06. März 2020

Bronchialkarzinom

Erfahren Sie in diesem Beitrag das Wichtigste zum Bronchialkarzinom im kompakten Überblick, mit freundlicher Genehmigung von Deximed.

DEFINITION: Etwa 90 % aller malignen Lungentumoren sind Bronchialkarzinome (Lungenkarzinome). Histologisch unterscheidet man kleinzellige und nichtkleinzellige Karzinome. Rauchen ist der am häufigsten beteiligte Risikofaktor.
HÄUFIGKEIT: Das Bronchialkarzinom ist bei Männern die häufigste und bei Frauen die dritthäufigste Ursache krebsbedingter Todesfälle.
SYMPTOME: Frühe Symptome sind Husten und Hämoptyse, später können Brustschmerzen, Schweratmigkeit, Lungenentzündung, Müdigkeit, Schwäche und Gewichtsverlust auftreten.
BEFUNDE: Klinische Befunde variieren oder können ganz fehlen.
DIAGNOSTIK: Der Röntgenbefund kann einen starken diagnostischen Verdacht wecken, die Histologie liefert die endgültige Bestätigung und die Bestimmung des betreffenden Karzinomtyps.
THERAPIE: Nur 25 % der Patienten sind operabel. Chemotherapie und Strahlentherapie haben eine begrenzte Wirkung. Bei einem kleinen Teil der Patienten liegen genetische Subtypen vor, die auf eine molekular zielgerichtete Therapie gut ansprechen.

  • Definition

    • Das Bronchialkarzinom ist der mit Abstand häufigste von der Lunge ausgehende maligne Tumor.
    • Durch den Einfluss der internationalen Nomenklatur wird auch in Deutschland der Begriff „Lungenkarzinom“ (engl. Lung Cancer) immer gebräuchlicher.1-3
    • Histologisch unterscheidet man zwischen 4 großen Gruppen:
    • Plattenepithelkarzinom (30–40 %)
    • Adenokarzinom (25–30 %)
    • großzelliges Karzinom (< 10 %)
    • kleinzelliges Karzinom (15–20 %).4
    • Das kleinzellige Bronchialkarzinom ist eine besonders aggressive Art von Lungenkrebs mit Tendenz zu früher Streuung.5

    TNM-Klassifikation 1, 6-7

    • T (Tumor)
    • Tis: Carcinoma in situ
    • T1: größter Durchmesser < 3 cm, umgeben von Lungengewebe oder viszeraler Pleura, Hauptbronchus nicht beteiligt
    • T2: größter Durchmesser > 3 cm, aber < 5 cm – oder –
    • Infiltration des Hauptbronchus unabhängig vom Abstand von der Carina, aber ohne direkte Invasion der Carina – oder –
    • T3: größter Durchmesser > 5 cm, aber < 7 cm –  oder –
    • Infiltration von Thoraxwand (inklusive parietale Pleura und Superior Sulcus), N. phrenicus oder parietales Perikard – oder –
    • zusätzlicher Tumorknoten im selben Lungenlappen wie der Primärtumor
    • T4: größter Duchmesser > 7 cm – oder –
    • mit direkter Infiltration von Diaphragma, Mediastinum, Herz, großen Gefäßen, Trachea, N. laryngeus recurrens, Ösophagus, Wirbelkörper oder Carina – oder –
    • N (Lymphknoten)
    • N0: keine Lymphknotenmetastase(n)
    • N1: Metastase(n) in ipsilateralen, peribronchialen und/oder ipsilateralen hilären Lymphknoten und/oder intrapulmonalen Lymphknoten oder direkte Invasion dieser Lymphknoten
    • N2: Metastase(n) in ipsilateralen mediastinalen und/oder subkarinalen Lymphknoten
    • N3: Metastase(n) in kontralateralen mediastinalen, kontralateralen hilären, ipsi- oder kontralateral tief zervikalen, supraklavikulären Lymphknoten
    • M (Metastase)
    • M0: keine Fernmetastase(n)
    • M1: Fernmetastase(n)
    • M1a:
    • separate® Tumorknoten in einem kontralateralen Lungenlappen – oder –
    • Pleura mit knotigem Befall – oder –
    • maligner Pleuraerguss – oder –
    • maligner Perikarderguss
    • M1b: solitäre Fernmetastase(n) in einem solitären extrathorakalen Organ
    • M1c: mehrere Fernmetastasen in einem oder mehreren Organen

    Stadieneinteilung

    • Stadium 0: Tis N0 M0
    • Stadium IA1:
    • T1a (mi) N0 M0 – oder –
    • T1a N0 M0
    • Stadium IA2: T1b N0 M0
    • Stadium IA3: T1c N0 M0
    • Stadium IB: T2a N0 M0
    • Stadium IIA: T2b N0 M0
    • Stadium IIB:
    • T1a-c N1 M0 – oder –
    • T2a,b N1 M0 – oder –
    • T3 N0 M0
    • Stadium IIIA:
    • T1a-c N2 M0 – oder –
    • T2a,b N2 M0 – oder –
    • T3 N1 M0 – oder –
    • T4 N0 M0 – oder –
    • T4 N1 M0
    • Stadium IIIB:
    • T1a-c N3 M0 – oder –
    • T2a,b N3 M0 – oder –
    • T3 N2 M0 – oder –
    • T4 N2 M0
    • Stadium IIIC:
    • T3 N3 M0
    • T4 N3 M0
    • Stadium IVA: jedes T, jedes N, M1a oder M1b
    • Stadium IVB: jedes T, jedes N, M1c

    Häufigkeit4, 8-10

    • In Deutschland ist das Bronchialkarzinom bei Männern die häufigste und bei Frauen die dritthäufigste Ursache krebsbedingter Todesfälle.
    • Die Inzidenz beträgt bei Männern 65 und bei Frauen 21/100.000/Jahr.
    • Der Altergipfel liegt bei 75–80 Jahren.
    • Parallel zum Zigarettenkonsum ist die Inzidenz bei Frauen seit einigen Jahrzehnten angestiegen. Bei Männern stagniert sie oder ist leicht rückläufig. 

