14. Juni 2019

Intrakranielle Tumoren bei Erwachsenen

Dieser Beitrag erscheint hier mit freundlicher Genehmigung von Deximed, der neuen Medizin-Enzyklopädie im Internet.

Definition: Gut- und bösartige Tumoren oberhalb des Foramen magnum, die vom Hirngewebe, den Hirnhäuten, den Hirnnerven oder der Hypophyse ausgehen. Erbliche Disposition und ionisierende Strahlung sind Risikofaktoren.

Häufigkeit: Jährliche Inzidenz ca. 15–20/100.000.

Symptome: Abhängig von Lokalisation, Art, Größe und Wachstumsrate: Häufige Anfangssymptome sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Bewusstseinsveränderungen und Krampfanfälle.

Befunde: Frühe Anzeichen können fokal-neurologische Ausfälle sein.

Diagnostik: MRT und CT als bildgebende Verfahren sowie Biopsie mit histologischer Untersuchung.

Therapie: Resektion, Strahlen- und Chemotherapie. Die Prognose hängt vor allem von histologischer Diagnose, Tumorlokalisation und Alter ab.

Redaktioneller Hinweis: Dieser Artikel basiert auf der Klassifkation nach ICD-10. Aktuell wird die neue Einteilung der intrakraniellen Tumoren nach ICD-11 eingearbeitet. Diese kann unter diesem Link eingesehen werden.

  • Definition

    • Tumoren oberhalb des Foramen magnum, die vom Hirngewebe, den Hirnhäuten, den Hirnnerven oder der Hypophyse ausgehen.
    • Sowohl gut- als auch bösartige Tumoren
    • klare Unterscheidung nicht immer möglich, da z. T. auch maligne Transformation im Zeitverlauf (z. B.Gliome)
    • Die korrekte histologische Diagnose ist entscheidend für die Wahl der Therapie sowie die Prognose.

    Häufigkeit

    • Inzidenz ca. 17/100.000 bei Männern und 20/100.000 bei Frauen3
    • Prävalenz in der Altersgruppe zwischen 55 und 64 Jahren am höchsten4
    • Lebenszeitprävalenz ca. 0,6 %4
    • Ca. 60 % der primären intrakraniellen Tumoren sind bösartig.
    • Primäre intrakranielle Tumoren 3 % aller Malignome bei Erwachsenen, bei Kindern 30 %
    • Bei Erwachsenen sind Glioblastome und Meningeome am häufigsten.
    • Bei Kindern sind Astrozytome, Medulloblastome, Ependymome und Kraniopharyngeome am häufigsten.
    • Bei Erwachsenen sind die Tumoren meistens supratentoriell (im Großhirn).
    • Auch bei Kindern überwiegend supratentorielle Lokalisation, aber größerer Anteil infratentorieller Tumoren (im Kleinhirn und im Hirnstamm)
    • Intrakranielle Metastasen extrakranieller Malignome sind weitaus häufiger als primäre intrakranielle Tumoren.

    Ätiologie und Pathogenese

    Erbliche Disposition und Risikofaktoren

    • Erbliche Disposition und ionisierende Strahlung sind Risikofaktoren.
    • Kein Nachweis eines Zusammenhangs primärer intrakranieller Tumoren mit:4
    • Konsum von Tabak oder Alkohol
    • Nutzung von Mobiltelefonen
    • Exposition gegenüber Hochspannungsleitungen
    • Infektionen
    • Verwendung von Haarfärbemitteln.
    • Zusammenhang mit genetischen Erkrankungen 
    • Neurofibromatose Typ 1: Assoziation mit niedriggradigen Gliomen (insbesondere Astrozytomen im Opticus-Chiasma-Hypothalamus) 
    • Neurofibromatose Typ 2: Assoziation mit Vestibularisschwannomen, Meningeomen und Gliomen (insbesondere Ependymomen)
    • tuberöse Sklerose: Assoziation mit Astrozytomen (subependymales Riesenzellastrozytom)
    • Von-Hippel-Lindau-Syndrom: Assoziation mit kapillären Hämangioblastomen
    • Turcot-Syndrom: Assoziation mit Glioblastomen und Medulloblastomen 
    • Li-Fraumeni-Syndrom: Assoziation mit Medulloblastomen und Astrozytomen

    Molekulargenetik und Stammzelltheorie

    • Klassisches histopathologisches Klassifikationssystem für neuroepitheliale Tumoren basiert auf Ähnlichkeiten zwischen Tumorzellen und normalen Zellen im Gehirn.
    • Vorstellung: Tumorentstehung durch Veränderungen in einer normalen, reifen Zelle im zentralen Nervensystem
    • Beispiele
    • Tumoren, deren Zellen im Wesentlichen Astrozyten ähneln: Astrozytome.
    • Tumoren mit Merkmalen von Oligodendrozyten: Oligodendrogliome
    • Infragestellung des klassischen Klassifikationssystems durch Molekulargenetik und Stammzelltheorie
    • Einteilung von Tumoren mithilfe molekulargenetischer Methoden zur Voraussage der Therapieantwort und der Überlebenswahrscheinlichkeit sind vermutlich besser geeignet.
    • Nachweis von Stammzellen im Gehirn von Erwachsenen, die sich zu Neuronen, Astrozyten oder Oligodendrozyten entwickeln können.

