11. April 2019

Hepatitits E erkennen und behandeln

Dieser Beitrag erscheint hier mit freundlicher Genehmigung von Deximed, der neuen Medizin-Enzyklopädie im Internet.

Definition: Akute Hepatitis, die durch das Hepatitis-E-Virus (HEV) verursacht wird. Die Übertragung erfolgt über kontaminiertes Wasser, ggf. auch über Lebensmittel oder Tiere.

Häufigkeit: Epidemisches Auftreten in Entwicklungsländern, sporadisches Auftreten in Industrieländern. Keine Chronifizierung der HEV-Infektion bei immunkompetenten Personen.

Symptome: Inkubationszeit von drei bis acht Wochen; Prodromalphase mit Allgemeinsymptomen, danach ikterische Phase und anschließend schrittweise Rekonvaleszenz.

Befunde: Ikterus, evtl. Vergrößerung von Leber und Milz.

Diagnose: GPT erhöht; Anti-HEV-IgM positiv (in der symptomatischen Phase).

Behandlung: Konservativ, symptomatisch-unterstützende Therapie. Prävention durch Einhaltung hygienischer Maßnahmen bei Reisen in Endemiegebiete.

  • Definition

    • Die Hepatitis E ist eine Infektion der Leber mit dem Hepatitis-E-Virus (HEV), welches fäkal-oral übertragen wird. 1-3
    • Klinisch verläuft die Erkrankung wie eine Hepatitis A und ist bei immunkompetenten Personen in der Regel selbstlimitierend. Bei immunsupprimierten Patienten (z. B. Transplantatempfänger, Chemotherapie, HIV/AIDS) kann die akute HEV-Infektion chronifizieren und zur Leberzirrhose führen. 4
    • HEV sollte als Errreger einer akuten Hepatitis in Betracht gezogen werden, wenn der Patient sich zuvor in einem HEV-Endemiegebiet aufgehalten hat und/oder die anderen bekannten Hepatitisviren ausgeschlossen wurden.
    • HEV wurde erstmals 1983 durch immunelektronenmikroskopische Untersuchungen im Stuhl nachgewiesen.

    Epidemiologie

    • Geografische Verteilung:
    • Das Virus tritt in den meisten subtropischen und tropischen Entwicklungsländern Asiens, Afrikas und Mittelamerikas endemisch auf. 2
    • In diesen Ländern löst das Virus regelmäßig durch kontaminiertes Wasser übertragene, teilweise sehr weitreichende Epidemien aus.
    • Die ersten dokumentierten Epidemien fanden 1985 und 1986 in Somalia, im Sudan und in Mexiko statt.
    • In Europa nimmt die Inzidenz zu mit einer Verdreifachung der Fallzahlen von 2011 bis 2015 (Genotyp 3 ist am häufigsten). 5
    • Die häufgiste Ursache ist wahrscheinlich die Übertragung durch importiertes Schweinefleisch.
    • Epidemiologie:
    • In vielen Ländern liegt die Seroprävalenz bei über 20 % in der Altergruppe der 16 – 20 Jährigen. 6 
    • Bislang konnte nicht geklärt werden, ob die relativ hohe Seroprävalenz in den nicht-endemischen Ländern auf tatsächliche HEV-Infektionen oder eine Kreuzreaktivität mit anderen Viren bzw. falsch positive Testergebnisse zurückzuführen ist.
    • In Industrieländern tritt die akute Hepatitis E auch bei Personen auf, die nicht in Endemiegebiete gereist sind. 7  In Deutschland sowie mehreren Ländern Europas und Nord­ameri­kas kommt die durch HEV Genotyp 3 verursachte Hepatitis E endemisch vor. 4
    • 2008 kam es unter den britischen Passagieren eines Kreuzfahrtschiffs zu einem Ausbruch, der vermutlich durch Schalentiere verursacht wurde. 8
    • In Großbritannien wurde im Zeitraum 2012–2013 von 2.848 Blutspendern einer positiv auf HEV getestet. 9
    • Alter:
    • Tritt in erster Linie bei Personen zwischen 15 und 40 Jahren auf.

