angegeben (alle Formen der Borreliose, in 90 % Erythema migrans). Nach einem Zeckenstich kommt bei 2,6–5,6 % der Betroffenen zu einer Borrelien-Infektion, charakterisiert durch die Serokonversion, also das Auftreten von Antikörpern im Blut. Insgesamt ist bei 0,3–1,4 % der Zeckenstiche mit Krankheitssymptomen zu rechnen. Es besteht keine bundesweite Meldepflicht.

Symptome: Leitsymptom im frühen Stadium: eine plötzlich auftretende, scharf abgegrenzte Hautrötung – Erythema migrans. Nach einigen Wochen können bei unbehandelten Patienten Gelenk- und Kopfschmerzen, ggf. neurologische Ausfälle auftreten. Neurologische Frühmanifestation und neben dem Erythema migrans die häufigste Manifestation der Borreliose ist eine Fazialisparese.

Befunde: Erythema migrans (auch als Wanderröte bezeichnet): Rote Fläche oder roter Ring, der flach oder leicht angeschwollen sein kann und scharf abgegrenzt ist. Ggf. disseminierte Hauterscheinungen, Differenzialdiagnostik teilweise umfangreich. Borrelien-Lymphozytom. Organmanifestationen.

Diagnostik: Beim tpyischen Erythema migrans sind in der Regel keine weiteren Untersuchungen notwendig; später ggf. serologische Untersuchungen. Bei der Neuroborreliose auch Liquordiagnostik.

Therapie: Antibiotikatherapie mit sehr guter Prognose: Ausheilung ohne Folgen in etwa 95–100 % der Fälle, auch bei Neuroborreliose. Bei Spätmanifestationen jedoch auch Ausheilung mit Residuen möglich. Ausreichende Therapiedauer 14–21 Tage, maximale Behandlungszeit jedoch 30 Tage. Orale Therapie in der Regel ausreichend, beste Evidenz für Doxyzyklin und Amoxicillin. Ggf. Beta-Laktam-Antibiotika intravenös.

Prognose: Die Existenz eines Posttreatment-Lyme-Syndroms ist umstritten und wissenschaftlich nach heutigem Stand der Erkenntis nicht anzuerkennen. Wiederholte und insbesondere Dauer-Antibiotikatherapien sind ohne Erfolgsaussichten und aufgrund erheblicher Nebenwirkungsraten abzulehnen.

  • Definition

    • Die Lyme-Borreliose, eine bakterielle Multiorganerkrankung, ist in Europa die häufigste durch Zecken übertragene Erkrankung.2
    • Sie wird hervorgerufen durch Spirochäten aus dem Borrelia-burgdorferi-sensu-lato-Komplex, die durch Zecken übertragen werden.
    • In Europa geschieht dies durch Ixodes (I.) ricinus, in Osteuropa zusätzlich durch I. persulcatus.

    • Fünf humanpathogene Spezies der Spirochäten wurden in Europa beschrieben:
    1. B. burgdorferi sensu stricto
    2. B. afzelii
    3. B. garinii
    4. B. bavariensis
    5. B. spielmanii.3-4


    • Die klinische Symptomatik der Multisystemerkrankung Lyme-Borreliose kann sehr vielgestaltig sein und umfasst insbesondere Symptome an Haut, Nervensystem, Gelenken und Herz.2
    • Die hauptsächlichen klinischen Manifestationen werden eingeteilt in:
    • frühe und lokalisierte (Erythema migrans, Borrelien-Lymphozytom)
    • frühe und disseminierte (multiples Erythema migrans, frühe Neuroborreliose, akute Arthritis und Karditis) und
    • Spätformen (Acrodermatitis chronica atrophicans, akute Lyme-Arthritis und späte Neuroborreliose).2
    • Organtropismus3
    • Das Erythema migrans wird durch alle 5 Genospezies von Borrelia hervorgerufen.
    • Bei Acrodermatitis chronica atrophicans wird fast ausschließlich B. afzelii nachgewiesen.
    • B. garinii und B. bavariensis findet man besonders häufig bei neurologischen Manifestationen.
    • B. burgdorferi sensu stricto befällt bevorzugt Gelenke.
    • Die Lyme-Krankheit bzw. Lyme-Borreliose wurde nach dem Ort Lyme (Connecticut, USA), in dem gehäuft Gelenkentzündungen nach Zeckenstichen auftraten, benannt.
    • In den USA treten ausschließlich Infektionen mit B. burgdorferi sensu stricto auf.
    • Die Hautmanifestationen der Lyme-Borreliose wurden in Europa bereits Anfang des 20. Jahrhunderts beschrieben, aber erst 1981 wurde der Erreger von W. Burgdorfer entdeckt.
    • Infektionsweg: Die Übertragung erfolgt in Mitteleuropa durch den Stich der Schildzecke I. ricinus (Holzbock).5
    • Das Erkrankungsrisiko steigt deutlich mit der Dauer des Saugaktes.2
    • In bestimmten Regionen sind jedoch bis zu 35 % aller Zecken Träger des Bakteriums.5
    • Nur ein kleiner Teil aller Zeckenstiche (etwa 1–2 %) verursacht jedoch tatsächlich eine Lyme-Borreliose in verschiedenen Ausprägungen.
    • In Deutschland spricht man in der Regel von der Borreliose oder auch Lyme-Borreliose, international wird diese Erkrankung vor allem als Lyme-Krankheit (Lyme Disease) bezeichnet.6-8

    Symptomatische Infektion versus Seropositivität

    • In der Bevölkerung herrscht häufig eine große Sorge, was Zeckenstiche betrifft, diese ist nicht immer gut begründet. 
    • Ein Großteil der Bevölkerung zeigt mit zunehmender Häufigkeit im Laufe des Lebens positive Antikörpertiter gegen Borrrelien (bis zu 1/4 aller Menschen mit über 70 Jahren).3
    • Dies ist nicht gleichbedeutend mit einer symptomatischen Erkrankung oder dem Zustand nach einer Erkrankung an Borrelien.
    • Bei den meisten Menschen kommt es nach Kontakt mit Borrelien zu einer suffizienten Abwehrreaktion, die Antikörpertiter hinterlässt, ohne dass der betroffene Patient an einer Borreliose erkrankt.
    • Nach Untersuchungen aus Deutschland und der Schweiz wurde nach einem Zeckenstich bei 2,6–5,6 % der Betroffenen eine Borrelien-Infektion nachgewiesen, charakterisiert durch die sog. Serokonversion, also das Auftreten von Antikörpern im Blut.2
    • Nur ein kleiner Teil der Infizierten erkrankt.
    • Insgesamt ist bei 0,3–1,4 % der Zeckenstiche mit Krankheitssymptomen zu rechnen.
    • D. h. bei 100 Personen mit Zeckenstich (gerundete Zahlen) kommt es bei bis zu 5 Personen (5/100 = 5 %) zu einem Kontakt mit Borrelien und zur Bildung von Antikörpern.
    • Von diesen kommt es bei 1–2 Personen (1–2/100 = 1–2 %) zu einer Erkrankung.
    • davon etwa 90 % in Form des Erythema migrans
    • 10 % der Erkrankten, d. h. 0,2 % der gestochenen Personen, erkranken an einer primär disseminierten Form der Borreliose.
    • Da die Borrelien beim Erythema migrans jedoch auch im Verlauf disseminieren können (in etwa 45 % der Fälle von EM), ist eine systemische antibiotische Therapie des EM indiziert.
    • Mindestens 95 Personen (95 %) erleben den Zeckenstich ohne jegliche Folgen.2-3

    Stadien der Erkrankung9

    • Stadium 1: Lokalinfektion, Anfangsstadium
    • Stadium 2: disseminierte Infektion, Frühstadium
    • Stadium 3: disseminierte Infektion, Spätstadium
    • Die klassische Stadieneinteilung wird zunehmend als nicht mehr zutreffend empfunden.2
    • Für die klinische Klassifizierung wird die Einteilung in
    • Frühmanifestationen (lokalisiert: E. migrans/disseminiert: z. B. akute Neuroborreliose) und
    • Spätmanifestationen (Arthritis, Acrodermatitis und chronische Neuroborreliose) vorgezogen.
    • Inkubationszeit2
    • Je nach klinischer Symptomatik der Erstmanifestation kann die Inkubationszeit nach dem Zeckenstich stark variieren:
    • Tage bis Wochen für Stadium I
    • Wochen bis Monate für Stadium II
    • und schließlich Monate bis Jahre für Stadium III.
    • Zu beachten ist, dass jede klinische Manifestation isoliert, aber auch in unterschiedlichen Kombinationen auftreten kann.

    Meldepflicht

    • In Deutschland besteht aktuell keine bundesweite krankheits- oder erregerspezifische Meldepflicht gemäß IfSG.
    • In Deutschland besteht derzeit in 9 Bundesländern eine länderspezifische Meldepflicht für Lyme-Borreliose: Bayern, Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen.3
    • Seit dem 1. März 2013 sind die 3 häufigsten Manifestationen der Lyme-Borreliose in Bayern meldepflichtig.2
    • Erythema migrans (früh-lokalisiert): 95,8 % der gemeldeten Fälle
    • akute Neuroborreliose (früh-disseminiert): 1,7 % 
    • Lyme-Arthritis (späte Erkrankungsform): 2,5 %
    • Meldezeitraum 1. April 2013 bis 31. März 2014: Gesamtzahl n = 6.107

    Berufskrankheit

    • Der begründete Verdacht, dass es sich bei einer Erkrankung an Lyme-Borreliose um eine Berufskrankheit (BK 3102) handeln könnte, ist entsprechend § 202 SGB VII vom behandelnden Arzt unverzüglich dem Unfallversicherungsträger, z. B. der Berufsgenossenschaft, zu melden.
    • Die Bezeichnung dieser Berufskrankheit lautet: Von Tieren auf Menschen übertragbare Krankheiten.
    • Im Rahmen des Feststellungsverfahrens werden vom Unfallversicherungsträger die notwendigen arbeitstechnischen und medizinischen Untersuchungen veranlasst bzw. durchgeführt.
    • Zu den besonders gefährdeten Berufsgruppen zählen die Forst- und Waldarbeiter, Gärtner, Landwirte und Jäger.