    Ausbreitung und Gewebearten

    • Ausbreitung von primären Hirntumoren
    • lokale Infiltration, z. B. entlang der Basalmembranen der Blutgefäße (Gliome)
    • mit dem Liquor (Medulloblastome)
    • Metastasen primärer Hirntumoren selten
    • Gewebearten: Primäre Tumoren können von allen Gewebearten ausgehen, die in der Schädelhöhle vorkommen.
    • größter Teil Gliome (Astrozytom, Oligodendrogliom, Oligoastrozytom, Ependymom)
    • Meningeome entspringen den Hirnhäuten.
    • Schwannome entstehen in den Hirnnerven (Akustikusneurinom).
    • Hypophysenadenome
    • in seltenen Fällen Entstehung in Neuronen (z. B. Gangliogliom) oder embryonalen Zellen (z. B. Medulloblastom)

    Neuroepitheliale Tumoren

    • Häufigste primäre Hirntumoren
    • Entstehung aus Gliazellen oder Neuronen, d. h. aus Zellen, die von Neuroepithelien abstammen.
    • Tendenz zur diffusen Infiltration
    • eingeschränkte Möglichkeit zur radikalen chirurgischen Therapie
    • Seltene Metastasierung 
    • Gliom ist der Sammelbegriff für Tumoren, die histologisch bestimmten Gliazellen (Astrozyten, Oligodendrozyten, Ependymzellen) ähneln. 

    Astrozytom

    • Pilozytisches Astrozytom (WHO-Grad I): Astrozytom-Variante mit niedrigem Malignitätsgrad
    • Astrozytome WHO-Grad II und anaplastische Astrozytome (WHO-Grad III) sind Untergruppen mit zunehmendem Malignitätsgrad.
    • Entartung zu Glioblastom (WHO-Grad IV) möglich

    Oligodendrogliom

    • Auftreten am häufigsten im Alter zwischen 40 und 50 Jahren
    • Lokalisation in der Regel in der Großhirnhemisphäre
    • Auch hier Unterscheidung zwischen niedrigem (WHO-Grad II) und hohem (anaplastisch, WHO-Grad III) Malignitätsgrad
    • Zusammenhang zwischen histologischem Befund und Prognose nicht so klar wie bei Astrozytomen
    • Auch hier maligne Transformation zu Glioblastom möglich

    Glioblastom

    • Bösartigster primärer Hirntumor (WHO-Grad IV)
    • Schnell und infiltrierend wachsend 
    • Alter bei Erstdiagnose meist 55–65 Jahre3
    • Entstehung de novo (primäres Glioblastom, häufiger) oder aus niedriggradigen Gliomen (sekundäres Glioblastom)

    Neuronale Tumoren

    • Neuronale und gemischte, neuronal-gliale Tumoren (dysembryoplastischer neuroepitelialer Tumor, Gangliogliom und zentrales Neurozytom)
    • Selten
    • Insgesamt gute Prognose
    • maligne Transformation bei Gangliogliomen möglich
    • Lokalisation von neuronalen und neuronal-glialen Tumoren oft in den Temporallappen
    • Verursachen häufig Krampfanfälle.
    • Zentrale Neurozytome in der Regel intraventrikuläre Tumoren
    • Lokalisation meistens in der Nähe der Foramina interventriculares
    • Auftreten am häufigsten bei jungen Erwachsenen

    Meningeome5

    • Etwa 35 % der primären intrakraniellen Tumoren6
    • Entstehung aus den Deckzellen der Arachnoidea3
    • 95 % gutartig
    • Häufigkeitsgipfel um 45. Lebensjahr7
    • Frauen häufiger betroffen als Männer (ca. 2:1)
    • Häufigkeit des Mammakarzinoms bei Frauen mit Meningeom erhöht
    • beide Tumorarten z. T. mit Hormonrezeptoren
    • Beeinflussung durch weibliche Sexualhormone
    • Meistens gut abgegrenzt, von Kapsel umgeben
    • Langsames, verdrängendes Wachstum
    • Tumoren häufig relativ groß bei Symptombeginn

    Tumoren der Hirnnerven

    • Vestibularis-Schwannom (früher Akustikusneurinom genannt)
    • Häufigste primäre infratentorielle Tumorart (6 % der primären intrakraniellen Tumoren)
    • Auftreten zwischen 45. und 70. Lebensjahr, bei Frauen etwas häufiger als bei Männern3
    • Gutartiges Neurinom, ausgehend von den Schwannzellen
    • Langsames Wachstum
    • Ausgang vom vestibulären Anteil des 8. Hirnnerven, Lage daher im Kleinhirnbrückenwinkel
    • 95 % unilateral, 5% bilateral
    • bilaterales Vestbularisschwannom bei Neurofibromatose Typ 2
    • Sehr selten Neurinome des 5. Hirnnerv (Nervus trigeminus)