    Epidemiologie in Deutschland

    • Die Hepatitis E wird in Deutschland relativ selten diagnostiziert.
    • 2014 betrug die Inzidenz 0,8 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner. Insgesamt wurden 670 Erkrankungen dem Robert Koch-Institut gemeldet, was einer Zunahme um cirka 46 % gegenüber dem Vorjahr entsprach. 10
    • Die Ursache dieser Zunahme ist unbekannt. Neben einer vermehrten Diagnosestellung kommt die tatsächliche Zunahme an Erkrankungsfällen in Deutschland in Betracht. Der Verzehr von unzureichend gegartem Wild- und Schweinfleisch und daraus hergestellten Produkten stellt hier einen wichtigen Übertragungsweg dar. 10
    • In Deutschland liegt die Seroprävalenz von HEV-Antikörpern in der Erwachsenenbevölkerung bei 16,8%. 4

    Ätiologie und Pathogenese

    • Virus:
    • Das Hepatitis-E-Virus (HEV) ist ein RNA-Virus.
    • Früher zählte man das HEV zur Familie der Caliciviridae, inzwischen aber wird es der Familie der Hepeviridae zugeordnet. Das HEV zeigt Gemeinsamkeiten mit den Alpha- und den pflanzlichen Furoviren auf.
    • Das in Säugetieren auftretende HEV umfasst vier Genotypen, aber nur einen Serotyp, was bezüglich einer Impfstoffentwicklung positiv ist.
    • Es besteht keine Verwandtschaft zwischen dem HEV und den anderen Hepatitisviren (A, B, C und D). 11
    • Kreuzreaktivität:
    • Die hohe Seroprävalenz von HEV-Antikörpern in Nicht-Endemiegebieten lässt Erreger vermuten, die mit HEV gemeinsame Antigene haben, aber nur wenige Symptome hervorrufen.
    • HEV bei Tieren:
    • HEV-ähnliche Viren wurden weltweit auch bei anderen Primaten, Schweinen, Nagetieren und Vögeln nachgewiesen.
    • Diese Viren können bei der jeweiligen Tierart Hepatitis auslösen und werden der neuen Gattung Hepevirus zugeordnet, als dessen Prototyp das HEV gilt. 12

    Übertragung

    • Übertragung durch Trinkwasser:
    • Zu Epidemien kommt es in der Regel durch fäkal verunreinigtes Trinkwasser  infolge unzureichender sanitärer Verhältnisse, z. B. im Zuge von Überschwemmungen.
    • Importierte Einzelfälle sind vor allem in Epidemiezeiten bei Personen, die sich in den betroffenen Regionen infiziert haben, zu verzeichnen.
    • Direkte Übertragung von Mensch zu Mensch:
    • Spielt eine untergeordnete Rolle. Nur 1–2 % aller Haushaltsmitglieder infizieren sich, was im Vergleich zur Hepatitis A ein geringer Anteil ist. 11
    • Übertragung über Nahrungsmittel:
    • Die Übertragung kann durch den Verzehr von unzureichend gegartem Wild- und Schweinefleisch und dessen Produkte sowie von Muscheln erfolgen. 4
    • In Europa scheint unzureichend gegartes Schweinefleisch die Hauptinfektionsquelle zu sein. 5
    • Weitere Infektionswege:
    • Berichte über HEV-Übertragungsfälle durch vertiklale Transmission (Mutter – Kind) und Bluttransfusion liegen vor. 13
    • Ist HEV eine Zoonose?
    • Laut mehrerer Studien kann das Hepatitis-E-Virus vom Schwein auf den Menschen übertragen werden.7,14 Die Einordnung der Hepatitis E als Zoonose ist jedoch umstritten.
    • Die Inkubationszeit beträgt 15–60 Tage, durchschnittlich 40 Tage.

    Virusausscheidung 

    • Etwa eine Woche nach Auftreten der ersten Symptome kommt es zur Virämie und Virusausscheidung im Stuhl.
    • Das Virus ist selten länger als die biochemischen Hepatitiszeichen im Stuhl und Blut nachweisbar. 15
    • Im Rahmen von Epidemien treten die meisten Erkrankungen bei den 15–40 Jährigen auf.
    • Fälle chronischer Trägerschaft sind nicht dokumentiert.