    Ätiologie und Pathogenese

    • Zigarettenrauchen
    • Ist bei Männern und Frauen der wichtigste bekannte Risikofaktor für die Entstehung von Lungenkrebs.
    • 80–90 % aller Betroffenen haben in der Vergangenheit geraucht.
    • Zigaretten mit geringerem Teergehalt reduzieren offenbar das Lungenkrebsrisiko nicht.11
    • Andere Formen des Rauchens
    • Auch sie sind mit erhöhtem Risiko für Lungenkrebs und andere Krebsarten verbunden (z. B. Pfeiferauchen12 und Zigarrenrauchen); das Zigarettenrauchen stellt jedoch das höchste Risiko dar.
    • Umwelteinflüsse und berufliche Expositionen, die das Risiko erhöhen können:9,13
    • Feinstaub, etwa in Dieselmotorabgasen14
    • Eine erhöhte Radonbelastung in Gebäuden kann zu einer lokalen Häufung von Lungenkrebsfällen führen. Laut einer Studie in Großbritannien gingen 3,3  % der Todesfälle aufgrund von Lungenkrebs eine erhöhte Radonbelastung voraus. Über die lokale Radonbelastung informiert das Bundesamt für Strahlenschutz.
    • ionisierende Strahlung
    • Asbest
    • Schwermetalle wie Chromate, Arsen und Nickel
    • polyzyklische Kohlenwasserstoffe, etwa in Ruß und Teer.

    Histologische Einteilung4

    • Der histologische Typ ist für die Therapieplanung und Prognose relevant. Dabei werden kleinzellige und nicht-kleinzellige Karzinome unterschieden:
    • kleinzelliges Karzinom
    • nicht-kleinzelliges Karzinom
    • Adenokarzinom
    • Plattenepithelkarzinom
    • großzelliges Karzinom.
    • Kleinzelliges Bronchialkarzinom
    • 15–20 % aller Bronchialkarzinome
    • in der Regel schnell wachsend
    • bei Nichtrauchern selten2
    • meist in den zentralen Atemwegen (Hauptbronchus und Trachea) lokalisiert mit früher lokoregionärer Ausbreitung ins Mediastinum
    • oft frühe extrathorakale Metastasierung
    • häufig paraneoplastisches Syndrom
    • Auch wenn der Tumor gut auf Chemotherapie anspricht, ist ein kleinzelliges Bronchialkarzinom zum Zeitpunkt der Diagnose oft bereits fortgeschritten und die Prognose ungünstig.15
    • Adenokarzinom
    • 25–30 % aller Bronchialkarzinome
    • histologisch heterogen
    • meist periphere Lungenanteile betroffen
    • frühe Metastasierung
    • häufig mit Vorerkrankung der Lunge16
    • Plattenepithelkarzinom
    • 30–40 % aller Bronchialkarzinome
    • meist endobronchial in den zentralen Atemwegen lokalisiert
    • oft mit Hämoptyse, postobstruktiver Pneumonie oder lobärem Kollaps
    • metastasiert meist erst spät im Krankheitsverlauf17
    • Großzelliges Karzinom
    • weniger als 10 % aller Bronchialkarzinome
    • schlecht differenziert
    • große periphere Tumore
    • frühe Metastasierung16

    Prädisponierende Faktoren1

    • Zigarettenrauchen18-19
    • 9 von 10 Frauen und 8 von 10 Männern mit Lungenkrebs waren in der Vergangenheit Zigarettenraucher.
    • Etwa 10 % aller Lungenkrebsfälle betreffen Nichtraucher.
    • Epidemiologischen Studien zufolge geht auch Passivrauchen mit einem erhöhten Risiko für Lungenkrebs einherzu.20-21
    • Berufliche Exposition
    • Asbest ist der häufigste berufliche Risikofaktor. Ein Asbestexponierter hat ein 6-mal so hohes Risiko für Lungenkrebs wie ein Nicht-Exponierter.22 Bei Rauchern, die auch gegenüber Asbest exponiert waren, ist das Risiko um das 60-Fache erhöht.23
    • Exposition gegenüber Staub, Gasen, Chemikalien etc. (z. B. Arsen, Chrom, Nickel, Vinylchlorid und ionisierender Strahlung)24
    • Radonbelastung in Gebäuden25
    • Feinstaub aus Dieselmotorabgasen geht von allen Luftschadstoffen mit dem höchsten Lungenkrebsrisiko einher.14
    • Chronische obstruktive Lungenerkrankungidiopathische LungenfibroseTuberkulose
    • Infektionen mit bestimmten Viren gehen mit einem erhöhten Lungenkrebsrisiko einher.
    • Für das humane Papilloma Virus (HPV) ist dieser Zusammenhang in Asien und Afrika besonders ausgeprägt, scheint aber auch in Europa eine Rolle zu spielen.26-27
    • Infektionen mit dem Eppstein-Barr-Virus (EBV) sind mit einem erhöhten Risiko für großzellige lymphoepitheliale Karzinome assoziiert.28
    • Bei HIV-Infizierten steht das erhöhte Lungenkrebsrisiko vermutlich mit dem besonders hohen Anteil von Rauchern in Zusammenhang.29
    • Genetische Faktoren scheinen eine gewisse Rolle zu spielen, sind aber noch unzureichend erforscht. Bei Rauchern dominieren andere genetische Subtypen von Bronchialkarzinomen als bei Nichtrauchern.30

  • Diagnostik

    Leitlinie: Früherkennung des Lungenkarzinoms1

    • Bei asymptomatischen Risikopersonen für ein Lungenkarzinom soll eine Früherkennung mittels Thoraxübersichtsaufnahmen allein oder in Kombination mit zytologischen Sputumuntersuchungen nicht erfolgen (Ia/A).
    • Asymptomatischen Risikopersonen für ein Lungenkarzinom im Alter zwischen 55 und 74 Jahren und einer Raucheranamnese von ≥ 30 Packungsjahren und weniger als 15 Jahren Nikotinkarenz kann eine jährliche Lungenkarzinom-Früherkennung mittels Low-Dose-CT unter den u. g. Rahmenbedingungen angeboten werden (Ia/C).
    • Bei asymptomatischen Risikopersonen für ein Lungenkarzinom im Alter ≥ 50 Jahren und einer Raucheranamnese von ≥ 20 Packungsjahren und einem der folgenden zusätzlichen Risikofaktoren kann eine jährliche Lungenkarzinom-Früherkennung mittels Low-Dose-CT unter den u. g. Rahmenbedingungen angeboten werden.
    • Risikofaktoren: Z. n. Lungenkarzinom, positive Familienanamnese für ein Lungenkarzinom, Z. n. HNO-Malignom oder anderer Rauchen-assoziierter Malignome, Z. n. Lymphom-Erkrankung, Asbestexposition, COPDLungenfibrose
    • Rahmenbedingungen Low-Dose-CT: Eine jährliche Lungenkarzinom-Früherkennung mittels Low-Dose-CT sollte mindestens für 2 Jahre und unter folgenden Rahmenbedingungen erfolgen (Ia/B):
    • multidisziplinäres Behandlungsteam mindestens unter Beteiligung von Fachärzten für Radiologie, Pneumologie, Thoraxchirurgie, Onkologie, und Radiotherapie, idealerweise in einem zertifizierten Lungenkrebszentrum (DKG)
    • begleitende Raucherentwöhnung
    • fortlaufende Dokumentation und Befundvergleich
    • innerhalb eines qualitätsgesicherten Früherkennungsprogramms.
    • Bei asymptomatischen Risikopersonen für ein Lungenkarzinom soll ein Screening mittels folgender Methoden nicht erfolgen:
    • Sputum-Zytologie – und/oder –
    • Bronchoskopie – und/oder –
    • Tumormarker im Serum.