    Lymphome

    • Primäre maligne Lymphome des ZNS sind i. d. R. B-Zell-Lymphome.3
    • Zunehmende Häufigkeit, u. a. bei HIV-Patienten und bei immunsupprimierten,8 aber auch bei immunkompetenten Patienten

    Hypophysentumoren

    • Gehen von der Adenohypophyse aus.
    • Ca. 10 % der intrakraniellen Tumoren2
    • Auftreten zwischen 30. und 60. Lebensjahr3
    • Erhebliche Unterschiede in der Größe, der Wachstumsrate, dem klinischen Erscheinungsbild und der Invasion in das umliegende Gewebe
    • Etwa 10 % lokal invasiv
    • Infiltration in erster Linie in die Wände der Sella turcica
    • Metastasierende Hypophysenkarzinome extrem selten
    • Hormonaktive Tumoren eher bei jüngeren, hormoninaktive Tumoren eher bei älteren Patienten3
    • Einteilung nach der Hormonproduktion
    • Einteilung nach der Größe
    • Mikroadenom (< 10 mm)
    • Makroadenom (≥ 10 mm)

    Metastasen

    • Häufigkeit
    • Primärtumoren der Metastasen3
    • Bronchial-Ca (50 %)
    • Mamma-Ca (15–20 %)
    • gastrointestinale Tumoren, Melanom und urogenitale Tumoren jeweils 5–10 %
    • Risiko für zerebrale Metastasen sind abhängig vom Primärtumor.3
    • malignes Melanom und kleinzelliges Bronchial-Ca 40 %
    • nichtkleinzelliges Bonchial-Ca 30 %
    • Mamma- und Nierenzell-Ca 20 %
    • maligne Lymphome 2–5 % 

    Prädisponierende Faktoren

    • Seltene Erbkrankheiten
    • Ionisierende Strahlen 
    • Immunsuppression (primäre ZNS-Lymphome)
    • Kein Nachweis eines Zusammenhangs mit Schädeltraumata 
    • Kein Nachweis eines Zusammenhangs mit dem Gebrauch von Mobiltelefonen9

    ICPC-2

    • N74 Bösartige Neubildung Nervensystem
    • N75 Gutartige Neubildung Nervensystem
    • N76 Neubild. Nervensystem nicht spez.

    ICD-10

    • C70 Bösartige Neubildung der Meningen
    • C70.0 Hirnhäute
    • C70.1 Rückenmarkhäute
    • C70.9 Meningen, nicht näher bezeichnet
    • C71 Bösartige Neubildung des Gehirns
    • C71.0 Zerebrum, ausgenommen Hirnlappen und Ventrikel
    • C71.1 Frontallappen
    • C71.2 Temporallappen
    • C71.3 Parietallappen
    • C71.4 Okzipitallappen
    • C71.5 Hirnventrikel
    • C71.6 Zerebellum
    • C71.7 Hirnstamm
    • C71.8 Gehirn, mehrere Teilbereiche überlappend
    • C71.9 Gehirn, nicht näher bezeichnet
    • C72 Bösartige Neubildung des Rückenmarkes, der Hirnnerven und anderer Teile des Zentralnervensystems
    • C72.0 Rückenmark
    • C72.1 Cauda equina
    • C72.2 Nn. olfactorii [I. Hirnnerv]
    • C72.3 N. opticus [II. Hirnnerv]
    • C72.4 N. vestibulocochlearis [VIII. Hirnnerv]
    • C72.5 Sonstige und nicht näher bezeichnete Hirnnerven
    • C72.8 Gehirn und andere Teile des Zentralnervensystems, mehrere Teilbereiche überlappend
    • C72.9 Zentralnervensystem, nicht näher bezeichnet
    • D32 Gutartige Neubildung der Meningen
    • D32.0 Hirnhäute
    • D32.1 Rückenmarkhäute
    • D32.9 Meningen, nicht näher bezeichnet
    • D33 Gutartige Neubildung des Gehirns und anderer Teile des Zentralnervensystems
    • D33.0 Gehirn, supratentoriell
    • D33.1 Gehirn, infratentoriell
    • D33.2 Gehirn, nicht näher bezeichnet
    • D33.3 Hirnnerven
    • D33.4 Rückenmark
    • D33.7 Sonstige näher bezeichnete Teile des Zentralnervensystems
    • D33.9 Zentralnervensystem, nicht näher bezeichnet

  • Differenzialdiagnosen

    Anamnese

    • Unterschiedliche Symptomatik abhängig von Lokalisation, Art des Tumors und Wachstumsrate
    • Klinische Verdachtssymptome für eine intrakranielle Raumforderung sind:10
    • Zeichen erhöhten Hirndrucks wie Kopfschmerzen, Vigilanzminderung, Übelkeit/Erbrechen
    • fokale oder generalisierte epileptische Anfälle
    • Persönlichkeitsveränderungen
    • neurologische Herdsymptome
    • Sehstörungen.
    • Hypophysentumoren bewirken hormonelle Veränderungen, die zu Amenorrhö, Infertilität, Impotenz, GalaktorrhöAkromegalie, Gigantismus oder Cushing-Syndrom führen können.10
    • Bei Blutungen im Tumor akute, schlaganfallsartige Symptomatik möglich