    Anerkennung als Berufskrankheit

    • Tritt die Lyme-Borreliose im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit auf, kann diese Erkrankung als Berufskrankheit anerkannt werden.10
    • Zuständig hierfür sind die gesetzlichen Unfallversicherungsträger.
    • Der Verdacht auf eine Berufskrankheit muss dort gemeldet werden (Meldebogen 11).
    • Es wird eine ausführliche Arbeits- und Gefährdungsanamnese erhoben und ein Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit.
    • Dann können bestimmte Maßnahmen auf Kosten der GUV durchgeführt werden:
    • spezielle therapeutische Maßnahmen
    • Minderung der Erwerbsfähigkeit bis zur Zahlung einer Rente.12

    Häufigkeit

    • Die Lyme-Borreliose ist die häufigste durch Zecken übertragene Infektionskrankheit in Europa.
    • In Europa sind etwa 20–35 % der Zecken mit Borrelia burgdorferi infiziert.2
    • In ganz Deutschland können Fälle von Borreliose auftreten.
    • Das Vorkommen von Borrelien in Zecken schwankt kleinräumig sehr stark und kann bis zu 30 % betragen.
    • Nach Untersuchungen aus Deutschland und der Schweiz wurde nach einem Zeckenstich bei 2,6–5,6 % der Betroffenen eine Borrelien-Infektion nachgewiesen, charakterisiert durch die sog. Serokonversion, also das Auftreten von Antikörpern im Blut.
    • Nur ein kleiner Teil der Infizierten erkrankt.
    • Insgesamt ist bei 0,3–1,4 % der Zeckenstiche mit Krankheitssymptomen zu rechnen.
    • Das Risiko einer symptomatischen Infektion nach Zeckenstich ist abhängig vom Zeitintervall, das vom Zeckenstich bis zur Entfernung der Zecke verstreicht.
    • Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Zecke bei einem Saugakt < 12–24 h Borrelien überträgt, ist sehr gering.  
    • Die höchsten Inzidenzen einer symptomatischen Infektion werden in Österreich (300/100.000 Einwohner pro Jahr), Tschechien, Deutschland, Slowenien und der Schweiz verzeichnet.13
    • In 2009 betrug die jährliche Inzidenz in den ostdeutschen Bundesländern 34,7 Meldefälle pro 100.000 Einwohner.2
    • Ergebnisse von zwei bevölkerungsbezogenen prospektiven Kohortenstudien in Süddeutschland zeigten Jahresinzidenzen zwischen 111 und 260 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner.2
    • Aufgrund einer fehlenden Meldepflicht für alle Bundesländer, liegen keine gesicherten Daten für das gesamte Bundesgebiet vor.14
    • Eine bundesweite Meldepflicht wird aktuell gefordert, wurde bislang jedoch (noch) nicht eingeführt.
    • In einer prospektiven, populationsbasierten Studie im Raum Würzburg wurden über 12 Monate 313 Fälle mit Lyme-Borreliose entsprechend einer Inzidenz von 111 auf 100.000 Einwohner gefunden.15
    • Dabei traten folgende Erkrankungshäufigkeiten auf:
    • Frühmanifestationen
    • 89 % Erythema migrans (bei weiteren 3 % Erythema migrans in Verbindung mit einer anderen Organmanifestation) 
    • 3 % Neuroborreliose (Stadium 2)
    • 2 % Borrelien-Lymphozytom 
    • < 1 % Karditis
    • chronische Erkrankungen
    • 5 % Lyme-Arthritis
    • 1 % Acrodermatitis chronica atrophicans
    • Chronische Neuroborreliose (Stadium 3) wurde nicht gefunden.
    • Eine bevölkerungsbezogene Studie in Südschweden zeigte eine Inzidenz von 69/100.000 Einwohner.3
    • Häufigkeit von Seropositivität (nicht gleichbedeutend mit symptomatischer Infektion)3
    • In einer großen bundesweiten Seroprävalenz Studie an Kindern (KIGGS) und Erwachsenen (DEGGS) konnte gezeigt werden, dass der Prozentsatz von borrelienspezifischen Antikörpern im Serum mit zunehmendem Alter der Bevölkerung ansteigt und in der Gruppe der 14- bis 17-Jährigen bereits 7 % erreicht.
    • Bei Erwachsenen steigt der Prozentsatz der Borrelien-Antikörper weiter an.
    • In der Gruppe der 70- bis 79-jährigen sind 24,5 % der Männer und 16,4 % der Frauen seropositiv.
    • Die am meisten betroffenen Altersgruppen einer symptomatischen Infektion sind Kinder (5–9 Jahre) und ältere Erwachsene (60–64 Jahre).2
    • Die Infektion kann von März bis Oktober erfolgen (bei entsprechenden Witterungs­be­din­gungen evtl. auch früher oder später), ein Gipfel besteht in den Monaten Juni und Juli für das Erythema migrans und Juli und August für die akute Neuro­bor­re­liose.2
    • Die Frühmanifestationen (wie Erythema migrans und frühe Neuroborreliose Stadium II) treten also wegen der kurzen Inkubationszeit saisonal gehäuft auf.

    Ätiologie und Pathogenese

    • Infektion mit der Spirochäten-Gattung Borrelia; diese auch als Borrelien bezeichneten Bakterien umfassen mindestens 5 Arten, die die Erkrankung beim Menschen auslösen können.3
    • B. garinii: neurologische Manifestationen, in ganz Europa verbreitet
    • B. afzelii: mit der Acrodermatitis chronica atrophicans assoziiert, häufiger in Nordeuropa
    • B. burgdorferi: Der einziger Erreger, der in den USA und auch in Europa verbreitet ist, mit Gelenkbeteiligung assoziiert.
    • B. bavariensis: bei neurologischen Verlaufsformen, eher in Süddeutschland beschrieben
    • B. spielmanii: erst Ende des 20. Jahrunderts beschrieben, bisher nur in E. migrans nachgewiesen
    • Für B. valaisiana, B. lusitaniae und B. bissettii ist die Humanpathogenität noch unklar. 
    • Borrelien zirkulieren zwischen dem Träger Ixodes ricinus (gemeiner Holzbock, Zeckenart) und den Wirtstieren wie Maus, Reh, Hase oder verschiedenen Vogelarten.
    • Die Zecke durchläuft 3 Entwicklungsstadien, die sich insgesamt über etwa 3 Jahre erstrecken: Larve, Nymphe, adultes Tier.
    • Larven und Nymphen benötigen Blut für ihr Wachstum, adulte Tiere außerdem für die Eiablage. Wenn die Zecke das Blut eines infizierten Wirtstiers saugt, werden die Erreger vom Wirtstier auf die Zecke übertragen.
    • Vögel tragen zur geografischen Ausbreitung der infizierten Zecken bei.
    • In Deutschland sind Zecken ubiquitär mit Borrelien infiziert, jedoch kann der Prozentsatz regional und selbst zwischen eng benachbarten Gebieten sehr stark variieren.3
    • Beim Menschen erfolgt die Ansteckung durch einen Zeckenstich.
    • In Deutschland sind bis zu 35 % der adulten Zecken mit dem Erreger infiziert, wobei dieser Wert je nach Region schwankt.
    • Bei Tierversuchen wurde festgestellt, dass B. burgdorferi in praktisch allen Fällen erst 36 Stunden nach dem Zeckenstich übertragen wurde16, beim Menschen kann die Übertragung ggf. auch schneller erfolgen.
    • Die Borrelien wandern während des Stechaktes vom Darm der Zecke in die Speicheldrüsen und von dort in die Wunde. Die Zeit, die diese Wanderung erfordert ist von der Borrelienspezies abhängig. 
    • Eine Übertragung von Mensch-zu-Mensch ist ausgeschlossen.
    • Disseminierte Spirochäteninfektion
    • Das Stadium der Dissemination wird durch die hämatogene Ausbreitung der Spirochäten in Körperregionen abseits des Hautherds verursacht.
    • Bei ca. 45 % aller Patienten mit Erythema migrans ist unabhängig von Größe und Dauer der Hautläsion eine disseminierte Spirochäteninfektion nachweisbar.17

    Prädisponierende Faktoren

    • Zecken halten sich bevorzugt in feuchter Vegetation und dichtem oder hohem Gras auf.
    • Das Risiko, an einer Lyme-Borreliose zu erkranken, hängt von folgenden Faktoren ab:
    • Vorkommen infizierter Zecken am Aufenthaltsort
    • Dauer des Kontakts zwischen gestochener Person und infizierter Zecke.

    ICPC-2

    • A78 Infektiöse Erkrankung NNB, andere

    ICD-10

    A69 Sonstige Spirochäteninfektionen

    • A69.2 Lyme-Krankheit

  • Diagnostische Kriterien

    • Typische Anamnese und typischer klinischer Befund nach vorausgegangenem Zeckenstich
    • Stadium 1: Das Erythema migrans ist für die Erkrankung beweisend.
    • Stadium 2–3: Diagnose durch Nachweis von klinischen Befunden und Antikörpern (bei Neuroborreliose Liquoruntersuchung)
    • Der positive Nachweis Borrelien-spezifischer IgM- und/oder IgG-Antikörper allein weist keine aktive Infektion mit Borrelia burgdorferi nach15, da
    • Borrelieninfektionen mit asymptomatischer Serokonversion vorkommen und
    • über Jahre anhaltende erhöhte IgG- und IgM-Antikörpertiter (in Serum oder Liquor) nach ausreichend behandelter Borreliose bei gesunden Personen keine Seltenheit darstellen.
    • Die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) rät im Rahmen ihrer Initiative Klug Entscheiden von einer Borrelien-Serologie ohne typische Anamnese und Klinik ab. 