    Prädisponierende Faktoren

    • Mangelhafte Hygiene

    ICPC-2

    • D72 Virushepatitis akut

    ICD-10

    • B17 Sonstige akute Virushepatitis
    • B17.2 Akute Virushepatitis E

  • Diagnostische Kriterien

    • Die Anamnese und klinische Untersuchung ergeben die Verdachtsdiagnose einer Hepatitis.
    • Hepatitis E ist zu erwägen, wenn sich Patienten in HEV- Endemiegebieten aufgehalten haben.
    • Die Diagnose wird durch Laboruntersuchungen und positive Serologie bestätigt.

    Differenzialdiagnosen

    Anamnese

    • Klinisch verläuft die Erkrankung wie eine Hepatitis-A-Infektion und heilt normalerweise nach ein paar Wochen von selbst aus, ohne bleibende Schäden zu hinterlassen.
    • Zu Beginn der Erkrankung kommt es in der Regel zu grippeartigen Symptomen mit Fieber und Übelkeit.
    • Häufig verläuft die Infektion jedoch asymptomatisch. Nur selten weisen die Patienten die klinischen Zeichen einer Hepatitis auf.
    • Einige Patienten entwickeln eine cholestatische Verlaufsform mit erhöhten AP- Werten.
    • Die Hepatitis E ist klinisch nicht von den anderen Virushepatitiden zu unterscheiden.

    Prodromalphase

    • Muskel- und Gelenkbeschwerden.
    • Leichtes Fieber.
    • Appetitlosigkeit.
    • Übelkeit und Erbrechen.
    • Gewichtsverlust (in der Regel 2–4 kg).
    • Dehydratation.
    • Druckschmerz im rechten Oberbauch (bei körperlicher Aktivität verstärkt).

    Ikterische Phase

    • Ikterus (früh erkennbar an der Gelbfärbung der Skleren).
    • Dunkler Urin, entfärbter Stuhl.
    • Pruritus.
    • Evtl. Urtikaria und Diarrhö.

    Klinische Untersuchung

    • Druckschmerz im rechten Oberbauch.
    • Ikterus
    • Lebervergrößerung.
    • Splenomegalie.
    • Evtl. Spider naevi (vorübergehend).

    Ergänzende Untersuchungen

    • Biochemische Untersuchungen:
    • Bilirubin erhöht.
    • Rascher Anstieg der Transaminasen (GPT und GOT erreichen ihre Höchstwerte innerhalb von vier bis sechs Wochen, danach Normalisierung über ein bis zwei Monaten).
    • Serologie:
    • Bestätigung der Diagnose durch:
    • PCR-Nachweis von Virus-RNA im Blut oder Stuhl
    • Nachweis von HEV-spezifischen IgG- und/oder IgM-Antikörper gegen rekombinant hergestellte Virusproteine.
    • Anti-HEV-IgM ist zwei bis drei Monate lang nach dem Auftreten erster Symptome nachweisbar.
    • Anti-HEV-IgG ist kurz nach erfolgter IgM-Antwort und dann über einen sehr langen Zeitraum positiv: bei 47 % aller Patienten über einen Zeitraum von 14 Jahren. 11
    • Ob die Immunität gegenüber HEV verloren geht, wenn keine IgG-Antiköper mehr nachweisbar sind, ist bislang nicht geklärt. 11
    • Das Virus wird etwa 14 Tage nach Beginn der Erkrankung im Stuhl ausgeschieden.
    • Eine HEV-Infektion lässt sich auch durch Nachweis von Nukleinsäure im Blut und Stuhl diagnostizieren. 15
    • Tests zum Nachweis von HEV-Antigen befinden sich derzeit noch in der Entwicklung.

    Konsiliarlabor für Hepatitis E

    Diagnostik beim Spezialisten

    • Sonografie zum Ausschluss anderer Erkrankungen. 
    • Leberbiopsie?
    • Die Leberbiopsie zeigt entweder eine unspezifische Entzündung oder eine Cholestase in den Gallengängen zwischen pseudoglandulär angeordneten Hepatozyten (cholestatische Form).

    Indikationen zur Überweisung

    • Die allermeisten Patienten können zu Hause behandelt werden.
    • Eine stationäre Aufnahme empfiehlt sich bei Patienten, bei denen keine ausreichende Flüssigkeitszufuhr gewährleistet ist.