    Klinische Untersuchung

    Leitlinie: Gliome10

    • Neurologische Untersuchung zur Dokumentation der durch den Tumor bei Diagnosestellung verursachten Defizite
    • große Bedeutung auch zur Beurteilung späterer Folgen von Tumorprogression und Therapie
    • Gleiches gilt für neuropsychologische Untersuchungen.
    • Klinisch-internistische Untersuchung
    • unter besonderer Berücksichtigung der Differenzialdiagnose primär extrazerebraler, metastasierender Tumoren
    • auch zur Beurteilung der Operationsfähigkeit
    • Mögliche Befunde bei intrazerebralem Druckanstieg
    • Stauungspapille
    • Anisokorie
    • Hypertonie
    • Bradykardie
    • verändertes Atemmuster
    • Als ein Ergebnis der klinisch-neurologischen Untersuchung ist der Karnofsky-Index festzulegen.

    • Neurologische Untersuchung zur Dokumentation der durch den Tumor bei Diagnosestellung verursachten Defizite10
    • große Bedeutung auch zur Beurteilung späterer Folgen von Tumorprogression und Therapie10
    • Gleiches gilt für neuropsychologische Untersuchungen10
    • Klinisch-internistische Untersuchung
    • unter besonderer Berücksichtigung der Differenzialdiagnose primär extrazerebraler, metastasierender Tumoren10
    • auch zur Beurteilung der Operationsfähigkeit10
    • Mögliche Befunde bei intrazerebralem Druckanstieg
    • Stauungspapille
    • Anisokorie
    • Hypertonie
    • Bradykardie
    • verändertes Atemmuster
    • Als ein Ergebnis der klinisch-neurologischen Untersuchung ist der Karnofsky-Index festzulegen.10

    Karnofsky-Index zur Bewertung des Behinderungsgrades der Patienten

    • Score – Beschreibung
    • 100 – Normalzustand, keine Beschwerden, keine manifeste Erkrankung
    • 90 – Normale Leistungsfähigkeit, minimale Krankheitssymptome
    • 80 – Normale Leistungsfähigkeit mit Anstrengung, geringe Krankheitssymptome
    • 70 – Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, arbeitsunfähig, kann sich selbst versorgen
    • 60 – Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, benötigt gelegentlich fremde Hilfe
    • 50 – Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, braucht krankenpflegerische und ärztliche Betreuung, nicht dauernd bettlägerig
    • 40 – Bettlägerig, spezielle Pflege erforderlich
    • 30 – Schwer krank, Krankenhauspflege notwendig
    • 20 – Schwer krank, Krankenhauspflege und supportive Maßnahmen erforderlich
    • 10 – Moribund, Krankheit schreitet schnell fort
    • 0 – Tod

    Diagnostik beim Spezialisten

    • MRT: ohne und mit Kontrastmittel Methode der Wahl bei klinischem Verdacht auf einen Hirntumor10
    • Vorteile: hohe Senitivität, Festlegung der Tumorlokalisation und -grenzen in mehreren Ebenen3
    • Nachteil: Darstellung von Kalzifikationen problematisch3
    • CT
    • Vorteil: gute Darstellung von knöchernen Strukturen, Blutungen, Kalzifikationen3
    • Kalzifikationen insbesondere bei der Diagnostik von Oligodendrogliomen relevant10
    • Nachteil: schlechtere Auflösung von Weichteilgewebe als mit MRT3
    • Zerebrale Angiografie
    • nur selten indiziert, z. B. bei Verdacht auf gefäßreiche Tumoren oder differenzialdiagnostisch in Bezug auf Gefäßfehlbildungen
    • Häufig liefern MRT-Angiografie oder CT-Angiografie ausreichende Darstellung der Gefässverhältnisse.
    • Positronenemissionstomografie (PET)
    • zur Differenzialdiagnose zwischen Veränderungen durch Tumor vs. Therapie3
    • höhere Spezifität für Tumorgewebe im Vgl. zum MRT3

    Ergänzende Untersuchungen

    • Stereotaktische Biopsie
    • Neuroonkologisches Therapiekonzept erfordert histologische Beurteilung des Tumors.10
    • Biopsie führt bei mehr als 90 % der Patienten zu zuverlässiger Diagnose.10
    • bei Erwachsenen Biopsie zumeist in Lokalanästhesie3
    • Dadurch ist auch bei reduziertem Allgemeinzustand eine definitive Diagnose möglich.10
    • Liquoruntersuchung
    • Dient zur Differenzialdiagnose.3,10
    • Entzündung
    • Metastasen eines extrazerebralen Tumors
    • Meningealbeteiligung eines zerebralen Lymphoms
    • meningeale Aussaat eines Medulloblastoms
    • EEG
    • Beurteilung der Krampfbereitschaft10
    • Hormonbestimmung im peripheren Blut
    • wichtig bei Hypophysentumoren