    Differenzialdiagnose

    • Die Differenzialdiagnostik des Erythema migrans, und insbesondere der multiplen Erythemata migrantia, ist vielgestaltig und erfordert Erfahrung.
    • Unklare Hauterscheinungen, die insbesondere nach Therapie bestehen bleiben, sollten daher an eine mögliche Borreliose denken lassen.
    • Vice versa sollten Effloreszenzen, die nach suffizienter antibiotischer Therapie persistieren, an eine Differenzialdiagnose des Erythma migrans denken lassen. 
    • DD sind:3
    • persistierende Insektenstichreaktion
    • „mitigiertes” Erysipel
    • fixes Arzeimittelexanthem
    • Hypodermitis bei chronisch venöser Insuffizienz (CVI)
    • Atrophodermia Pasini et Pierini
    • initiale Morphea (Solitärherd) zirkumskripte Sklerodermie
    • Granuloma anulare
    • bei vesikulöser Variante: stark entzündlicher Herpes simplex
    • Tinea corporis
    • persistierende Urtikaria
    • Erythema anulare centrifugum
    • Parvovirus B-19-Infektion (Ringelröteln).
    • Tinea corporis
    • meist juckend
    • schuppender, leicht erhabener Randwalll
    • kein Zeckenstich erinnerlich
    • häufig mehrere Effloreszenzen gleichzeitig auftretend (cave: disseminiertes Erythema migrans!)
    • randbetonte ringförmige Hautentzündung mit Infiltration und Schuppenbildung (epidermale Beteiligung!), mikroskopischer und kultureller Nachweis von Dermatophyten3
    • Unspezifische Entzündungsreaktion
    • Insektenstichreaktion: Unter 5 cm Durchmesser, verschwindet innerhalb einer Woche.
    • Andere Formen von Arthritis
    • Andere Ursachen einer Fazialisparese bzw. anderer Hirnnervenausfälle
    • Andere Ursachen einer Meningitis (vor allem bei Kindern)

    • Obwohl viele Patienten von einem Zeckenstich berichten können, kann dieser in bis zu 50 % der Fälle nicht nachgewiesen werden.
    • Die klinische Symptomatik der Multisystemerkrankung Lyme-Borreliose kann sehr vielgestaltig sein und umfasst insbesondere Symptome an Haut, Nervensystem, Gelenken und Herz. 

    Systematische Einteilung

    • Historisch bedingt wird die Borreliose in 3 Stadien eingeteilt, diese Stadieneinteilung wird jedoch zunehmend als zu artifiziell empfunden.2
    • Für die klinische Klassifizierung wird heute auch die Einteilung in Frühmanifestationen (lokalisiert: E. migrans; disseminiert: z. B. akute Neuroborreliose) und Spätmanifestationen (Arthritis, Acrodermatitis und chronische Neuroborreliose) verwendet.3
    • Klinische Manifestationen der Lyme-Borreliose3
    • früh lokalisiert
    • Erythema migrans
    • Borrelien-Lymphozytom
    • früh disseminiert
    • multiple Erythemata migrantia
    • multiple Borrelien-Lymphozytome
    • grippeartige Symptome (Muskel- und Gelenkschmerzen, Fieber, Lymphknotenschwellung, Leistungsminderung)
    • Neuroborreliose (lymphozytäre Meningitis, Meningoradikulitis Bannwarth, Hirnnervenparesen, Myelitis)
    • Ophthalmoborreliose
    • Myositis
    • akute Karditis
    • akut intermittierende Lyme-Arthritis (Monarthritis)
    • Spätmanifestation
    • Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA)
    • periphere Neuropathie assoziiert mit ACA
    • chronische Arthritis
    • chronische Enzephalomyelitis (sehr selten)
    • zerebrale Vaskulitis (sehr selten)
    • In der folgenden Beschreibung werden auch die historisch bedingten Stadien 1–32 erwähnt, da sich die o. g. empfohlene Einteilung in Früh- und Spätmanifestation3 noch nicht überall durchgesetzt hat.

    Frühmanifestation, lokalisiert/Stadium 1: Lokalinfektion, Anfangsstadium

    • Erythema migrans (EM)
    • Stellt das typischste Anzeichen einer Borrelien-Infektion dar und tritt bei 80–90 % aller Infizierten auf.9,19-20
    • Die Inkubationszeit beträgt im Durchschnitt 14 Tage (Intervall: 2–30 Tage). Zu einem früheren Zeitpunkt ist das EM ggf. schwer von einer unspezifischen Reaktion auf den Zeckenstich zu unterscheiden.
    • Die Hautrötung tritt plötzlich auf und ist scharf abgegrenzt. Eine epidermale Komponente fehlt.
    • Sie breitet sich rasch kreis- oder ringförmig aus oder bildet einen gleichmäßigen roten Fleck. Abschuppung und Juckreiz treten nur geringfügig oder gar nicht auf. Die Größe der Rötung schwankt; in der Regel wird aber an der breitesten Stelle ein Durchmesser von 5 cm oder mehr erreicht.21
    • Evtl. treten Allgemeinsymptome wie leichtes Fieber, Kopfschmerzen oder eine lokale Lymphknotenschwellung auf.
    • Spontanheilung innerhalb von 2–4 Wochen, wobei dies stark schwankt.
    • Borrelien-Lymphozytom
    • Seltene Form der Frühphase einer Borrelien-Infektion. Entwickelt sich nach einem EM, wobei nur 1/3 der Patienten von einem zuvor aufgetretenen EM berichten kann.
    • typisch bei Kindern
    • bläulich rote, nicht schmerzende Papel, häufig am Ohrläppchen, an der Brustwarze oder am Skrotum

    Frühmanifestation, disseminimert/Stadium 2: disseminierte Infektion, Frühstadium

    • Die häufigste Manifestationsform in diesem Stadium ist die Neuroborreliose.
    • Bricht in der Regel 4–8 Wochen nach dem Zeckenstich aus.
    • Diesem Stadium muss nicht unbedingt ein EM vorausgegangen sein.
    • Symptome
    • subakute (lymphozytäre) Meningitis
    • Gleichzeitig tritt häufig eine kraniale Neuritis oder Radikulitis mit sensorischen Schmerzen oder Lähmungen auf. Schädigung des Nervus facialis, häufig in Verbindung mit Fazialisparese.
    • Allgemeinsymptome
    • In seltenen Fällen Ausbildung einer chronisch-progredienten Meningoenzephalitis. Andere seltene Manifestationsformen der Erkrankung sind periphere Neuropathien, Myelopathien, Demenz und Parkinsonismus.
    • Myalgien/Arthralgien
    • In den USA stellt die Arthritis die nach einem EM am häufigsten auftretende Manifestation dar; in Europa ist diese weniger verbreitet.
    • Kann in allen Stadien der Erkrankung auftreten.
    • Häufig handelt es sich um Monarthritis, die nach 1–3 Wochen spontan ausheilt.
    • Lyme-Karditis
    • Selten, kann sich aber bei einer disseminierten Infektion rasch entwickeln.
    • in der Regel als vorübergehende Leitungsstörung
    • Perikarditis und Myokarditis sind möglich.
    • Multiples Auftreten des EM bei einem niedrigen Prozentsatz der Infizierten
    • Von einigen wenigen bis hin zu zahlreichen kleinen, homogenen Läsionen, die in der Regel in Verbindung mit Allgemeinsymptomen auftreten.

    Spätmanifestation/Stadium 3: disseminierte Infektion, Spätstadium (chronische Infektion)

    • Dieses Stadium umfasst chronische, nicht behandelte Infektionen, die seit Monaten oder Jahren bestehen.
    • Die am häufigsten auftretende Form ist die Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer.
    • Tritt häufig bei älteren Frauen auf.
    • Zeigt eine bläulich rote Verfärbung der Haut auf der Streckseite der Extremitäten.
    • Beginnt in der Regel an den Beinen, kann aber auf andere Körperregionen übergreifen.
    • Kann zu einer Atrophie der Haut führen.
    • Tritt häufig in Verbindung mit Myalgien und Gelenkschmerzen auf.
    • Bei den meisten Patienten tritt eine leichte sensorische Neuropathie auf.
    • Die Lyme-Arthritis kann einen chronischen Verlauf nehmen.
    • Bei progredienter Enzephalomyelitis und Dauer über 6 Monate lautet die Diagnose auf chronische Neuroborreliose.
    • Nach der Akutphase fortdauernde Symptome werden als „Post-Lyme-Syndrom“ bezeichnet, sofern die Symptome länger als 6 Monate auftreten4; die Existenz eines „Posttreatment-Lyme-Syndroms“ ist umstritten und die Abgrenzung zu einem chronischen Erschöpfungssyndrom anderer Genese erforderlich.

    Klinische Untersuchung

    • Erythema migrans EM
    • kreis- oder ringförmige Hautrötung, flacher oder leicht erhöhter Ausschlag ohne Infiltration
    • Breitet sich aus, migriert.
    • Tritt häufig in der Achselhöhle oder Kniekehle, am Rücken oder Bauch oder in der Leistenregion auf. 19
    • Der Hautausschlag ist größer als die Einstichstelle (> 5 cm), juckt selten und ist leicht schmerzempfindlich. 22
    • Evtl. treten leichtes Fieber und eine lokale Lymphknotenschwellung auf.
    • Borrelien-Lymphozytom
    • vereinzelt auftretende, knotige Hautveränderungen
    • bei Kindern häufig am Ohrläppchen
    • bei Erwachsenen häufig an der Brustwarze oder am Skrotum
    • Disseminierte Frühmanifestationen
    • Hauterscheinungen können sich sehr unterschiedlich äußern; EM kann, muss aber nicht vorher aufgetreten sein.
    • Bei Kindern oft Anzeichen für eine Meningitis auf.
    • Symptome einer Neuroradikulitis, insbesondere des Nervus facialis: Fazialisparese, häufig beidseits
    • Arthritis
    • Allgemeinsymptome
    • multiples Auftreten des Erythema migrans/multiple Erythemata migrantia
    • selten: Lyme-Karditis, AV-Block
    • Spätmanifestationen
    •  Acrodermatitis atrophicans ACA
    • sich langsam ausbreitende, asymmetrische Hautveränderung
    • An einer Extremität bilden sich Erytheme (blassrot bis rotviolett), Ödeme, mit Sklerodermie vergleichbare Hautveränderungen und schließlich Atrophie aus. Diese Erscheinungen beginnen in der Regel auf der Streckseite einer Extremität.
    • Wird häufig von starker Erschöpfung begleitet.
    • Leichte sensorische Neuropathie an der betroffenen Extremität

    Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

    • Typisches Erythema migrans: keine weitere Diagnostik notwendig
    • Bei einem EM sind BSG und CRP in der Regel unauffällig.
    • Bei einer chronischen Infektion sind die Werte ggf. erhöht.
    • Zellkultur und PCR werden nicht empfohlen.
    • Serologie
    • bei typischem EM keine Serologie notwendig 23
    • im Frühstadium noch häufig negative AK-Tests
    • hohe AK-Titer in der Allgemeinbevölkerung ohne manifeste Erkrankung
    • Außerdem weisen die Tests mit bis zu 60 % falsch negativen Ergebnissen eine niedrige Sensitivität sowie eine suboptimale Spezifität auf (d. h. ein großes Risiko falsch positiver Antworten). 24
    • In späteren Stadien sind bei einem höheren Anteil der Patienten Antikörper nachweisbar.
    • Im Stadium der frühen Dissemination ist die Serologie positiv bei ca. 70–90 %.
    • Bei Neuroborreliose sind bei Ausbruch ggf. noch keine Antikörper nachweisbar.
    • Nach 4–6 Wochen werden 85 % positiv getestet.
    • Nach 6–8 Wochen werden knapp 100 % positiv getestet.
    • Im Spätstadium ist die Serologie positiv bei ca. 100 %.