  • Therapieziel

    • Verhinderung einer Infektionsausbreitung.

    Allgemeines zur Therapie

    • Die Hepatitis E ist eine selbstlimitierende Infektion, für die es keine spezifische Therapie gibt, was auch nicht erforderlich ist. 11
    • Das Hauptziel der Therapie besteht in der Verhinderung einer Infektionsausbreitung, indem für sauberes Trinkwasser, gute sanitäre Verhältnisse und das Einhalten von Hygienemaßnahmen gesorgt wird.
    • Wie aktiv der Patient während der Erkrankung sein kann, richtet sich nach seinem jeweiligen Allgemeinzustand.
    • Es ist nicht belegt, dass Bettruhe die Heilung beschleunigt. Im Gegenteil scheint diese die Rekonvaleszenz sogar zu verlängern.
    • Laut Infektionsschutzgesetz ist die Hepatitis E in Deutschland meldepflichtig. Die Meldung erfolgt an das zuständige Gesundheitsamt. 4

    Empfehlungen für Patienten

    • Gute persönliche Hygiene.

    Medikamentöse Therapie

    • Immunsupprimierte mit chronischer Hepatitis E werden mit Peginterferon und/oder Ribavirin behandelt. 17
    • Eine retrospektive Analyse zeigte, dass Ribavirin bei Transplantierten mit chronischer Hepatitis E zu 95% wirksam ist. 3

    Prävention

    Individuelle Prävention

    • Bei Reisen in Endemiegebiete sollten das Trinken von evtl. kontaminiertem Wasser bzw. anderen Getränken und der Verzehr von nicht gegarten Schalentieren gemieden werden.
    • Empfohlen wird die ausschließliche Einnahme von desinfizierten oder industriell hergestellten Getränke.
    • Das Abkochen von Wasser tötet den Erreger ab, wohingegen die Wirkung einer Chlorierung nicht sicher belegt ist.
    • Die allgemeinen Verhaltensregeln zur Vermeidung einer lebensmittelbedingten Infektion sollten befolgt werden. 18

    Impfung

    • Ein Impfstoff gegen die Hepatitis E ist in China bereits eingeführt, steht aber in Europa nicht zur Verfügung. 4
    • Eine in China an 50.000 Patienten durchgeführte Studie zum neu entwickelten Hepatitis E-Impfstoff ergab einen 100-prozentigen Impfschutz, der bei 87% der Geimpften auch noch nach 4,5 Jahren bestand. 19- 20
    • Normales Immunglobulin vom Menschen, welches einen niedrigen Anti-HEV-IgG-Titer beinhaltet, bietet keinen Schutz.

    Allgemeine Prävention

    • Die wichtigste Maßnahme zur Eindämmung von HEV-Infektionen ist die Verbesserung der sanitären Verhältnisse in Endemiegebieten, vor allem durch Bereitstellung sauberen Trinkwassers für die Bevölkerung.

  • Verlauf

    • Wie bei der Hepatitis A durchlaufen die Patienten eine Prodromalphase mit Allgemeinsymptomen, eine ikterische Phase und eine Rekonvaleszenzphase.

    Komplikationen

    • Fulminate Hepatitis mit tödlichem Ausgang (0,1 – 1 %).
    • bei Schwangeren oft am Ende der Schwangerschaft mit hoher Letalitätrate (20 – 25 %).  
    • Chronische Hepatitis bei immunsupprimierten Patienten.
    • z. B. Transplantatempfänger, Chemotherapie, HIV/AIDS.

    Prognose

    • Normalerweise verläuft die Hepatitis E selbstlimitierend und ohne Chronifizierung.
    • Im Rahmen von Epidemien wird die Letalität auf 0,2–4 % geschätzt. 11
    • Bei Schwangeren, insbesondere im 3. Trimenon, ist die Letalität mit 10–20 % sehr viel höher. 21
    • Bei Ansteckungen innerhalb Europas und ohne Zusammenhang mit einer Reise wurde der Genotyp 3 nachgewiesen, dessen Prognose wahrscheinlich besser ist als die der Genvarianten 1 und 2. 22