    Indikationen zur Überweisung

    • Bei V. a. primären Hirntumor

    Checkliste zur Überweisung

    Hirntumor, Verdacht

    • Zweck der Überweisung
    • Bestätigende Diagnostik? Therapie? Sonstiges?
    • Anamnese
    • Wann haben die Beschwerden begonnen? Progression?
    • Welche Symptome? Fokale neurologische Ausfälle? Epilepsie? Kopfschmerzen? Verhaltens- oder Persönlichkeitsveränderungen? Kognitive Beeinträchtigung?
    • Andere relevante Erkrankungen (bekannte Krebserkrankung)? Regelmäßige Medikamente? Familiäre Disposition? 
    • Hintergrund: beruflich, sozial, körperliche Aktivität, sonstiges?
    • Klinische Untersuchung
    • Allgemeinzustand? Anzeichen einer neurologischen Erkrankung?
    • Somatische und orientierende neurologische Untersuchung
    • Ergänzende Untersuchungen
    • Hb, BSG, Glukose, Elektrolyte
    • MRT, CT, EEG

  • Therapieziel

    • Heilung, wenn möglich
    • Ansonsten lebensverlängernde Therapie mit Erhaltung der neurologischen Funktion
    • In einigen Fällen symptomatische Therapie

    Allgemeines zur Therapie

    • Tumorspezifische Therapiemaßnahmen sind Operation, Bestrahlung und Chemotherapie.
    • Ergänzende Behandlung von Krampfanfällen, peritumoralen Ödemen, Venenthrombosen, Müdigkeit und kognitiver Dysfunktion11
    • Zu primären intrakraniellen Tumoren bei Kindern siehe Artikel Hirntumoren bei Kindern

    Operative Therapie

    • Wenn möglich, vollständige Exstirpation des Tumors
    • Ansonsten möglichst umfassende Resektion des Tumors, vereinbar mit gutem funktionellen Ergebnis
    • Zur Funktionserhaltung günstiger operativer Zugangsweg wichtig10
    • Mikrochirurgische Operationstechniken erforderlich10
    • Meistens neuronavigationsgestützte Operation
    • Navigationssysteme können in 2 Hauptgruppen unterteilt werden:
    • Systeme, die sich auf präoperative Bilder stützen (MRT, CT).
    • Systeme, die sich auf intraoperative Bilder stützen (MRT, Ultraschall).
    • Vorteil der intraoperativen Bildregistrierung: Anpassung an „Brain Shift“ während der Operation
    • Postoperative MRT innerhalb von 72 h zur Beurteilung des Ergebnisses und Erfassung von Frühkomplikationen10
    • Evtl. Zweitoperation bei chirurgisch angehbarem Resttumor
    • Hohes operatives Risiko bei Tumoren nahe der Schädelbasis
    • Verbesserte Prognose bei einigen Tumoren durch vollständige Resektion, z. B. Glioblastom und niedriggradige Gliome3
    • Aufgrund diffusen Wachstums und schwieriger makro- und mikroskopischer Abgrenzung häufig Ergänzung durch Bestrahlung und Chemotherapie notwendig

    Stereotaktische Bestrahlung („Strahlenchirurgie“)

    • Präzise Zerstörung von Tumoren durch externe Bestrahlung12
    • Punktgenaue Applikation hoher Energiedosen
    • Fixation der Patienten für die Behandlung notwendig
    • alternativ Ausgleich von Spontan- und Atembewegungen durch neuere Systeme 
    • Nur geringe Belastung des umgebenden Gewebes
    • Durchführung mit Gamma-Knife (Kobaltquellen) oder Linearbeschleuniger
    • für Tumoren mit einem Durchmesser über 4 cm nur selten geeignet
    • Anwendung vor allem bei Vestibularisschwannomen und Metastasen
    • Neben Einzeitbestrahlung auch fraktionierte Anwendung möglich
    • bei größeren Tumoren und/oder in der Nähe strahlungsempfindlicher Strukturen

    Strahlentherapie

    • Ziele
    • postoperative Zerstörung von Resttumorgewebe (vollständige operative Tumorresektion häufig nicht sicher beurteilbar bzw. primär nicht möglich)
    • bei einigen Tumorarten Behandlung von Tumoraussaat über die Liquorräume
    • Mögliche Zielvolumina3,12
    • erweiterte Tumorregion (z. B. Gliome, Kraniopharyngeome)
    • Ganzhirnbestrahlung (z. B. primäre ZNS-Lymphome, Leukämien, Metastasen) 
    • gesamter kraniospinaler Liquorraum (Neuroachse): z. B. Medulloblastom 
    • Individuelle, computergestützte Therapieplanung unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Bildgebung (MRT, CT, PET)
    • Strahlendosis12
    • abhängig von der Strahlenempfindlichkeit des Tumor, z. B.:
    • hochmaligne Gliome 60 Gy
    • niedrigmaligne Gliome 45–54 Gy
    • Medulloblastom 54–55 Gy
    • Ependymome mindestens 54 Gy
    • Ganzhirnbestrahlung bei Hirmetastasen bis 30 Gy
    • üblicherweise fraktionierte Therapie in Einzeldosen von 1,8–2,0 Gy10
    • Strahlentoleranz normalen Hirngewebes hängt von Fraktionierung und Gesamtdosis ab.10
    • Beginn einer postoperativen Strahlentherapie 2–4 Wochen nach der Operation, Dauer ca. 2–7 Wochen
    • Nebenwirkungen
    • frühe Nebenwirkungen (meistens vorübergehend): Haarausfall, Übelkeit/Erbrechen, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Erythem
    • späte Nebenwirkungen (meistens anhaltend): Sekundärtumore, hypothalamische/hypophysäre Insuffizienz, kognitive Störungen, Hörminderung13