    Diagnostik bei Spezialisten

    • Bei Verdacht auf Neuroborreliose ist eine Lumbalpunktion angezeigt.
    • Diese dient der Untersuchung des Liquors auf Pleozytose und spezifische, intrathekal gebildete Borrelien-Antikörper, deren Vorhandensein eine Voraussetzung für die Diagnose Neuroborreliose ist.
    • Bei einem Lymphozytom ist zum Ausschluss von Malignität ggf. eine histologische Untersuchung erforderlich.
    • Acrodermatitis chronica atrophicans 
    • Zur Durchführung einer PCR kann im Grenzbereich zwischen gesundem und befallenem Gewebe eine Hautbiopsie vorgenommen werden.
    • Bei Unsicherheit, ob es sich bei einem Ausschlag um ein EM handelt, kann zur Durchführung einer PCR eine Biopsie vorgenommen werden (Sensitivität 50–70 %).
    • Die Biopsie erfolgt im Grenzbereich zwischen gesundem und befallenem Gewebe.

    Labordiagnostik

    • Die Diagnostik soll als Stufendiagnostik (Suchtest und Bestätigungstest) durchgeführt werden. 3
    • 1. Stufe: ELISA der 2. oder 3. Generation, IgM und IgG getrennt bestimmen! Bei positivem oder grenzwertigem Ergebnis 2. Stufe.
    • 2. Stufe: Immunoblot oder Line Blot
    • Ein positiver Antikörpernachweis ist nicht beweisend für eine klinisch bestehende Lyme-Borreliose. 3
    • Ein negativer Antikörpernachweis schließt bei längerer Krankheitsdauer beim immungesunden Patienten eine Lyme-Borreliose weitestgehend aus. 3
    • Ein isoliert positiver IgM-Nachweis spricht gegen eine Spätmanifestation der Lyme-Borreliose. 3
    • In Deutschland sind die meisten Einrichtungen für Labormedizin und Mikrobiologie in der Lage, die serologische Borrelien-Diagnostik durchzuführen.
    • Direkte Verfahren
    • Keines der direkten Verfahren (Zellkultur oder PCR) kann zur Routinediagnostik eingesetzt werden.
    • Serologie
    • Obwohl die Testgenauigkeit durch neue Verfahren verbessert werden konnte, herrscht bezüglich der Testergebnisse nach wie vor große Unsicherheit. 25
    • Wie bei anderen Infektionskrankheiten besteht die humorale Immunreaktion bei Lyme-Borreliose in einem anfänglichen IgM-Titeranstieg, der bis zu 18 Monaten bestehen kann. Auf diesen folgt ein IgG-Anstieg, der noch Jahre nach Ausheilung der Infektion messbar ist.
    • Nicht immer verhält sich die Borrelien-Serologie gemäß diesem klassischen Modell.
    • Klinische Angaben, die vor der Untersuchung zu erfragen sind:
    • Zeckenstich, Zeitpunkt, ggf. Angaben zu Aufenthalten in endemischen Gebieten
    • subjektive Symptome
    • objektive Befunde
    • Dauer der Symptome und Zeitraum seit festgestelltem Zeckenstich (Zeitabgleich).

    Indikationen zur Überweisung/Krankenhauseinweisung

    • Stationäre Aufnahme bei Anzeichen für neurologische oder kardiale Manifestationsformen
    • Bei problematischen Fällen wird die Überweisung an entsprechend spezialisierte Therapiezentren empfohlen.

    Checkliste zur Überweisung

    • Zweck der Überweisung
    • Diagnose? Therapie? Sonstiges?
    • Anamnese
    • Beginn und Dauer? Zeckenstich festgestellt? Verlauf?
    • Symptomatik? Erythema migrans? Allgemeinsymptome? Neurologische Symptome? Myalgien und/oder Arthralgien?
    • Evtl. durchgeführte Therapieansätze: Wirksamkeit? Regelmäßige Medikamenteneinnahme?
    • Konsequenzen?
    • Klinische Untersuchung
    • Allgemeinzustand des Patienten? Hautausschlag? Lymphadenopathie? Neurologische Ausfälle?
    • Ergänzende Untersuchungen
    • Hb, CRP, BSG
    • Serologie?

    • Lediglich nach etwa 1 % aller Zeckenstiche in Deutschland kommt es zu einer manifesten Erkrankung mit Borrelien, davon etwa 90 % in Form eines Erythema migrans.
    • Das Risiko steigt mit der Dauer des Saugaktes und ist erst nach etwa 24 Stunden relevant, wobei in Ausnahmefällen auch eine frühzeitige Übertragung beschrieben wurde.
    • Das Erythema migrans ist in der Regel selbstlimitierend, da es jedoch bereits in diesem Stadium der lokalisierten Frühmanifestation zu einer Disssemination (etwa in 50 % der Fälle von EM) kommen kann, sollten alle Stadien der Borreliose, auch das unkomplizierte EM, antibiotisch behandelt werden. 

    Therapieziel

    • Die Infektion ausheilen.
    • Komplikationen vorbeugen.

    Allgemeines zur Therapie

    • In allen Stadien der Erkrankung werden Antibiotika verabreicht.
    • Asymptomatische Zeckenstiche und (nach 1–2 Tagen) lokal auftretende Reaktionen auf den Stich werden nicht antibiotisch behandelt.

    Empfehlungen für Patienten

    • Nach einem Zeckenstich sollte die Zecke so bald wie möglich entfernt werden.
    • Die Bakterienübertragung erfolgt in der Regel nach Ablauf von 24 Stunden, ggf. aber auch schon wenige Stunden nach dem Stich.

    Medikamentöse Therapie

    Leitlinie: Kutane Lyme-Borreliose

    • Doxycyclin und Amoxicillin sind die Antibiotika der 1. Wahl.
    • Doxycyclin 2 × 100 mg oder 1 × 200 mg pro Tag
    • Amoxicillin 3 × 500–1.000 mg pro Tag
    • Von den oral anwendbaren Cephalosporinen hat nur Cefuroximaxetil eine der Doxycyclin- und Amoxicillintherapie vergleichbare Wirksamkeit gezeigt.
    • Andere Cephalosporine der 1. und 2. Generation sind nicht ausreichend wirksam.
    • Bei disseminierter Frühinfektion zeigte die intravenöse Therapie mit Ceftriaxon keine besseren Ergebnisse als die orale Doxycyclintherapie.
    • Von den Makroliden hat sich Azithromycin als ausreichend wirksam erwiesen.
    • Clarithromycin wird kontrovers betrachtet.
    • Roxithromycin ist nicht ausreichend wirksam.
    • Erythromycin zählt wegen der unsicheren Resorption und Hinweisen auf Resistenzen nicht mehr zur Therapie der Wahl.
    • Die Therapie mit Penicillin V oral wird kontrovers diskutiert. Österreichische, schwedische und slowenische Untersuchungen zeigen eine ausreichende Wirksamkeit.
    • Die kutanen Frühmanifestationen sollen 10–21 Tage behandelt werden.
    • 10–14 Tage bei lokalisierter Infektion (solitäres EM)
    • 21 Tage bei Hinweisen auf Dissemination
    • Bei kutanen Spätmanifestationen ohne neurologische Beteiligung ist eine orale Doxycyclin- oder Amoxicillintherapie über 30 Tage in der Regel ausreichend.
    • Besteht gleichzeitig eine neurologische Symptomatik kann eine intravenöse Therapie mit Penicillin G oder den Cephalosporinen der 3. Generation Ceftriaxon oder Cefotaxim erforderlich sein.
    • Die Heilungsraten liegen bei 95–100 %, ein Therapieversagen ist nur in Einzelfällen beschrieben. Neuinfektionen sind jedoch möglich.
    • Bisher gibt es keine Hinweise auf die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen von B. burgdorferi auf die empfohlenen Antibiotika.
    • Ob bei Patienten mit persistierenden Beschwerden wiederholte Antibiotikatherapien sinnvoll sind, ist umstritten.
    • Langdauernde Antibiotikatherapien sind nicht erfolgversprechend.
    • In der Schwangerschaft und Stillzeit wird eine orale Therapie mit Amoxicillin p. o. empfohlen.
    • Kinder können nach abgeschlossener Zahnschmelzbildung ab dem 9. Lebensjahr (> 8 Jahre) mit Doxycyclin in einer Dosierung von 4 mg/kg KG/d bis zu einer Höchstdosis von 200 mg/d behandelt werden.
    • Bei Kindern unter 8 Jahren ist die Therapie der Wahl Amoxicillin 50 mg/kg KG/d.