    Diagnostisches Vorgehen

    • Der Röntgenbefund kann einen starken diagnostischen Verdacht begründen.
    • Thorakale Raumforderungen werden nicht selten als Zufallsbefund im konventionellen Röntgen oder CT von Thorax oder Abdomen festgestellt.
    • Diagnosesicherung und Bestimmung des Karzinomtyps erfolgen in der Histologie, ggf. flankiert von molekularpathologischen Untersuchungen.
    • Weitere Untersuchungen sind notwendig, um das Stadium der Krebserkrankung (TNM-Klassifikation) zu ermitteln und evtl. Begleiterkrankungen zu erkennen.

    Differenzialdiagnosen

    Anamnese

    • Vielraucher (> 15 Zigaretten täglich)?
    • Berufliche Belastung mit Asbest, Schwermetallen, polyzyklischen Kohlenwasserstoffen, ionisierender Strahlung, Dieselabgasen (z. B. LKW-Fahrer) oder anderen Kanzerogenen?
    • Wohnung in einer stark radonbelasteten Region?
    • Andere prädisponierende Faktoren?
    • Frühe Symptome
    • Atemwegsymptome über 6 Wochen?
    • Husten (65 %), Verschlimmerung des Raucherhustens?
    • Hämoptyse (35 %)
    • wiederholte Atemwegsinfektionen mit Bronchitiden
    • Oft erst später:
    • Thoraxschmerzen (50 %)
    • Schweratmigkeit (60 %)
    • Heiserkeit
    • Pneumonie
    • Müdigkeit.
    • Gewichtsverlust31

    Klinische Untersuchung

    • Klinische Befunde variieren oder können ganz fehlen.
    • Zentrale Tumore können zu Atelektasen und poststenotischer Pneumonie mit Atemnebengeräuschen führen.
    • Periphere Tumoren ergeben in der Regel keine klinischen Befunde.
    • Invasion in die Pleura führt zum Pleuraerguss.
    • Bei ca. 20 % der Patienten
    • Lymphadenopathie (Hals/Fossa supraclavicularis)
    • Hepatomegalie
    • obere Einflussstauung mit Stokeskragen
    • Trommelschlägelfinger
    • Hirnmetastasen können erste Manifestation sein und sich durch folgende Symptome äußern:32-33
    • Kopfschmerzen
    • Übelkeit und Erbrechen
    • Hemiparese
    • Gesichtsfeldausfälle
    • andere fokale neurologische Ausfälle
    • epileptische Anfälle
    • Verwirrtheit
    • Persönlichkeitsveränderungen
    • Bewusstseinstrübungen.
    • Selten (< 5 %)
    • Horner-Syndrom infolge eines von der Lungenspitze ausgehenden Pancoast-Tumors
    •  und Atembehinderung infolge einer Parese des N. laryngeus recurrens
    • Hautmetastasen

    Symptome und Anzeichen intrathorakaler Tumorausbreitung

    • 40 % aller Patienten zeigen schon im Rahmen der Erstmanifestation Symptome und Anzeichen intrathorakaler Tumorausbreitung, entweder durch invasives regionales Tumorwachstum oder lymphogene Metastasierung.
    • Heiserkeit als Folge einer Affektion des Nervus laryngeus recurrens31
    • Lähmung des Zwerchfells aufgrund einer Affektion des Nervus phrenicus
    • Atembeschwerden
    • Zwerchfellhochstand links (Röntgenthorax)
    • Lungenspitzen-Karzinom (Pancoast-Tumor) mit Affektion von Sympathikusganglien und Plexus brachialis
    • Horner-Syndrom
    • neuropathischer Schulter-Arm-Schmerz
    • Sensibilitätsstörungen, Paresen und Muskelatrophien an Unterarm und Hand34
    • Anhaltende pleuritische Schmerzen durch Tumorinvasion in die Brustwand
    • Pleuraerguss
    • behinderte Atmung
    • Auskultation: abgeschwächtes Atemgeräusch
    • Klopfschall-Dämpfung35
    • Schluckstörungen durch Tumorinvasion oder -kompression der Speiseröhre
    • Obstruktion der Vena cava superior36
    • venöse Stauung an Hals und Oberkörper einschließlich Schultern und Armen
    • Gesichtsschwellung
    • Plethora
    • Perikardiale Tumorinvasionen sind Autopsien zufolge häufig, treten aber nur selten klinisch in Erscheinung, als Perikarderguss oder -tamponade.37

    Symptome und Anzeichen extrathorakaler Tumorausbreitung

    • Fast 1/3 aller Patienten mit Lungenkrebs zeigen Symptome und Anzeichen von extrathorakaler Tumorausbreitung.31
    • Typische metastatische Lokalisationen
    • Knochen
    • Leber
    • Nebennieren
    • Lymphknoten
    • Gehirn
    • Rückenmark
    • Unspezifische Symptome
    • Schwäche/Fatigue
    • Gewichtsverlust
    • Knochenmetastasen (meist in langen Röhrenknochen oder Rückenwirbeln)
    • Schmerzen
    • Frakturen
    • Palpable Lymphknoten und insbesondere supraklavikuläre Lymphadenopathie deuten auf Metastasen hin.
    • Bei 10 % aller Patienten bilden sich Hirnmetastasen. Lungenkrebs ist somit die am häufigsten ins Gehirn metastasierende Tumorerkrankung.33 Folgende Symptome können darauf hindeuten:
    • Kopfschmerzen
    • Übelkeit und Erbrechen
    • Hemiparese
    • Gesichtsfeldausfälle
    • andere fokale neurologische Ausfälle
    • epileptische Anfälle
    • Verwirrtheit, Persönlichkeitsveränderungen, Bewusstseinstrübungen.32-33
    • Trotz häufiger Leberbeteiligung: Transaminasenanstieg eher selten