    Chemotherapie

    • Im Vergleich zu früher zunehmende Bedeutung
    • Temozolomid (Alkylanz)
    • wichtiges Medikament bei der Behandlung von Glioblastomen10
    • eingesetzt auch bei Astrozytomen Grad II und III, bei Oligoastrozytomen und Oligodendrogliomen
    • Nebenwirkungen: Myelosuppression, gastrointestinale Nebenwirkungen
    • Bevacizumab (monoklonaler Antikörper mit Bindung an VEGF)
    • Nitrosoharnstoffe (Alkylantien)
    • ACNU (Nimustin), BCNU (Carmustin) und CCNU (Lomustin)
    • häufig verwendete Zytostatika, vor allem bei Gliomen14
    • Nebenwirkungen: protrahierte Leuko- und Thrombopenie nach 4–6 Wochen, gastrointestinale Nebenwirkungen, Leberschäden10
    • Procarbazin (Alkylanz)
    • Verwendung in Kombination mit CCNU und Vincristin (PCV-Schema) bei Patienten mit Gliomen, v. a. Oligodendrogliom15
    • Nebenwirkungen: Myelosuppression, bei 5 % der Patienten allergische Reaktionen10
    • Vincristin (Vincaalkaloid)
    • Cytarabin (Antimetabolit)
    • vor allem zur Behandlung von Lymphomen
    • Nebenwirkungen: Myelosuppression, Meningitis, Mukositis, Leberschädigung
    • Methotrexat (Antimetabolit)
    • wichtig bei der Therapie primärer zerebraler Lymphome16
    • Verwendung auch zur intrathekalen Tumortherapie
    • Nebenwirkungen: gastrointestinale Nebenwirkungen, nephrotoxisch, hepatotoxisch, Myelosupression

    Glukokortikoide

    • Häufig erhebliches Ödem um den Tumor 
    • Gutes Ansprechen des Ödems auf Glukokortikoide mit deutlicher Linderung der Symptome
    • Gabe von Glukokortikoiden auch im Rahmen der präoperativen Vorbereitung 
    • Aufgrund der erheblichen Nebenwirkungen Gabe über möglichst kurzen Zeitraum

    Sonstige Medikamente

    • Mannitolinfusion
    • zur Akutbehandlung (Osmotherapie) eines schweren Hirnödems
    • Antiepileptika
    • Prä- und perioperative antikonvulsive Behandlung bei Patienten, die mit Krampfanfällen symptomatisch wurden.10
    • bevorzugt intravenös applizierbare Substanzen wie Levetiracetam oder Valproinsäure sowie Benzodiazepine10
    • keine Indikation zur Primärprophylaxe10

    Neuroepitheliale Tumoren

    Niedriggradige Gliome (WHO-Grad I und II)

    • Es wird eine vollständige Exstirpation des Tumors angestrebt.17
    • Keine routinemäßige postoperative Strahlentherapie
    • Kann bei älteren Patienten mit großen Tumoren in Betracht gezogen werden
    • Verlaufsbeobachtung mit MRT-Kontrollen
    • Bei Rezidiv evtl. erneute Resektion mit anschliessender Strahlentherapie
    • Chemotherapie in der Regel nicht zur Primärbehandlung von niedriggradigen Gliomen18
    • Ausnahme bei sehr ausgedehnten Tumoren (Gliomatosis cerebri)10

    Hochgradige Gliome (anaplastische Astrozytome (WHO-Grad III) und Glioblastome (WHO-Grad IV))

    • Operative Therapie
    • möglichst radikale Resektion19
    • diffuse Gliome allerdings aufgrund ihrer infiltrierenden Natur nicht vollständig resezierbar20
    • bei Resttumor/Rezidiv evtl. erneute Resektion
    • Strahlentherapie
    • bei postoperativer Strahlentherapie Erhöhung der Lebenserwartung bei Glioblastomem von 3–4 Monaten auf 7–12 Monate21
    • keine Verbesserung der Überlebensrate durch Erhöhung der Strahlendosis mittels Brachytherapie und stereotaktische Bestrahlung20
    • Chemotherapie
    • höhere Lebenserwartung bei Glioblastomen durch Chemotherapie mit Temozolomid kombiniert mit Strahlentherapie22

    Oligodendrogliome

    • Ziel ist vollständige Exstirpation.
    • Bei Grad-II-Tumoren Verlaufskontrollen mit MRT
    • nach subtotaler Resektion Evaluation einer Strahlentherapie und/oder Chemotherapie (PCV-Schema)
    • Bei anaplastischen (Grad III) Oligodendrogliomen postoperative Strahlentherapie
    • bei Nachweis eines Verlustes der Chromosomenarme 1p und 19q Chemotherapie nach dem PCV-Schema

    Neuronale und gemischte neuronal-gliale Tumoren

    • Gangliogliome
    • Prädilektionsstelle im Temporallappen, häufig medikamentös intraktable Epilepsie 
    • vollständige Exstirpation im Allgemeinen kurativ
    • selten Rezidive 
    • Zentrale Neurozytome treten definitionsgemäß innerhalb des Ventrikelsystems auf.
    • gutartiger Tumor, maligne Transformation äußerst selten
    • Ziel ist vollständige Resektion.
    • Rezidive sind selten, ggf. Strahlentherapie.