    Leitlinie: Neuroborreliose

    • Antibiotische Therapie
    • I. v. appliziertes Ceftriaxon, Cefotaxim und Penicillin G sind wirksam. 
    • Oral verabreichtes Doxycyclin ist gleich gut wirksam.
    • Akute Neuroborreliose
    • Doxycyclin 2 × 100 mg/d p. o. 14 Tage
    • Ceftriaxon (alternativ) 1 × 2 g/d i. v. 14 Tage
    • Cefotaxim (alternativ) 3 × 2 g/d i. v. 14 Tage
    • Penicillin G (alternativ) 18–24 Mio. E/d i. v. 14 Tage
    • Chronische Neuroborreliose
    • Ceftriaxon (alternativ) 1 × 2 g/d i. v. 14–21 Tage 
    • Cefotaxim (alternativ) 3 × 2 g/d i. v. 14–21 Tage 
    • Penicillin G (alternativ) 18–24 Mio. E/d i. v. 14 Tage
    • Doxycyclin 2 × 100 mg/d p. o. 14–21 Tage

    • Über die Dauer der Antibiotikatherapien herrschte lange Unsicherheit. 26-27
    • Heute werden beim unkomplizierten EM 10–14 Tage orale Therapie empfohlen. 3
    • bei Hinweisen auf eine frühe Dissemination 21 Tage orale Therapie
    • Bei kutanen Spätmanifestationen ohne neurologische Beteiligung ist eine orale Doxycyclin- oder Amoxicillintherapie über 30 Tage in der Regel ausreichend.
    • Die frühe Neuroborreliose wird 14 Tage, die späte Neuroborreliose 14–21 Tage antibiotisch behandelt. 15
    • Die orale Therapie mit Doxycyclin ist der intravenösen Therapie mit den Beta-Laktam-Antibiotika (Penizillin G, Ceftriaxon und Cefotaxim) nicht unterlegen. 
    • Bei langwierigen Gelenkinfektionen wird 30 Tage behandelt. Nur hier wird evtl. auch eine zweite Antibiotikatherapie im Intervall empfohlen, wobei die Empfehlungen aktuell überarbeitet werden. 3,18
    • Weiterhin ist nicht nachgewiesen, dass eine wiederholte Antibiotikatherapie bei Patienten mit Restsymptomen nach einer nachgewiesenen und therapierten Borrelien-Infektion wirksam ist. 26
    • Allenfalls bei persistierenden Beschwerden bei der Lyme-Arthritis wird ein zweiter Zyklus Antibiotika, von denen einer i. v. gegeben werden sollte, empfohlen. 18
    • Eine Reinfektion erfordert selbstverständlich eine erneute Therapie.
    • Herxheimer-Reaktion
    • ausgelöst durch bakterielle Zerfallsprozesse durch die Therapie
    • Ist gekennzeichnet durch verstärktes Auftreten systemischer Symptome und erhöhte Intensität des Erythems bei ca. 15 % der Patienten innerhalb von 24 Stunden nach Beginn der Antibiotikatherapie. 28

    Prävention 

    • Einer Borrelien-Infektion lässt sich mit einfachen Maßnahmen vorbeugen:
    • Tragen Sie in Zecken-Risikogebieten eine lange Hose und ziehen Sie die Strümpfe über die Hosenbeine.
    • Benutzen Sie in Zecken-Risikogebieten ein z. B. DEET-haltiges Insektenabwehrmittel. Insektenabwehrmittel bieten einen guten Schutz für bis zu 4 Stunden.
    • Kontrollieren Sie die Haut täglich und entfernen Sie Zecken unverzüglich. In der Praxis wurde bisher nicht festgestellt, dass Zecken mit weniger als 24 Stunden Körperkontakt den Erreger übertragen haben.
    • Ein Impfstoff gegen Lyme-Borreliose ist derzeit nicht verfügbar.
    • Im Gegensatz dazu stehen gegen FSME (Frühsommer-Meningoenzephalitis) wirksame Impfstoffe zur Verfügung.
    • Eine FSME-Impfung wird derzeit allen Personen empfohlen, die in FSME-Risikogebieten leben.
    • Postexpositionelle Antibiotikagaben oral oder lokal nach einem Stich ohne Auftreten eines EM werden in Europa nicht empfohlen.3,13,29
    • In Hochendemiegebieten in den USA reduzierte eine Prophylaxe mit Doxycyclin (1 × 200 mg p. o. innerhalb von 72 Stunden nach Zeckenstich) die Inzidenz des Erythema migrans.
    • Allerdings wird die statistische Signifikanz der Ergebnisse kontrovers diskutiert. Auch in Amerika wird diese Prophylaxe nicht generell, sondern nur in Hochendemiegebieten empfohlen.
    • Für Einzelfälle kann auch in Deutschland eine Doxycyclin-Prophylaxe erwogen werden, z. B. bei multiplen Zeckenstichen, bei ängstlichen Personen oder nach Zeckenstich in Hochendemiegebieten.15
    • Zecken lassen sich mit den Fingern oder einer Pinzette (alternativ: Zeckenzange, Zeckenkarte, Zeckenhebel) entfernen.
    • Erfassen Sie die Zecke nah an der Haut und ziehen Sie sie gerade heraus.
    • Wichtig ist vor allem, die Zecke dabei nicht zu quetschen und wenn möglich, lebendig und im Ganzen zu entfernen.
    • Chemikalien, Fett oder ähnliche Substanzen verzögern die Entfernung und werden daher nicht empfohlen. Wenn der Stechapparat der Zecke stecken bleibt, können Sie ihn in der Haut belassen. Er ist ohne Bedeutung und wird wie andere Fremdkörper in der Haut abgestoßen.
    • Achten Sie auf eine lokale bakterielle Superinfektion.

    Meldepflicht

  • Verlauf 

    • Die antibiotische Therapie zeigt eine gute Wirksamkeit.
    • Bei einer chronischen Infektion und Arthritis kann die auf die Therapie folgende Rekonvaleszenz mitunter lange dauern.
    • Die Heilungsraten liegen bei 95–100 %, ein Therapieversagen ist nur in Einzelfällen beschrieben.
    • Neuinfektionen sind jedoch möglich.
    • Bisher gibt es keine Hinweise auf die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen von B. burgdorferi auf die empfohlenen Antibiotika.
    • Ob bei Patienten mit persistierenden Beschwerden wiederholte Antibiotikatherapien sinnvoll sind, ist umstritten und wird aktuell nur in Ausnahmefällen empfohlen.
    • Langdauernde Antibiotikatherapien, länger als maximal 30 Tage, sind nicht erfolgversprechend. 

    Komplikationen 

    • Neuroborreliose mit kognitiven Störungen
    • Arthritis
    • Atrophie der Haut
    • Post-Lyme-Syndrom/Posttreatment Lyme Disease Syndrome (PTLDS)
    • nicht eindeutig definiert und nicht als eigenständige Krankheitsentität anerkannt 3
    • Definition: Anhaltende Symptome oder erneutes Auftreten unspezifischer Symptome (Abgeschlagenheit, Muskel- und Gelenkschmerzen, kognitive Symptome) bei Patienten mit nachgewiesener Lyme-Borreliose, die eine adäquate Antibiotikatherapie durchlaufen haben. 

    Prognose 

    • Die Prognose ist bei richtiger Diagnose und Therapie gut. 30
    • Auch bei Neuroborreliose kann von einer guten Prognose ausgegangen werden.
    • Einige Patienten berichten jedoch von Restsymptomen noch Jahre nach der Therapie, wobei diese aber nur selten den Alltag beeinträchtigen. 30-31
    • Laut einer großen dänischen Kohortenstudie hat die Neuroborreliose keine nachteiligen Auswirkungen auf die Lebenserwartung. Aber Patienten nach Neuroborreliose haben ein etwas erhöhtes Risiko für hämatologische Erkrankungen und Nicht-Melanom-Hautkrebs. 32
    • Aus älteren Studien weiß man, dass sich die meisten Komplikationen auch ohne Therapie zurückbilden können.
    • Eine Arthritis bildet sich mit 10–20 % pro Jahr zurück.
    • Eine Fazialisparese geht bei über 90 % zurück.
    • Auch eine Karditis bildet sich bei den meisten Patienten folgenlos zurück.
    • Um Komplikationen und Spätschäden zu vermeiden, werden heute jedoch alle Stadien der Borreliose sofort nach Diagnosestellung antibiotisch behandelt!
    • Eine sehr spät diagnostizierte neurologische Manifestation ist nicht immer heilbar.
    • Eine Acrodermatitis chronica atrophicans hinterlässt in der Regel permanente Hautveränderungen.
    • Eine durchgemachte Lyme-Borreliose stellt in der Regel keinen Schutz gegen eine erneute Infektion dar. 14

    • Bei disseminierten und chronischen Infektionen ist die Verlaufskontrolle auch durch Spezialisten (Dermatologie, Orthopädie, Neurologie, ggf Kardiologie) sinnvoll.
    • Serologische Untersuchungen zur Verlaufskontrolle werden nicht empfohlen.
    • IgG-Antikörper (und IgM-Antikörper) sind noch Jahre nach einer erfolgreichen Therapie nachweisbar.
    • Im Wesentlichen wird der Behandlungserfolg klinisch beurteilt; ggf. einschließlich Liquordiagnostik. 

Leitlinien

  • Die im Folgenden aufgeführten Leitlinien mehrerer verschiedener Fachgesellschaften sollen in Zukunft in eine Gesamtleitlinie überführt werden unter dem Titel „Lyme Borreliose – Diagnostik und Therapie, Nr. 013-080, Entwicklungstufe S3″. Die Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft von 2016 3 ist bereits der erste Teil dieser geplanten, interdisziplinären Gesamtleitlinie.
  • 2018 ist nun die aktualisiert Version der Leitlinie „Neuroborreliose“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie15 erschienen. 

  • Grundlagen

    • Die Lyme-Borreliose ist die häufigste durch Zecken übertragene Infektionskrankheit in Europa.
    • Das Hauptreservoir der Borrelien sind kleine Nagetiere, vor allem Mäuse und Vögel. Vögel tragen zur geografischen Ausbreitung der infizierten Zecken bei.
    • In Deutschland sind Zecken ubiquitär mit Borrelien infiziert, jedoch kann der Prozentsatz regional und selbst zwischen eng benachbarten Gebieten sehr stark variieren.
    • Die Borrelien wandern während des Saugaktes der Schildzecke Ixodes ricinus in die Haut.
    • Dort werden sie entweder sofort durch das angeborene (unspezifische, innate) Immunsystem abgetötet, oder es kommt zu einer lokalen Infektion und bei einem kleinen Teil der Infizierten zur Erkrankung.
    • Am häufigsten entsteht eine Entzündung der Haut, typischerweise als Erythema migrans oder selten als Borrelien-Lymphozytom.
    • Im weiteren Verlauf können die Borrelien disseminieren und verschiedene Organe befallen.
    • Vor allem sind die Haut, die Gelenke sowie das Nervensystem betroffen.
    • Als chronische oder späte Form der Hautinfektion kann sich die Acrodermatitis chronica atrophicans entwickeln.
    • Mindestens 5 humanpathogene Spezies von Borrelia sind beschrieben.
    • Eine prospektive Untersuchung zur Inzidenz der Lyme-Borreliose in Südschweden und Finnland zeigte folgende Häufigkeiten:
    • Bei Personen, die von einer Zecke gestochen wurden, kam es bei 5 % zu einer Borrelia-burgdorferi-Infektion.
    • Bei 3 % trat nur eine Serokonversion auf, bei 2 % kam es zu einer Erkrankung.
    • 85 % der Erkrankten hatten ein Erythema migrans, 3 % ein Borrelienlymphozytom, 6 % eine akute Neuroborreliosen und 6 % unspezische Symptome, die als Lyme-Borreliose diagnostiziert wurden.
    • Die Pathogenese der Borrelieninfektion wird im Wesentlichen durch zwei Faktoren bestimmt: 
    • die Evasionsstrategien der Erreger
    • die Qualität der Immunantwort des Wirts.
    • Das angeborene Immunsystem erkennt die Borrelien hauptsächlich über deren Oberflächen-Proteine (Osp-Lipoproteine).
    • Im weiteren Verlauf der Infektion kommt es zur Ausbildung von spezifischen Immunantworten, im Besonderen zur Aktivierung von T-Helfer- und B-Lymphozyten und zur Produktion von Borrelien-spezifischen Antikörpern.
    • Die in Patienten gebildeten Antikörper sind in vielen Fällen nicht in der Lage, die Krankheit zu verhindern. Es wurde jedoch gezeigt, dass Antikörper gegen bestimmte Borrelien-Antigene auch im Menschen Schutz gegen eine nachfolgende Infektion vermitteln können.
    • Ein dauerhafter Immunschutz nach Wildinfektion bei Menschen besteht nicht. Reinfektionen kommen daher vor.