    Paraneoplastische Syndrome

    • Extrapulmonale Dysfunktion von Organen ohne direkten Bezug zu Primärtumor oder Metastasen
    • Freisetzung bioaktiver Stoffe oder Autoantikörper, die vom Tumor selbst oder als Reaktion auf den Tumor gebildet werden.38
    • Ca. 10 % aller Patienten mit Lungenkrebs sind betroffen.15
    • Erstes Auftreten vor, gleichzeitig mit oder nach dem Zeitpunkt der Diagnose
    • Je nach betroffenem Organsystem verschiedene Arten von Syndromen:3
    • endokrin
    • metabolisch
    • autoimmun (z. B. Kollagenosen)
    • neuromuskulär (z. B. autonome periphere Neuropathien)
    • ossär
    • kardiovaskulär
    • hämatologisch
    • kutan (z. B. Dermatomyositis)
    • renal.
    • Die Behandlung dieser assoziierten Syndrome hat häufig einen entscheidenden Einfluss auf das Befinden der Patienten.

    Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis2-3

    • Blutbild, Differenzialblutbild
    • Elektrolyte (Na, K, und ggf. Ca und P)
    • Nierenparameter (Kreatinin, Harnstoff)
    • Leberparameter (GOTGPT, Gamma-GT, AP, Bilirubin)
    • LDH
    • Gerinnung (Quick/INR, PTT)
    • Harnsäure
    • Evtl. Tumormarker
    • Neuronenspezifische Enolase (NSE) kann bei einem kleinzelligen Bronchialkarzinom erhöht sein.
    • CEA kann bei einem Adenokarzinom erhöht sein.

    Diagnostik beim Spezialisten

    • Röntgenthorax
    • Konventionelle Röntgenaufnahmen des Thorax sind wenig sensitiv und spezifisch bei der Detektion eines Bronchialkarzinoms.
    • Kann im frühen Stadium unauffällig sein – insbesondere bei zentral gelegenen Tumoren.
    • CT mit Kontrastmittel – Thorax und Oberbauch
    • bei der Erkennung früher Stadien höhere Sensitivität als konventionelles Röntgen
    • MRT mit Kontrastmittel: nur, wenn CT nicht durchführbar3

    Screening?

    • Screening auf Lungenkrebs bei einer Hochrisikopopulation wird in vielen Ländern diskutiert.
    • Niedrig dosierte Spiral-CT
    • Besonders die Anwendung der niedrig dosierten Spiral-Computertomografie als Screening-Werkzeug hat vielversprechende Ergebnisse erbracht.
    • Der Vorteil der Methode liegt darin, dass sich auch kleine periphere Tumore vor der Metastasierung diagnostizieren lassen.
    • Nachteil ist die hohe Strahlenbelastung durch die CT-Untersuchung. Pro 1.000–2.000 CT-Untersuchungen ist mit einem zusätzlichen, strahlungbedingten Lungentumor zu rechnen.39
    • Niedrig dosierte CT-Screenings von Hochrisiko-Gruppen werden empfohlen (siehe Leitlinie Früherkennung des Bronchialkarzinoms).1,40
    • Cochrane Collaboration41
    • Kam 2013 in einer Metaanalyse zu dem Ergebnis, dass die bisher verfügbaren Forschungsergebnisse nicht ausreichen, um das Screening in Form von konventionellen Röntgenaufnahmen oder Sputumzytologie zu empfehlen.

    Untersuchungen im Krankenhaus

    • Labor
    • Hb
    • Differenzialblutbild
    • Entzündungsparameter (BSGCRP)
    • LDH
    • Kreatinin
    • Elektrolyte (Na, K, und ggf. Ca und P)
    • Kalzium
    • Albumin
    • GPT (ALAT)
    • Gamma-GT
    • AP
    • Bilirubin
    • NSE
    • ProGRP
    • bei Bestätigung der Lungenkrebs-Diagnose ggf. weitere Tumormarker und spezifische Parameter zur Diagnostik paraneoplastischer Syndrome
    • Spirometrie
    • Ist obligatorisch für alle Patienten, die wegen der Diagnose Bronchialkarzinom operiert werden sollen.
    • Klinische Zeichen für paraneoplastische Syndrome, z. B.:
    • Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH, Schwartz-Bartter-Syndrom)
    • erhöhte ACTH-Produktion
    • Hyperkalzämie
    • verschiedene neurologische Manifestationen
    • Hautläsionen.
    • Fitness/Funktionsniveau der Patienten ist entscheidend für die Therapieplanung.

    Bildgebung3,42

    • Röntgenthorax mit Schnittbildern (falls verfügbar)42
    • häufige Befunde beim Bronchialkarzinom
    • periphere Verdichtung oder Rundschatten
    • Atelektasen
    • vergrößerter Hilus
    • verbreitertes Mediastinum
    • Pleuraerguss
    • bei zentralen Tumoren oft keine Auffälligkeiten
    • Bei weiter bestehendem klinischen Verdacht sollte auch bei unauffälligem Röntgenthorax eine CT von Thorax und oberem Abdomen durchgeführt werden.
    • CT mit Kontrastmittel– Thorax und oberes Abdomen
    • Beurteilung von Lungenparenchym, Mediastinum und Pleura
    • bei vergrößerten Lymphknoten (kurzer Durchmesser > 1 cm) im Mediastinum: weitere Abklärung vor OP
    • im oberen Abdomen: Beurteilung von Leber und Nebennieren
    • notwendig für Staging und Behandlungsplanung
    • MRT mit Kontrastmittel – Thorax und Abdomen3
    • Nur wenn CT nicht durchführbar ist, etwa wenn die Patienten die Zustimmung verweigern.
    • Die MRT des Thorax ist als Routineuntersuchung zur Stadienbestimmung beim Bronchialkarzinom nicht zu empfehlen, hat jedoch einen gewissen Wert bei der topografischen Abgrenzung einer möglichen Affektion des Plexus brachialis oder der Wirbelsäule oder bei Verdacht auf Tumorinvasion in das Mediastinum.
    • Schädel-MRT (evtl. CT)
    • MRT: Mittel der 1. Wahl zur Diagnostik von Hirnmetastasen
    • CT: nur wenn MRT nicht durchführbar3
    • PET-CT (Positronen-Emissions-Tomografie plus CT)
    • In der PET signalgebend ist die gesteigerte Glukoseaufnahme der Krebszellen.
    • Ist bei kurativem Therapieansatz für die Ausbreitungsdiagnostik vorteilhaft, vorausgesetzt dass es dadurch nicht zu erheblichen Therapieverzögerungen kommt.
    • Erlaubt frühe und genaue Diagnosen und damit längeres Überleben.43
    • Nutzwert für die Verlaufsdiagnostik nicht belegt
    • Evtl. Skelettszintigrafie
    • bei Skelettschmerzen, erhöhtem AP-Wert oder Hyperkalzämie
    • Evtl. Oberbauchsonografie