    Meningeome

    • In der Regel gutartige, gut abgegrenzte Tumoren mit langsamem Wachstum
    • Bei kleinen Tumoren ohne Progress und relevante Symptomatik primär nur Verlaufsbeobachtung
    • Indikation für Operation
    • symptomatische Meningeome
    • asymptomatische Tumoren bei progredientem Wachstum
    • Ziel der Operation
    • komplette Resektion
    • bei Meningeomen im Bereich von Sinus sagittalis, Kleinhirnbrückenwinkel, Sinus cavernosus oder Clivus komplette Resektion schwierig oder unmöglich
    • Rezidiv
    • nach „kompletter“ Resektion 10-Jahres-Rezidivrate 20 %3
    • bei subtotaler Resektion 10-Jahres-Rezidivrate über 50 %
    • Strahlentherapie
    • keine Strahlentherapie nach kompletter Resektion von Meningeomen Grad I und II
    • nach subtotaler Resektion Verlaufsbeobachtung oder Evaluation einer stereotaktischen Bestrahlung des Resttumors23
    • bei anaplastischen/malignen Meningeomen postoperative Strahlentherapie

    Vestibularisschwannome (früher als Akustikusneurinome bezeichnet)

    • Bei jüngeren Patienten Behandlung
    • Bei älteren oder gebrechlichen Patienten Abwägung von Risiko und Nutzen 
    • Therapiealternativen
    • chirurgische Resektion und/oder stereotaktische Bestrahlung
    • Die Wahl ist abhängig von Tumorgröße, Alter, Gehör (ipsilateral und kontralateral) und Beruf der Patienten.
    • im Allgemeinen chirurgische Therapie bei Vestibularisschwannomen > 3 cm
    • stereotaktische Bestrahlung bei Resttumor
    • Risiko chirurgischer Komplikationen
    • Gefahr der Schädigung des Nervus facialis
    • Mikrochirurgische Technik und präoperative neurophysiologische Untersuchungen sind hilfreich für die Erhaltung des Nervus facialis.24
    • häufig Hörverlust auf der operierten Seite, bei kleinen Tumoren teilweiser Erhalt möglich25
    • Stereotaktische Bestrahlung
    • Alternative zur Operation bei Tumoren < 3 cm 

    Primäre maligne Lymphome

    • Beginn häufig mit multifokalen periventrikulären Läsionen
    • systemische Ausbreitung bei ca. 10 % der Patienten
    • Initiale Behandlung mit Kortikosteroiden
    • rascher Rückgang der Läsionen
    • Therapie der Wahl: bei Patienten < 65 Jahre Chemotherapie auf der Basis von hochdosiertem Methotrexat und hochdosiertem Cytarabin3
    • 5-Jahres-Überlebensrate 30–40 %
    • Bei Patienten > 65 Jahre Methotrexat oder Strahlentherapie
    • Strahlentherapie mit hohem Risiko für Spätneurotoxizität3

    Hypophysentumoren

    • Therapiemöglichkeiten: Operation, stereotaktische Bestrahlung, medikamentöse Therapie 
    • Operation in der Regel über transsphenoidalen Zugang durch die Nase (endoskopisch oder mikrochirurgisch) 
    • In folgenden Fällen Operation als Erstlinientherapie:
    • Tumoren (außer Prolaktinome), die eine Kompression neuraler Strukturen verursachen, insbesondere der Sehnerven.
    • somatotropinproduzierende Tumoren
    • ACTH- und TSH-produzierende Tumoren
    • Prolaktinome, die sich bei einer medikamentösen Therapie nicht zurückbilden oder bei denen eine medikamentöse Therapie aufgrund von Nebenwirkungen beendet werden muss.
    • In folgenden Fällen medikamentöse Behandlung:
    • Erstlinientherapie bei allen Mikroprolaktinomen und den meisten Makroprolaktinomen mit Bromocriptin (Dopaminagonist)
    • Supprimierung von Prolaktin und Größenabnahme des Tumors3
    • bei somatotropinproduzierenden Tumoren Gabe von Somatostatinanaloga (Octreotid), sofern Operation und/oder stereotaktische Bestrahlung ohne zufriedenstellendes Ergebnis 
    • Ersatztherapie bei Hypopituitarismus
    • Strahlentherapie
    • Hypophysentumoren gegenüber Strahlung relativ empfindlich
    • Stereotaktische Bestrahlung und konventionelle Strahlentherapie sind nützliche Adjuvantien bei unvollständig entfernten oder infiltrierenden Tumoren.
    • Rezidive häufig (10–20 %) – lebenslange Verlaufskontrolle