Literatur

  1. Harrison TJ: Hepatitis E virus — an update. Liver 1999; 19: 171-6. PubMed
  2. Skidmore SJ: Factors in spread of hepatitis E. Lancet 1999; 354: 1049-50. PubMed
  3. Kamar N, Izopet J, Tripon S, et al. Ribavirin for chronic hepatitis E virus infection in transplant recipients. N Engl J Med 2014 Mar 20; 370:1111-20. doi: 10.1056/NEJMoa1215246 DOI
  4. Robert Koch-Institut: Ratgeber für Ärzte, Hepatitis E. Berlin 2015 (23.02.2016). www.rki.de
  5. European Centre for Disease Prevention and Control. Hepatitis E in the EU/EEA, 2005–2015. Stockholm: ECDC; 2017 ecdc.europa.eu
  6. Abe K, Li TC, Ding X et al. International collaborative survey on epidemiology of hepatitis E virus in 11 countries. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2006; 37: 90-5. PubMed
  7. Yazaki Y, Mizuo H, Takahashi M et al. Sporadic acute or fulminant hepatitis E in Hokkaido, Japan, may be food-borne, as suggested by the presence of hepatitis E virus in pig liver as food. J Gen Virol 2003; 84: 2351-7. PubMed
  8. Said B, Ijaz S, Kafatos G, et al.. Hepatitis E outbreak on cruise ship. Emerg Infect Dis 2009; 15: 1738-1744. doi: 10.3201/eid1511.091094 DOI
  9. Hewitt PE, Ijaz S, Brailsford SuR, et al. Hepatitis E virus in blood components: a prevalence and transmission study in southeast England. Lancet 2013. doi:10.1016/S0140-6736(14)61034-5 DOI
  10. Robert Koch-Institut: Infektionsepidemiologisches Jahrbuch für 2014. Berlin 2015 (25.02.2016). www.rki.de
  11. Worm HC, van der Poel WH, Brandstatter G. Hepatitis E: an overview. Microbes Infect 2002; 4: 657-66. PubMed
  12. Emerson SU, Anderson D, Arankalle A et al. Hepevirus. I: Fauquet CM, Mayo MA, Maniloff J et al., red. Virus taxonomy: eighth report of the ICTV. London: Elsevier/Academic Press, 2004: 851-5.
  13. Singh S, Mohanty A, Joshi YK et al. Mother-to-child transmission of hepatitis E virus infection. Indian J Pediatr 2003; 70: 37-9. PubMed
  14. Banks M, Bendall R, Grierson S et al. Human and porcine hepatitis E virus strains, United Kingdom. Emerg Infect Dis 2004; 10: 953-5. PubMed
  15. Aggarwal R, Kini D, Sofat S et al. Duration of viraemia and faecal viral excretion in acute hepatitis E. Lancet 2000; 356: 1081-2. PubMed
  16. Robert Koch-Institut: Nationale Referenzzentren und Konsiliarlabore. Berlin, 2016 (01.03.2016). www.rki.de
  17. Hoofnagle JH, Nelson KE, Purcell RH. Hepatitis E. Review article. N Engl J Med 2012; 367: 1237-44. New England Journal of Medicine
  18. Khuroo MS. Viral hepatitis in international travellers: risks and prevention. Int J Antimicrob Agents 2003; 21: 143-52. PubMed
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  20. Zhang J, Zhang X-F, Huang S-J, et al. Long-term efficacy of a hepatitis E vaccine. N Engl J Med 2015; 372: 914-22. doi:10.1056/NEJMoa1406011 DOI
  21. Patra S, et al. Maternal and fetal outcomes in pregnant women with acute hepatitis E virus infection. Ann Intern Med. 2007; 147: 28-33. PubMed
  22. Turner J1, Godkin A, Neville P, Kingham J, Ch’ng CL. Clinical characteristics of hepatitis E in a “Non-Endemic” population. J Med Virol 2010; 82: 1899-902. pmid:20872716 PubMed

Autoren

  • Nicola Herzig, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Sandnes (Norwegen)
  • Soo Aleman, docent och specialistläkare, Gastrocentrum medicin, Karolinska universitetssjukhuset
  • Terje Johannessen, professor i allmänmedicin, Trondheim

Titelbild: ©iStock.com/MediaProduction

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