    Klinische Manifestationen der Lyme-Borreliose

    • Die Lyme-Borreliose ist eine entzündliche Multiorganerkrankung.
    • Sie manifestiert sich zunächst als lokalisierte Infektion in der Haut, dem Erythema migrans.
    • Wegen der geringen Symptome kann diese frühe Hautentzündung übersehen werden oder nicht sichtbar sein.
    • Die Borrelien können hämatogen disseminieren, klinisch erkennbar an einem grippeartigen Krankheitsbild oder disseminierten Erythemen der Haut.
    • Im weiteren Verlauf können auch andere Organmanifestationen auftreten, vor allem betroffen sind das Nervensystem und die Gelenke.
    • Der Verlauf ist individuell sehr unterschiedlich.
    • Deshalb ist die Einteilung in Stadien nicht besonders hilfreich.
    • Eine Einordnung nach Früh- und Spätmanifestationen ist vorzuziehen, weil das klinische Bild sowohl die Diagnostik als auch die Therapie bestimmt.
    • Europäische Untersuchungen zeigen, dass sich die Lyme-Borreliose in 80–90 % als Hauterkrankung manifestiert und in ca. 10–20 % an anderen Organen.
    • Klinische Manifestationen der Lyme-Borreliose
    • früh lokalisiert
    • Erythema migrans
    • Borrelien-Lymphozytom
    • früh disseminiert
    • multiple Erythemata migrantia
    • multiple Borrelien-Lymphozytome
    • grippeartige Symptome (Muskel- und Gelenkschmerzen, Fieber, Lymphknotenschwellung, Leistungsminderung)
    • Neuroborreliose (lymphozytäre Meningitis, Meningoradikulitis Bannwarth, Hirnnervenparesen, Myelitis)
    • Ophthalmoborreliose
    • Myositis
    • akute Karditis
    • akut intermittierende Lyme-Arthritis (Monarthritis)
    • Spätmanifestation
    • Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA)
    • periphere Neuropathie assoziiert mit ACA
    • chronische Arthritis
    • chronische Enzephalomyelitis (sehr selten)
    • zerebrale Vaskulitis (sehr selten)
    • Erythema migrans
    • Nach einem Zeckenstich kann es nach einem freien Intervall von 3–30 Tagen zu einer lokalisierten Hautinfektion in der Umgebung des infizierenden Zeckenstiches kommen. 
    • Ausprägung und Dauer der Entzündungsreaktion sind individuell sehr variabel.
    • Für die Diagnose eines Erythema migrans wird als Richtwert ein Durchmesser des Erythems von mindestens 5 cm angegeben.
    • Klinisch eindeutig ist ein randbetontes Erythem mit zentrifugaler Ausbreitung um den Zeckenstich herum, das typische Erythema migrans.
    • Sehr häufig ist die initiale Hautinfektion klinisch nicht eindeutig (atypisches Erythema migrans).
    • Ohne antibiotische Therapie können die Borrelien über Monate bis Jahre in der Haut persistieren, das Erythem kann sich über den Körper langsam ausbreiten; oft ist nur der rote Rand als Entzündungsreaktion auf die wandernden Borrelien zu erkennen.
    • Besteht das Erythema migrans über mehrere Wochen und Monate, wird es als Erythema chronicum migrans bezeichnet.
    • Auch ohne antibiotische Therapie kann das Erythem abklingen.
    • Eine Spontanheilung ist möglich, die Borrelien können jedoch auch ohne sichtbare Entzündungsreaktion persistieren und nach einer Latenzzeit zu weiteren Organmanifestationen führen.
    • Borrelien-Lymphozytom
    • Im Frühstadium können an der Stichstelle oder in dem sich ausbreitenden Erythema migrans Pseudolymphome (kutane lymphoide Hyperplasie) auftreten, meist solitär, selten auch disseminiert.
    • Das Borrelienlymphozytom tritt häufiger bei Kindern als bei Erwachsenen auf.
    • Ohrläppchen, Mamillen, Genitalbereich sind Prädilektionsstellen.
    • Synonym: Lymphadenosis cutis benigna
    • Borrelien sind in der Biopsie nachweisbar, meist B. afzelii.
    • Das Borrelien-Lymphozytom kann auch im Spätstadium im Rahmen einer Acrodermatitis chronica atrophicans auftreten.
    • Disseminierte kutane Frühmanifestation
    • Bei einem Teil der Patienten kommt es im Frühstadium zur hämatogenen Disseminierung, klinisch bemerkbar durch grippeartige Krankheitssymptome mit leichtem Fieber, Arthralgien, Myalgien, Kopfschmerzen, Lymphadenopathie und multiplen Erythemata migrantia. 
    • multiple Erythemata migrantia
    • ohne epidermale Veränderungen
    • ringförmig oder homogen
    • bei Kindern häufig symmetrische Erytheme im Gesicht (ähnlich Ringelröteln)
    • persistierend über Tage bis Wochen
    • rezidivierend an denselben Stellen
    • mögliche Assoziation mit systemischen oder akut-neurologischen Symptomen
    • Kutane Spätmanifestationen: Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA)
    • initial ödematös-infiltratives Stadium (plasmazelluläre Dermatitis), rötliche Verfärbung der Haut, meist an einer Extremität
    • Im Verlauf Übergang in das atrophe Stadium, lividrot bis lehmbraune Verfärbung der Haut, Hautatrophie, Verlust der Körperbehaarung sowie von Binde- und Fettgewebe, Hervortreten der Gefäße, juxtaartikulär fibroide Knoten und Gelenkbeteiligung
    • Assoziation mit einer peripheren Neuropathie in ca. 50 %
    • Frauen im höheren Lebensalter bevorzugt betroffen
    • Mit kutaner Borreliose assoziierte Manifestationen am Nervensystem, am Herz und an den Gelenken
    • Im Rahmen einer Frühborreliose mit Erythema migrans kann zeitgleich eine akute Neuroborreliose auftreten.
    • Bei ACA tritt in der betroffenen Extremität bei ca. 50 % der Patienten eine periphere Neuropathie auf.
    • Rheumatologische Symptome, vor allem Myalgien und Arthralgien, können relativ früh im Krankheitsverlauf zusammen mit dem Erythema migrans auftreten.
    • Auch ist auf kardiale Symptome mit Rhythmusstörungen (AV-Block) zu achten, die bereits mit oder nach einem Erythema migrans auftreten können.
    • Die Lyme-Arthritis kann als erstes Symptom oder im Anschluss an ein nicht behandeltes Erythema migrans auftreten. Häufig ist das dem Erythema migrans benachbarte Gelenk betroffen. In 85 % der Fälle sind die Kniegelenke betroffen.

    Diagnostik

    • Indirekter Erregernachweis (Serodiagnostik, Antikörpernachweis)
    • Die serologische Diagnostik soll nur bei ausreichendem klinischem Verdacht angefordert werden. 
    • Die Diagnostik soll als Stufendiagnostik (Suchtest und Bestätigungstest) durchgeführt werden. 
    • 1. Stufe: ELISA der 2. oder 3. Generation, IgM und IgG getrennt bestimmen! Bei positivem oder grenzwertigem Ergebnis 2. Stufe.
    • 2. Stufe: Immunoblot oder Line Blot
    • Ein positiver Antikörpernachweis ist nicht beweisend für eine klinisch bestehende Lyme-Borreliose. 
    • Ein negativer Antikörpernachweis schließt bei längerer Krankheitsdauer beim immungesunden Patienten eine Lyme-Borreliose weitestgehend aus. 
    • Ein isoliert positiver IgM-Nachweis spricht gegen eine Spätmanifestation der Lyme-Borreliose.
    • Direkter Erregernachweis
    • Kultur
    • molekularbiologische Nachweismethoden
    • Nicht empfohlene diagnostische Verfahren
    • Der immunhistochemische Nachweis von Borrelien aus Gewebe wird derzeit nicht empfohlen. 
    • Der Lymphozytentransformationstest (LTT) bzw. der Nachweis spezifischer Zytokine wird derzeit nicht empfohlen. 
    • Der Nachweis von Borrelien aus angesogenen Zecken wird nicht empfohlen. 
    • Der Nachweis von Borrelien-Antigenen aus Patientenproben wird derzeit nicht empfohlen. 
    • Der lichtmikroskopische Direktnachweis von Borrelien in Patientenproben wird derzeit nicht empfohlen. 
    • Der Nachweis von zirkulierenden Immunkomplexen wird derzeit nicht empfohlen. 