    Metastasen

    • Entscheidende Faktoren für die Wahl der Therapie
    • Anzahl der Metastasen (durch zerebrale MRT beurteilt)
    • Lokalisation und Größe
    • Art und Ausbreitung des zugrunde leigenden Tumors
    • Allgemeinzustand der Patienten
    • Bei fortgeschrittener Krebserkrankung und schlechtem Allgemeinzustand sollte von einer spezifischen Behandlung von Hirnmetastasenabgesehen werden.
    • Bei wenigen Metastasen kann eine stereotaktische Strahlentherapie in Betracht gezogen werden.
    • Glukokortikoide zur Ödembehandlung
    • Indikation zur Operation solitärer Hirnmetastasen
    • bei ansonsten kontrollierter Tumorerkrankung und relativ gutem Allgemeinzustand 
    • unbekannter Primärtumor
    • Operation der Metastasen
    • Verlängert bei den genannten Indikationen die Lebensdauer und verbessert die Lebensqualität.26
    • Bei unbekanntem Primärtumor ermöglicht die chirurgische Entfernung eine histologische Untersuchung.
    • Stereotaktische Bestrahlung
    • Gleichwertig zur Operation bei Metastasen < 3 cm
    • Bei Patienten mit bis zu drei Hirnmetastasen ist eine stereotaktische Bestrahlung in einer oder mehreren Sitzungen möglich.
    • Postoperative Strahlentherapie
    • in der Regel nach Exstirpation der Metastase
    • bei regelmäßiger Kontrolle auch abwartendes Prozedere möglich27
    • Ganzhirnbestrahlung
    • bei multiplen Hirnmetastasen
    • Chemotherapie
    • insgesamt nur von begrenzter Bedeutung
    • Option z. B. bei kleinzelligem Bronchial-Ca, Mamma-Ca, Lymphom
    • kurativer Ansatz bei Keimzelltumor des Hodens3

    Palliative Therapie

  • Verlauf

    • Große Variationsbreite
    • Progression kann zwischen Dekaden bei niedriggradigen Tumoren und Tagen bei hochgradig malignen Tumoren variieren.

    Anerkennung als Berufskrankheit

    • Tritt ein intrakranieller Tumor durch ionisierenden Strahlen im Zusammenhang mit der beruflichen Exposition auf, kann diese Erkrankung als Berufskrankheit anerkannt werden.28
    • Zuständig hierfür sind die gesetzlichen Unfallversicherungsträger.
    • Der Verdacht auf eine Berufskrankheit muss dort gemeldet werden (Meldebogen29).
    • Es wird eine ausführliche Arbeits- und Gefährdungsanamnese erhoben und ein Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit.

    Komplikationen

    Prognose

    • Histologische Diagnose wichtigster prognostischer Faktor
    • Prognose ansonsten von Alter und klinischem Zustand der Patienten und von der Lokalisation des Tumors abhängig

    Lebenserwartung

    • Relative 5-Jahres-Überlebensraten für Fälle, die in der Zeit von 2007–2011 diagnostiziert wurden.
    • nichtmaligne
    • Männer: 93,4 %
    • Frauen: 95,6 %
    • maligne
    • Männer: 30,3 %
    • Frauen: 33,1 %

    Neuroepitheliale Tumoren

    • Niedriggradige Astrozytome
    • 5-Jahres-Überlebensrate ca. 50 %30 
    • Hochgradige Astrozytome (anaplastische Astrozytome und Glioblastome)
    • Mittlere Lebenserwartung bei Glioblastomen geringer als 10 Monate, 5-Jahres-Überlebensrate liegt < 5 %.
    • Prognose bei anaplastischen Astrozytomen etwas besser als bei Glioblastomen
    • Oligodendrogliome
    • 5-Jahres-Überlebensrate ca. 50 %30
    • Erfolg der Chemotherapie bei Oligodendrogliomen assoziiert mit spezifischen genetischen Eigenschaften der Tumoren, insbesondere mit dem Verlust der Chromosomenarme 1p und 19q31

    Meningeome

    • 10-Jahres-Überlebensrate 96 % (korrigiert bezüglich anderer Todesursachen)32

    Primäre maligne Lymphome

    • Nach alleiniger Strahlentherapie mittlere Lebenserwartung ca. 1 Jahr
    • Nach hochdosierter Chemotherapie mediane Überlebenszeit bei Patienten unter 65 Jahren > 5 Jahre3

    • Verlaufskontrolle in der Regel durch Neurologen/Neurochirurgen
    • Tumorstatus kontrollieren.
    • Allgemeinen Gesundheitszustand der Patienten?
    • Hormonstatus bei allen Patienten, die eine Strahlentherapie durchlaufen haben und bei allen Patienten mit Hypophysentumoren.

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Gliome. AWMF-Leitlinie Nr. 030-099, Stand 2014. www.awmf.org

Literatur

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Titelbild: © iStock.com/Firstsignal

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