    Pathologische Anatomie

    • In 40–60 % aller Fälle sichert die Zytologie des Sputums die Diagnose.
    • Bei ungefähr der Hälfte der Tumorpatienten mit Pleuraexsudat verifiziert die Zytologie des Pleurapunktats die Diagnose.
    • Histologische Klassifikation
    • Adenokarzinom
    • Plattenepithelkarzinom
    • großzelliges Karzinom
    • adenosquamöses Karzinom
    • kleinzelliges Karzinom
    • Karzinoidtumor
    • Karzinome vom Speicheldrüsentyp
    • sarkomatoides Karzinom
    • Mesotheliom
    • Metastasen einer anderen Entität

    Invasive Diagnostik

    • Fiberbronchoskopie
    • Ermöglicht die Diagnosesicherung bei 60–90 % der zentralen, aber nur bei ca. 10 % der peripheren Tumoren.
    • angezeigt bei bildgebendem Verdacht und zugänglichem Tumor3
    • Bei allen Patienten mit peripherem Lungeninfiltrat, um
    • einen Tumor der Bronchialschleimhaut auszuschließen.
    • eine Bronchiallavage und eine Bürstenbiopsie im relevanten Segment vorzunehmen.
    • eine Stadieneinteilung mithilfe von transbronchialer Nadelaspirationsbiopsie aus den regionalen Lymphknoten zu ermöglichen.
    • Die Untersuchung erfolgt unter örtlicher Betäubung, ggf. ambulant.
    • Perkutane Lungenbiopsie
    • Die transthorakale Nadelaspirationsbiopsie wird bei peripher liegenden Tumoren unter örtlicher Betäubung und Röntgendurchleuchtung angewendet.44
    • Erlaubt die Diagnosesicherung in 60-80 % der Fälle.
    • 10 % falsch negative Befunde
    • bei unspezifischem benignen Befund: Thorakoskopie oder Minithorakotomie
    • häufige Komplikation (25–30 %): Pneumothorax45
    • Pleurapunktion bei Pleuraerguss
    • Das Punktat wird zytologisch untersucht.
    • Ein maligner Pleuraerguss tritt meist erst in fortgeschrittenen Krankheitsstadien auf3 und schließt chirurgische Eingriffe und Strahlenbehandlungen mit kurativer Intention in der Regel aus.
    • Ist die Zytologie nicht eindeutig, können Thorakoskopie oder Pleurabiopsie erforderlich werden.
    • Pleurabiopsie
    • Erfolgt unter Röntgendurchleuchtung und örtlicher Betäubung.
    • Thorakoskopie
    • Erfolgt entweder unter Regional- oder Allgemeinanästhesie.
    • Die Pleuradrainage kann bei Malignität zur Pleurodese verwendet werden.
    • Mediastinoskopie
    • zur histologischen N-Klassifikation der Lymphknoten im vorderen Mediastinum
    • unter Vollnarkose
    • Ultraschallgeführt werden via Ösophagus aus den Lymphknoten im Mediastinum Biopsien entnommen.
    • Zugang entweder suprasternal oder links parasternal
    • Kann angewendet werden, wenn die vergrößerten Lymphknoten für andere Methoden der Biopsiegewinnung nicht erreichbar sind, weil sie z. B. im aortopulmonalen Fenster lokalisiert sind.
    • Andere Methoden zur Biopsiegewinnung
    • Können zur Diagnostik von Fernmetastase notwendig werden, z. B. aus peripheren Lymphknoten, Haut, Knochen, Nebennieren und anderen Organen.
    • Bildgebung des oberen Abdomens zum Metastasenscreening und Knochenmarkuntersuchungen sind deshalb Standardverfahren bei der Stadieneinteilung von kleinzelligen Karzinomen.

    Probenahme für eine morphologische Diagnostik

    siehe Tabelle: Bronchialkarzinom, Probenahme für eine morphologische Diagnostik

    Präoperative Untersuchung der Lungenfunktion

    • Bedeutsame postoperative Komplikationen betreffen meist die Atemfunktion.
    • Wichtigste präoperative Untersuchung: Spirometrie
    • Wenn das forcierte exspiratorische Volumen (FEV1) und die Diffusionskapazität bei über 60 % des zu erwartenden Normalwerts liegen, kann eine Pneumonektomie durchgeführt werden.
    • Wenn die Werte unter 60 % liegen, wird eine selektive Lungenfunktionsuntersuchung mit Perfusionsszintigrafie durchgeführt.
    • Die Messung der maximalen Sauerstoffaufnahme unter Belastung ist ebenfalls aussagekräftig.