    Therapie

    • Doxycyclin und Amoxicillin sind die Antibiotika der 1. Wahl.
    • Doxycyclin 2 × 100 mg oder 1 × 200 mg pro Tag
    • Amoxicillin 3 × 500–1.000 mg pro Tag
    • Von den oral anwendbaren Cephalosporinen hat nur Cefuroximaxetil eine der Doxycyclin- und Amoxicillintherapie vergleichbare Wirksamkeit gezeigt.
    • Andere Cephalosporine der 1. und 2. Generation sind nicht ausreichend wirksam.
    • Bei disseminierter Frühinfektion zeigte die intravenöse Therapie mit Ceftriaxon keine besseren Ergebnisse als die orale Doxycyclintherapie.
    • Von den Makroliden hat sich Azithromycin als ausreichend wirksam erwiesen.
    • Clarithromycin wird kontrovers betrachtet.
    • Roxithromycin ist nicht ausreichend wirksam.
    • Erythromycin zählt wegen der unsicheren Resorption und Hinweisen auf Resistenzen nicht mehr zur Therapie der Wahl.
    • Die Therapie mit Penicillin V oral wird kontrovers diskutiert. Österreichische, schwedische und slowenische Untersuchungen zeigen eine ausreichende Wirksamkeit.
    • Die kutanen Frühmanifestationen sollen 10–21 Tage behandelt werden.
    • 10–14 Tage bei lokalisierter Infektion (solitäres EM)
    • 21 Tage bei Hinweisen auf Dissemination
    • Bei kutanen Spätmanifestationen ohne neurologische Beteiligung ist eine orale Doxycyclin- oder Amoxicillintherapie über 30 Tage in der Regel ausreichend.
    • Besteht gleichzeitig eine neurologische Symptomatik kann eine intravenöse Therapie mit Penicillin G oder den Cephalosporinen der 3. Generation Ceftriaxon oder Cefotaxim erforderlich sein.
    • Die Heilungsraten liegen bei 95–100 %, ein Therapieversagen ist nur in Einzelfällen beschrieben. Neuinfektionen sind jedoch möglich. 
    • Bisher gibt es keine Hinweise auf die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen von B. burgdorferi auf die empfohlenen Antibiotika.
    • Ob bei Patienten mit persistierenden Beschwerden wiederholte Antibiotikatherapien sinnvoll sind, ist umstritten.
    • Langdauernde Antibiotikatherapien sind nicht erfolgversprechend.
    • In der Schwangerschaft und Stillzeit wird eine orale Therapie mit Amoxicillin p. o. empfohlen.
    • Kinder können nach abgeschlossener Zahnschmelzbildung ab dem 9. Lebensjahr (> 8 Jahre) mit Doxycyclin in einer Dosierung von 4 mg/kg KG/d bis zu einer Höchstdosis von 200 mg/d behandelt behandelt werden.
    • Bei Kindern unter 8 Jahren ist die Therapie der Wahl Amoxicillin 50 mg/kg KG/d.

    Persistierende Beschwerden nach Therapie: Posttreatment Lyme Disease Syndrome (PTLDS)

    • Beim sog. PTLDS handelt es sich um ein wissenschaftlich bislang nicht allgemeingültig definiertes und deshalb nicht einheitlich akzeptiertes Syndrom, das diagnostisch von gesicherten Spätmanifestationen der Lyme-Borreliose, Beschwerden durch Persistenz vermehrungsfähiger Erreger und durch Defektheilung bedingte Symptome abzugrenzen ist.
    • Der Nutzen von wiederholten und langzeitigen Antibiotikabehandlungen ist nicht belegt.

    Prävention

    • Zur Prävention von Zeckenstichen sollte bedeckende Kleidung getragen werden.
    • Die Anwendung von zeckenabweisenden Repellents kann mit Einschränkung empfohlen werden.
    • Die Haut soll nach Aufenthalt im Freien mit möglichem Zeckenkontakt am Abend nach Zecken abgesucht werden.
    • Zur Prävention von Lyme-Borreliose sollen Zecken frühzeitig entfernt werden.
    • Die Stichstelle soll bis zu 6 Wochen beobachtet werden.
    • Nicht empfohlen: 
    • Untersuchung der entfernten Zecke auf Borrelien
    • lokale oder systemische prophylaktische antibiotische Behandlung nach Zeckenstich.
    • Ein zugelassener Impfstoff zur Anwendung beim Menschen ist derzeit nicht verfügbar.

  • Grundlagen

    • Die Lyme-Arthritis ist eine späte Manifestation der Lyme-Borreliose, einer von Ixodes-Zecken übertragenen Infektion durch Borrelia burgdorferi.
    • Die Lyme-Arthritis tritt Monate bis 2 Jahre nach dem Zeckenstich auf und zeigt keine saisonale Häufung.
    • Meist mono- oder oligoartikuläre Schwellung, am häufigsten eines oder beider Kniegelenke, meist schmerzarm, anfangs oft episodisch verlaufend mit spontanen Besserungen. Allerdings kommen seltener auch ein chronischer Beginn oder eine polyartikuläre Beteiligung vor.
    • Klinische Diagnose: anderweitig nicht erklärte Arthritis und Nachweis einer Infektion durch B. burgdorferi (Nachweis von Serumantikörpern der Klasse IgG gegen B. burgdorferi sowohl im Screeningtest als auch im Immunoblot).

    Diagnostik

    • Direktnachweis der Infektion durch Kultur oder Polymerasekettenreaktion (PCR). Die Kultur aus der Synovialflüssigkeit hat jedoch nur eine niedrige Nachweisquote, und die PCR wird nur in einigen Laboren verlässlich durchgeführt.
    • Üblicher Infektionsnachweis indirekt als Nachweis von Serumantikörpern der Klasse IgG gegen B. burgdorferi. Der Antikörpernachweis erlaubt keine Aussage zur Krankheitsaktivität.
    • Methoden: ELISA, Immunfluoreszenztest und Immunoblot für spezifische IgG-Antikörper. Die Screeningtests (ELISA oder Immunfluoreszenztest) sind öfter falsch positiv und selten falsch negativ. Da die Lyme-Arthritis eine Spätmanifestation der Borreliose ist, finden sich viele Banden im IgG-Immunoblot, womit die Spezifität positiver Screeningtests bestätigt wird. Patienten bleiben dann meist über Jahre seropositiv, und die Serologie kann nicht zur Therapieerfolgskontrolle benutzt werden.
    • Nicht indiziert: Lymphozyten-Transformationstests

    Therapie

    • B. burgdorferi ist auf viele Antibiotika sensibel (IA). Häufig bessert sich die Arthritis erst mit einer Verzögerung von Tagen bis zu 3 Monaten.
    • Nach Versagen dieser Therapie (in etwa 10 %) wird die Behandlung der chronischen Arthritis mit intraartikulären Steroiden und später mit Methotrexat durch einen (Kinder-)Rheumatologen durchgeführt.
    • Antibiotika
    • intravenöse Antibiotika (empfohlene Therapiedauer 14 Tage)
    • Ceftriaxon 50 mg/kg 1 x täglich (Maximaldosis 2 g/Tag)
    • alternativ Cefotaxim in 3 täglichen Gaben oder Penicillin G in 6 täglichen Gaben
    • orale Antibiotika (empfohlene Therapiedauer 30 Tage)
    • Amoxicillin 50 mg/kg in 3 Dosen (Maximaldosis 3 × 500 mg/Tag) oder für Patienten ab 9 Jahren Doxycyclin 4 mg/kg in 1–2 Dosen (Maximaldosis 200 mg/Tag).
    • Patienten unter 9 Jahren mit Penicillin- und Cephalosporinallergie können Makrolide (z. B. Azithromycin oder Roxithromycin) erhalten.
    • Die Prognose der Lyme-Arthritis ist in der Regel gut. Bei Persistenz der Arthritis nach antibiotischer Therapie über Wochen sollte einmalig die Antibiotikatherapie wiederholt werden, mindestens eine Therapie sollte intravenös verarbreicht worden sein, und es ist Physiotherapie indiziert.

    Prävention

    • Zügiges Entfernen von bereits saugenden Zecken von der Haut reduziert das Übertragungsrisiko (IIA).
    • Eine Untersuchung von entfernten Zecken auf Borrelien wird nicht empfohlen.
    • Ein Impfstoff ist derzeit nicht verfügbar. 
    • Die prophylaktische Gabe von Antibiotika nach Zeckenstich wird in Europa nicht empfohlen.

  • Neues im Vergleich zur Vorgängerversion 

    • Die bisher gültige S1-Leitlinie Neuroborreliose (AWMF-Registernr. 030-071) wurde entsprechend den methodischen Vorgaben der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) zu einer S3-Leitlinie Neuroborreliose weiterentwickelt.
    • Es gibt keine wissenschaftliche Grundlage, von den bislang empfohlenen Therapiedauern von 14 Tagen bei früher und von 14–21 Tagen bei später Neuroborreliose im Regelfall abzuweichen.
    • Doxycyclin ist gegenüber den Beta-Laktam-Antibiotika (Penicillin G, Ceftriaxon und Cefotaxim) bei der frühen Neuroborreliose im Hinblick auf die Rückbildung der neurologischen Symptomatik bei gleicher Verträglichkeit gleich gut wirksam.
    • Über die Wirksamkeit von Antibiotika-Kombinationsbehandlungen liegen keine validen auswertbaren Studiendaten vor.
    • Über die Wirksamkeit von Chloroquin, Carbapenemen und Metronidazol liegen überhaupt keine Studiendaten vor.
    • Nach einem systematischen Review sind die in vielen Studien berichteten deutlichen Prävalenzen von persistierenden unspezifischen bzw. untypischen Symptomen nach Neuroborreliose zum erheblichen Teil auf Studienartefakte infolge unscharfer
    • Falldefinitionen zurückzuführen.