    Indikationen zur Überweisung

    • Bei Verdacht auf Bronchialkarzinom oder eine andere Tumorerkrankung

    Checkliste zur Überweisung

    Anhaltender Husten

    • Zweck der Überweisung
    • Bestätigende Diagnostik? Therapie? Sonstiges?
    • Anamnese
    • Seit wann besteht die Erkrankung?
    • Bisheriger Verlauf?
    • Hustencharakteristika
    • Intensität?
    • Trockener Husten?
    • Produktiver Husten?
    • Veränderungen im Tagesverlauf?
    • Bei körperlicher Anstrengung?
    • Weitere Atemwegsbeschwerden
    • Schweratmigkeit?
    • Reichliche Expektoration?
    • Verfärbtes Expektorat?
    • Hämoptyse?
    • Bekannte Lungen- oder Atemwegserkrankungen
    • Asthma?
    • COPD?
    • Tuberkulose?
    • Pneumonie?
    • Bronchiektasen?
    • Geschwächter Allgemeinzustand?
    • Fieber?
    • Gewichtsverlust?
    • Sonstige Krankheiten?
    • Familiäre Prädisposition?
    • Raucher: wie viele Zigaretten täglich?
    • Sonstige Risikofaktoren?
    • Regelmäßige und aktuelle Medikation?
    • Evtl. Behandlungsversuche − Erfolg?
    • Folgen: beruflich, sozial, körperliche Aktivität, sonstige?
    • Klinische Untersuchung
    • Allgemeinzustand?
    • Fieber
    • Dyspnoe?
    • Zeichen für Herzinsuffizienz
    • Blutdruck?
    • Puls?
    • Stauung der Vena jugularis?
    • Periphere Ödeme?
    • Vergrößerte Leber?
    • Auskultation der Lunge
    • Gedämpfte Atemgeräusche?
    • Atemnebengeräusche?
    • Ergänzende Untersuchungen3
    • Blutbild
    • Elektrolyte (Na, K, und ggf. Ca und P)
    • Nierenparameter (Kreatinin, Harnstoff)
    • Leberparameter (GOTGPT, Gamma-GT, AP, Bilirubin)
    • LDH
    • Gerinnung (Quick/INR, PTT)
    • Harnsäure
    • BSGCRP
    • evtl. Spirometrie
    • evtl. EKG
    • Röntgenthorax oder CT mit Kontrastmittel – Thorax und Oberbauch

  • Therapieziele

    • Palliation
    • Heilung bei ca. 10 % der Patienten

    Allgemeines zur Therapie

    • Chirurgische Resektion, Strahlenbehandlung und Chemotherapie – entweder einzeln oder in Kombination – sind mögliche Behandlungen beim Bronchialkarzinom.
    • Entscheidend für die Art und Abfolge der Therapien:
    • Ausbreitungsgrad der Krankheit (Stadium)
    • Tumorbiologie einschließlich histologischer und molekularer Eigenschaften3
    • Allgemeinzustand der Patienten
    • Komorbidität.
    • Etwa 25 % aller Patienten sind operabel.
    • Chemotherapie und Strahlentherapie sind meist begrenzt wirksam.

    Kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC)1

    • Ein kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC) hat zum Diagnosezeitpunkt häufiger bereits metastasiert als andere Bronchialkarzinom-Typen. Zum Diagnosezeitpunkt haben ungefähr 35 % eine auf den initialen Hemithorax begrenzte Erkrankung (Limited Disease) und 65 % eine darüber hinausgehende Erkrankung (Extensive Disease). Das SCLC wird immer – unabhängig vom Stadium der Erkrankung bei der Diagnose – als systemische Erkrankung betrachtet.
    • Strahlenbehandlung und Zytostatika zeigen in der Regel einen Effekt.
    • Patienten mit begrenzter Erkrankung werden mit 4–6 Zyklen Platin/Etoposid behandelt, in der Regel in Kombination mit einer Bestrahlung von Lunge und Mediastinum.
    • Bei ausgedehnter Erkrankung wird primär nur Chemotherapie durchgeführt, während Strahlenbehandlung gegen symptomatische Manifestationen später im Verlauf erwogen werden kann.
    • z. B. lokal in Thorax, Gehirn und Skelett
    • Die Kombination von Chemotherapie und Strahlenbehandlung ist bei Erkrankungen im Stadium III Standard.
    • Chirurgische Resektion nach einleitender Strahlenbehandlung führt offenbar nicht zu besseren Ergebnissen als Standardbehandlungen ohne Operation.46
    • Molekular zielgerichtete Therapien?
    • bislang noch keine Zulassung fürs SCLC (s. u.)
    • Chirurgie
    • Sehr selten (< 5 %) indiziert, weil die Erkrankung zum Diagnosezeitpunkt oft schon disseminiert ist.5
    • Bei kleinen Tumoren ist ein chirurgischer Eingriff zu erwägen.
    • Eine prophylaktische Ganzhirnbestrahlung vermindert das Risiko für Hirnmetastasen und hat einen begrenzten, aber statistisch signifikanten Effekt auf das Gesamtüberleben. Diese Effekte scheinen bei begrenzter Erkrankung etwas ausgeprägter zu sein als bei extensiver Erkrankung.1,33

    Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom (NSCLC)

    • Ungefähr 70 % aller Patienten mit NSCLC werden in einem Erkrankungsstadium diagnostiziert, in dem eine kurative Behandlung nicht möglich ist – entweder weil bereits Stadium IV erreicht ist (40 %) oder weil – in früheren Stadien – ungünstige prognostische Faktoren vorliegen (30 %).
    • Chirurgie
    • Eine möglichst vollständige chirurgische Resektion des Tumorgewebes ist die wichtigste kurative Behandlung.
    • Allerdings sind nur 25 % der Patienten zum Zeitpunkt der Primäruntersuchung operabel.
    • Davon kann nur die Hälfte mittels Thorakotomie radikal operiert werden.
    • Chemotherapie
    • Ist allein meist nicht kurativ.
    • Eine postoperative Cisplatin-basierte Behandlung verlängert das Überleben.47
    • Kombinationen von zwei Zytostatika sind der Monotherapie überlegen. Dreifachkombinationen verlängern nicht die Überlebensdauer und führen stattdessen zu erhöhter Toxizität.
    • Molekular zielgerichtete Therapien
    • Bei genetisch definierten Subgruppen mit EGFR-aktivierenden Mutationen, ALK- oder ROS1-Translokationen kann die molekular zielgerichtete Therapie mit Kinaseinhibitoren hohe Remissionsraten und eine Verlängerung des progressionsfreien Überlebens erreichen, mit deutlich weniger Nebenwirkungen als unter Zytostatika.2,48
    • ebenfalls unter bestimmten Umständen indiziert (Näheres s. u.):
    • gegen Wachstumsfaktorrezeptoren gerichtete Antikörper
    • Immuntherapie mit PD1-Inhibitoren
    • Angiogenesehemmer.
    • Strahlentherapie
    • kurative Intention bei ausgewählten Patienten
    • palliativer Effekt auf die meisten Lungenkrebs-bedingten Symptome
    • Kommt auch bei Patienten mit inoperablem Tumor oder Rezidiv nach einer Operation infrage.
    • Strahlenbehandlung zusätzlich zur Chemotherapie im primär inoperablen Stadium III verlängert das Überleben im Vergleich zur Strahlenbehandlung allein.
    • Die Auswirkungen auf die Lebensqualität sind unklar.

    Medikamentöse Therapie

    • Eine Kombinations-Chemotherapie bei kleinzelligem Karzinom verlängert die Lebenszeit.
    • Bei nicht-kleinzelligem Bronchialkarzinom kann mit neueren Regimen in 20–30 % der Fälle vorübergehend eine subjektive oder objektive Besserung erreicht werden.49
    • Molekular zielgerichtete Therapien haben mittlerweile einen hohen Stellenwert, besonders bei Nachweis onkogener Mutationen, z. B. in den Genen EGFR, EML4-ALK, ROS1 und BRAF V600.1

    Kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC)

    • Die am häufigsten angewendeten Zytostatikakombinationen
    • 1. Wahl: Cisplatin/Etoposid1
    • Anthrazyklinhaltige Regime, etwa mit Doxorubicin oder Epirubicin in Kombination mit Cyclophosphamid/Vincristin oder Etoposid, sind zwar eine mögliche Alternative zur platinhaltigen Kombination, werden jedoch wegen der Kardiotoxizität der Anthrazykline in der Erstlinientherapie deutlich seltener eingesetzt. Eine Strahlentherapie verstärkt die Kardiotoxizität zusätzlich.2
    • Ein objektives Ansprechen liegt bei 80–95 % der Patienten vor.
    • Eine perorale Behandlung mit Etoposid kommt zuweilen bei Patienten mit ausgedehnter Erkrankung zur Anwendung.
    • Immuntherapie (PD-1 Checkpointblockade)1
    • In Phase-II-Studien wurden Hinweise auf eine Wirksamkeit von PD-1-Antikörpern bei SCLC gefunden. 
    • Kontrollierte Studien zu verschiedenen Monotherapien und Kombinationen werden zurzeit durchgeführt.
    • Bislang ist noch kein PD-1-Antikörper zur Therapie des SCLC zugelassen.
    • Die Anwendung beim SCLC ist bislang nur im Rahmen eines individuellen Therapieversuchs (off label) oder im Rahmen von Studien möglich (Stand Juli 2017).
    • Vorläufige positive Ergebnisse gibt es z. B. zu folgenden PD-1-Antikörpern und Kombinationen:
    • Pembrolizumab
    • Nivolumab
    • Kombination aus Nivolumab und dem CTLA-4 (Cytotoxic T-Lymphocyte Antigen-4)-Antikörper Ipilimumab.
    • Weitere molekular zielgerichtete Therapieansätze2
    • Rovalpituzumab-Tesirine
    • Konjugat aus einem Antikörper gegen Delta-Like-Protein3 (DLL-3) und einem Zytostatikum
    • In Phase-II-Studien erreichte etwa 1/3 der Patienten unter der Therapie eine Remission, etwa ein weiteres Drittel eine progressionsfreie Stabilisierung der Erkrankung.
    • Das Medikament ist derzeit nicht zugelassen und wird in weiteren Studien geprüft.
    • Antiangiogenetisch wirkende Substanzen konnten in den bisherigen Studien keinen Vorteil hinsichtlich des Gesamtüberlebens erzielen und sind daher weder in Erst- noch in Zweitlinie indiziert.
    • Weitere negative Phase-II-Studien liegen zu mTOR-Inhibitoren, HDAC-Inhibitoren und BCL-2 Antisense-Substanzen vor.

    Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom (NSCLC)

    • Mit der Erstlinien-Chemotherapie wird bei 20–30 % der Patienten eine Remission erreicht.
    • Moderate Verlängerung des Gesamtüberlebens
    • Eine adjuvante postoperative Chemotherapie kann die Überlebenszeit verlängern, auch dann noch, wenn sie erst spät (7–18 Wochen nach der OP) eingesetzt wird.50  
    • Systemische Therapien
    • Chemotherapie
    • Zweifachkombination ist Standard.
    • meist Kombinationen mit Cisplatin47,49
    • International werden auch Taxane, Gemcitabin, Topotecan und Vinorelbin angewendet. Der Nutzen dieser Medikamente ist begrenzt und wird diskutiert.
    • Docetaxel oder Pemetrexed können in der Zweitlinienbehandlung bei Nicht-Plattenepithelkarzinomen das Gesamtüberleben verlängern.3
    • Pemetrexed kann u. U. auch als Erhaltungstherapie bei nicht-plattenepithelialem Lungenkarzinom im Stadium IV infrage kommen, das auf die Erstlinientherapie angesprochen hat (Ib/B–C).1
    • Molekular zielgerichtete Medikamente sind bei ausgewählten Indikationen zugelassen.3
    • Crizotinib (Kinaseinhibitor von ALK, MET und ROS1)
    • ALK-Kinase-Inhibitoren: Ceritinib, Alecitinib
    • EGFR-Tyrosinkinase-Inhibitoren: Afatinib, Erlotinib, Gefitinib, Osimertinib
    • MEK1/2-Kinaseinhibitor Tramatinib + BRAF-Kinaseinhibitor Dabrafenib1
    • Immuntherapie mit Anti-PD-1 Antikörper: Nivolumab, Pembrolizumab, Atezolizumab1  
    • Nintedanib (VEGFR und FGFR Inhibitor) + Docetaxel
    • Ramucirumab (VEGFR2-Inhibitor) + Docetaxel
    • Necitumumab (Anti-EGFR-Antikörper) + Gemcitabin + Cisplatin
    • Bevacizumab (antiangiogenetisch wirksamer Antikörper) + platinhaltige Chemotherapiekombination

    Strahlentherapie

    • Kann HustenHämoptyseDyspnoe wegen Bronchialobstruktion und metastasenbedingte Knochenschmerzen lindern.
    • Bei symptomatischen Hirnmetastasen werden zusätzlich Kortikosteroide zur Reduktion des perifokalen Ödems verabreicht.
    • Prophylaktische Hirnbestrahlung für Patienten mit kleinzelligem Bronchialkarzinom und kompletter Remission nach Radiochemotherapie1-2,5,33