    Wichtigste Empfehlungen

    • Die klinische Verdachtsdiagnose einer Neuroborreliose (Hirnnervenausfälle, Meningitis/Meningoradikulitis, Enzephalomyelitis) lässt sich durch den Nachweis entzündlicher Liquorveränderungen in Verbindung mit einer borrelienspezifischen intrathekalen Antikörpersynthese bestätigen.
    • Die serologische Diagnostik soll nur bei ausreichendem klinischem Verdacht angefordert werden. ↑↑ (Konsens 10/13)
    • Die Antibiotikabehandlung der frühen und späten Neuroborreliose soll mit einer der folgenden Substanzen erfolgen: Doxycyclin, Ceftriaxon, Cefotaxim, Penizillin G. ↑↑ (Konsens 9/13)
    • Die Antibiotikabehandlung sollte über einen Zeitraum von 14 Tagen (frühe Neuroborreliose) bzw. 14–21 Tagen (späte Neuroborreliose) erfolgen. ↑↑ (starker Konsens 13/13)
    • Der Therapieerfolg soll anhand der klinischen Symptomatik beurteilt werden. ↑↑ (starker Konsens 12/12)

    Diagnostik

    • Die Diagnose der Neuroborreliose ergibt sich aus der Kombination einer typischen klinischen Symptomatik, entzündlicher Liquorveränderungen und dem Nachweis einer intrathekalen Borrelien-spezifischen Antikörperproduktion.
    • Die Borrelienserologie sollte nur bei begründetem klinischem Verdacht auf eine Borrelienätiologie durchgeführt werden.
    • Unspezifische Symptome sind dagegen keine Indikation für eine Borrelienserologie, da der prädiktive Wert eines positiven serologischen Befundes hier sehr gering ist.
    • Bei einer akuten Neuroborreliose finden sich Borrelien-spezifische IgM- und/oder IgG-Antikörper im Serum mit einer Häufigkeit von 70–90 % bei kurzer Krankheitsdauer, bei einer Krankheitsdauer von 2–3 Monaten und bei der chronischen Neuroborreliose mit nahezu 100 %.
    • Die Serodiagnostik der systemischen Borrelieninfektion beinhaltet ein 2-Stufen-Schema: zunächst ein Suchtest (Enzym-Immuno-Assay), gefolgt von einem Bestätigungstest (Immunoblot).
    • Bei dem größten Teil der Patienten mit Neuroborreliose kann die klinische Verdachtsdiagnose durch den Nachweis einer Borrelien-spezifischen intrathekalen Antikörpersynthese bestätigt werden.
    • Nicht geeignet zur Labordiagnostik der Lyme-Borreliose sind folgende Tests:
    • Lymphozyten-Transformationstest (LTT)
    • Visual Contrast Sensitivity Test (VCS-Test oder Graustufentest)
    • Antigennachweis im Liquor oder Urin
    • PCR aus Serum und Urin
    • Nachweis einer erniedrigten CD 57-positiven/CD 3-negativen Lymphozytensubpopulation.

    Symptomatik

    • Das (Garin-Bujadoux-)Bannwarth-Syndrom (Meningoradikuloneuritis) ist nach dem Erythema migrans die häufigste Manifestation einer akuten Lyme-Borreliose bei Erwachsenen in Europa.
    • Bei etwa 60 % der Patienten mit Bannwarth-Syndrom findet man Hirnnervenausfälle.
    • Mit Ausnahme des N. olfactorius können alle Hirnnerven beteiligt sein.
    • In über 80 % der Fälle mit Hirnnervenbeteiligung ist der N. facialis betroffen, wobei häufig eine bilaterale Manifestation beschrieben wird.
    • Die isolierte Meningitis (ohne radikuläre Symptomatik) wird in Europa überwiegend bei Kindern beobachtet.
    • Zusammen mit der lymphozytären Meningitis ist die Fazialisparese die häufigste Manifestation einer Neuroborreliose bei Kindern.
    • Kinder haben generell ein höheres Erkrankungsrisiko für eine Neuroborreliose nach Zeckenstich als Erwachsene, was mit der viel häufiger im Kopfbereich liegenden Stichstelle zusammenhängt.
    • Unabhängig von der Ausprägung der Fazialisparese wird eine vollständige Rückbildung in den meisten Fällen innerhalb von 1–2 Monaten beobachtet.
    • Residuen oder Defektheilungen mit Fazialis-Synkinesien (pathologische Mitbewegungen) werden bei etwa 5 % der Patienten gesehen.
    • Ferner können im Rahmen der Neuroborreliose der N. abducens und sehr selten der N. vestibulocochlearis, der N. opticus (Optikusneuritis, Papillenödem), die Okulomotorik (Nn. III, IV), der N. trigeminus und die kaudalen Hirnnerven (Nn. IX–XII) betroffen sein.
    • Auch bei Schädigungen dieser Hirnnerven ist die Prognose günstig.
    • Ob eine isolierte Schädigung des N. vestibulocochlearis im Rahmen einer akuten Borrelieninfektion vorkommt, ist sehr fraglich.
    • Eine Polyneuropathie/Polyneuritis als Ausdruck einer Borrelieninfektion wird bei europäischen Patienten meist in Assoziation mit einer Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) gesehen. 
    • Polyneuritiden, die in Assoziation mit einer ACA auftreten, bessern sich – wenn auch langsam – nach antibiotischer Behandlung.
    • Bei Patienten mit Polyneuropathie/Polyneuritis und positiver Borrelienserologie im Blut kann nicht ohne Weiteres von einem kausalen Zusammenhang zwischen neurologischer Symptomatik und einer Borrelieninfektion ausgegangen werden, da Borrelien-spezifische Antikörper je nach Endemiegebiet und Altersgruppe bei 5–25 % der gesunden Personen gefunden werden.
    • In diesen Fällen hängt die Wahrscheinlichkeit eines kausalen Zusammenhangs davon ab, ob weitere klinische Symptome einer Lyme-Borreliose bestehen oder ob andere häufige Ursachen von Polyneuritiden abgegrenzt wurden und typische Liquorveränderungen vorliegen.
    • Eine Beteiligung des zentralen Nervensystems findet sich sehr selten im Rahmen einer Neuroborreliose und verläuft meistens chronisch.
    • Die häufigste Manifestation ist eine Myelitis mit spastisch-ataktischem Gang und Blasenstörung.
    • Die Symptomatik kann sich über Tage oder mehrere Monate entwickeln.
    • Bei einem Teil der Patienten kommt es zu einer schweren Tetra- oder Paraparese.
    • Bei 60 % der Patienten mit Myelitis finden sich zusätzliche Zeichen einer Enzephalitis und bei 40 % eine Hirnnervenbeteiligung.
    • Die Enzephalitis weist keinerlei klinische Charakteristika auf, die für den Erreger spezifisch wären.
    • In sehr seltenen Fällen können die zerebralen Symptome durch eine Borrelien-induzierte Vaskulitis verursacht werden.
    • Eine weitere sehr seltene Manifestation der Lyme-Borreliose ist die Myositis.
    • Klinisch finden sich fokale Schmerzen und Paresen. 

    Therapie

    • Antibiotische Therapie
    • I. v. appliziertes Ceftriaxon, Cefotaxim und Penicillin G sind wirksam. 
    • Angesichts der ausreichenden Liquorgängigkeit von Ceftriaxon und dessen langer Serumhalbwertszeit, die eine tägliche intravenöse Einmalgabe ermöglicht, wird diese Substanz derzeit häufig zur Behandlung der Neuroborreliose eingesetzt, wobei Cefotaxim als gleichwertige Alternative zu sehen ist.
    • Oral verabreichtes Doxycyclin ist gleich gut wirksam.
    • Akute Neuroborreliose
    • Doxycyclin 2 × 100 mg/d p.o. 14 Tage
    • Ceftriaxon (alternativ) 1 × 2 g/d i. v. 14 Tage
    • Cefotaxim (alternativ) 3 × 2 g/d i. v. 14 Tage
    • Penicillin G (alternativ) 18–24 Mio. E/d i. v. 14 Tage
    • Chronische Neuroborreliose
    • Ceftriaxon (alternativ) 1 × 2 g/d i. v. 14–21 Tage 
    • Cefotaxim (alternativ) 3 × 2 g/d i. v. 14–21 Tage 
    • Penicillin G (alternativ) 18–24 Mio. E/d i. v. 14 Tage
    • Doxycyclin 2 × 100 mg/d p. o. 14–21 Tage 
    • Es gibt keine Studie, die zeigt, dass bei der Neuroborreliose eine Therapiedauer von mehr als 2 Wochen bessere Ergebnisse bringt als eine 14-tägige Therapie.
    • Insbesondere Langzeit- oder Dauerbehandlungen mit Antibiotika sind nicht zu empfehlen.
    • Der Therapieerfolg sollte nach der Besserung der neurologischen Symptomatik und der Normalisierung der Liquorpleozytose beurteilt werden.
    • Persistierende Antikörpernachweise in Serum und Liquor sind häufig und nicht gleichbedeutend mit einer aktiven Infektion.
    • Die Borrelienserologie ist nicht zur Kontrolle der antibiotischen Therapie bei der Lyme-Borreliose geeignet.
    • Der positive Nachweis Borrelien-spezifischer IgM- und/oder IgG-Antikörper allein weist keine aktive Infektion mit Borrelia burgdorferi nach, da 
    • Borrelieninfektionen mit asymptomatischer Serokonversion vorkommen – und –
    • über Jahre anhaltende erhöhte IgG- und IgM-Antikörpertiter (in Serum oder Liquor) nach ausreichend behandelter Borreliose bei gesunden Personen keine Seltenheit darstellen. 
    • Ebenso kann eine intrathekale Borrelia-burgdorferi-spezifische Antikörperproduktion viele Jahre oder Jahrzehnte persistieren.
    • Umgekehrt kann in der frühen Phase einer Borrelieninfektion – insbesondere bei frühzeitiger antibiotischer Behandlung – die Borrelienserologie negativ sein oder zu einem persistierenden positiven IgM-Antikörpertiter führen. 

    Verlauf

    • Die Entität eines „Post-Lyme-Disease-Syndroms” mit unspezifischen Beschwerden ist nicht belegt.
    • Bislang sind keine persistierenden Infektionen des Nervensystems nach adäquater antibiotischer Behandlung beschrieben worden.
    • Prinzipiell ist jedoch eine Reinfektion möglich.

RKI-Ratgeber

  • Robert-Koch-Institut. Infektionskrankheiten A–Z. Stand 2007: Borreliose (Lyme-Borreliose). www.rki.de
  • Antworten auf häufig gestellte Fragen. Stand 2018. www.rki.de

Leitlinien

  • Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG). Kutane Lyme Borreliose. AWMF-Leitlinie Nr. 013-044. S2k, Stand 2016. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin und Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumathologie (GKJR). Lyme Arthritis. AWMF-Leitlinie Nr. 027-056. S1, Stand 2013. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). Neuroborreliose. AWMF-Leitlinie Nr. 030-071. S3, Stand 2018. www.awmf.org 

Literatur

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  11. DGVU Formtexte für Ärzte: Ärztliche Anzeige bei Verdacht auf eine Berufskrankheit. www.dguv.de
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Autoren

  • Michael Freitag, Prof. Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Universität Oldenburg (Review)
  • Caroline Beier, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Hamburg
  • Nicola Herzig, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Sandnes (Norwegen)
  • Bertil Christensson, professor och överläkare, Infektionskliniken, Skånes universitetssjukhus
  • Ingard Løge, specialist inom allmänmedicin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim

Titelbild: © istock.com/Risto0

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