    Chirurgie1-3

    • Der Umfang der notwendigen Resektion hängt von der Ausbreitung des Tumorgewebes ab und ist vor Beginn der Operation nie mit Sicherheit vorhersehbar. 
    • Lobektomie
    • Ist das bevorzugte Verfahren, wenn der Tumor auf einen einzelnen Lappen begrenzt ist.
    • Der postoperative Verlauf ist meistens unkompliziert, die 30-Tage-Mortalität liegt unter 2 %.
    • Pneumonektomie
    • Ist nur selten indiziert.
    • bei zentraler Tumorlokalisation
    • Aufgrund des größeren Lungenparenchymverlustes und der Rechtsherzbelastung ist die Letalität 2- bis 3-mal höher als nach Lobektomie.3
    • Evtl. zusätzliche Resektion von Perikard, Thoraxwand oder Zwerchfell bei Invasion in diese Strukturen
    • Sleeve-Lobektomie
    • Lobektomie mit gleichzeitiger Resektion eines Haupt- oder Lappenbronchusabschnitts
    • Bei zentralen Oberlappentumoren kann man damit in ausgewählten Fällen die Resektion des Unterlappens vermeiden.
    • Wedge-Resektion
    • Bezeichnet kleinere Eingriffe wie segmentäre und subsegmentäre Keilresektion; lässt sich bei kleineren Tumoren bei Patienten mit begrenzter Lungenfunktion anwenden.
    • Extensive Resektionen bei N2- und T3-Erkrankungen
    • Sind nur in ausgewählten Fällen indiziert.
    • Carina-Resektion
    • Pneumonektomie mit gleichzeitigem Entfernen der Carina sowie eines begrenzten Teils des gegenüberliegenden Hauptbronchus und der Trachea
    • Wird in seltenen Fällen bei Carina-nahen und als N0 oder N1 klassifizierten Tumoren durchgeführt.
    • Palliative Chirurgie
    • Kann Patienten angeboten werden, die inoperabel sind oder ein Rezidiv bekommen haben.
    • Zugang in der Regel bronchoskopisch
    • bei Tumorinvasion oder Kompression von Hauptbronchus, Trachea oder Ösophagus
    • intraluminale Stentanlage
    • Abtragen der Tumormasse mit Laser oder Kryotherapie

    Beratung in der Hausarztpraxis

    Leitlinie: Patientenaufklärung1

    • Patientenzentrierte Kommunikation
    • Die Art der Vermittlung von Informationen und der Aufklärung der Patientin soll nach folgenden Grundprinzipien einer patientenzentrierten Kommunikation, die eine partizipative Entscheidungsfindung ermöglicht, erfolgen (Ib/A):
    • Ausdruck von Empathie und aktives Zuhören
    • direktes und einfühlsames Ansprechen schwieriger Themen
    • wenn möglich, Vermeidung von medizinischem Fachvokabular, ggf. Erklärung von Fachbegriffen
    • Strategien, um das Verständnis zu verbessern (Wiederholung, Zusammenfassung wichtiger Informationen, Nutzung von Grafiken u. Ä.).
    • Ermutigung, Fragen zu stellen.
    • Erlaubnis und Ermutigung, Gefühle auszudrücken.
    • Weiterführende Hilfe anbieten.
    • Die kommunikativen Kompetenzen der aufklärenden Ärzte lassen sich durch die Teilnahme an einem strukturierten Kommunikationstraining verbessern.
    • Diagnosemitteilung
    • Die Aufklärung über die Krankheit und deren Verlauf soll primär über den behandelnden Arzt erfolgen.
    • Bei der Auseinandersetzung mit den Informationen soll der Patient durch alle an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen unterstützt werden.
    • Dazu soll der Stand des Aufklärungsprozesses nachvollziehbar dokumentiert werden.
    • Vor der Informationsübermittlung soll erfragt werden, mit welchem Wissen, mit welchen Vorstellungen, Hoffnungen und Befürchtungen im Zusammenhang mit seiner Erkrankung der Patient in das Gespräch geht.
    • Informationen sollen schrittweise übermittelt werden mit regelmäßiger Rückversicherung, ob und inwieweit der Patient diese verstanden hat. Hierbei soll der Patient ausdrücklich zu Fragen ermutigt werden.
    • Angehörige sollen in ihrer Rolle als Unterstützer und Mitbetroffene wahrgenommen und gewürdigt werden.
    • Vorausschauende Versorgungsplanung (Advance Care Planning, ACP)
    • Patienten mit einer nicht heilbaren Lungenkarzinomerkrankung sollen das Angebot einer ACP erhalten.
    • Gegenstand der Gespräche soll dabei sein:
    • Umfang und Grenzen der Behandlung im Fall (erkrankungs-)typischer sowie häufiger und möglicher Szenarien und Komplikationen
    • Thematisieren von Tod und Sterben
    • Patienten mit einer nicht heilbaren Lungenkarzinomerkrankung soll frühzeitig und bei Krankheitsprogress die ausdrückliche Bereitschaft vermittelt werden, über das Sterben an der Erkrankung zu sprechen.
    • Dabei sollten auch Worte wie „Sterben” und „Tod” von den an der Behandlung Beteiligten in einfühlsamer und situativ angemessener Weise ausgesprochen werden.
    • Der Äußerung eines Sterbe-/Todeswunsches eines Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung soll mit Empathie und Gesprächsbereitschaft begegnet werden.
    Unterstützende Gespräche
    Um den individuellen Hilfebedarf einzuschätzen und lokale Angebote zu vermitteln, sind Informationen zu folgenden Bereichen einzuholen:
    Wohnsituation
    soziale Einbindung (Familie, Freunde, Nachbarn)
    berufliche Situation
    verfügbare Pflegedienste.
    Beratung zu sozialen und versicherungsrechtlichen Fragen nicht nur während der aktiven Erkrankung, sondern auch in der Rekonvaleszenzphase

    Palliative Behandlung

    Leitlinie: Palliativmedizinische Versorgung1

    • Patienten mit einer nicht heilbaren Lungenkarzinomerkrankung sollen nach Diagnosestellung frühzeitig das Angebot einer Integration von Palliativberatung und -versorgung erhalten (IIb/A).
    • Das Angebot zur Integration von Palliativberatung und -versorgung bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Lungenkarzinomerkrankung sollte frühzeitig (innerhalb der ersten 2 Monate) nach Diagnosestellung erfolgen (IIb/B).
    • Die palliative Versorgung sollte durch palliativmedizinische qualifizierte Fachkräfte in allen palliativmedizinisch relevanten Dimensionen (physische, psychische, soziale und spirituelle Bedürfnisse) erfolgen und dokumentiert werden (IIb/B).
    • Im Rahmen der Palliativberatung und -versorgung von Patienten mit nicht-heilbarer Lungenkarzinomerkrankung sollten folgende Aufgaben bewältigt werden (IIb/B):
    • regelmäßiges Einschätzen physischer, psychosozialer und spiritueller Belastungen und Behandlung der entsprechenden Symptome
    • Beratung und Koordination von Hilfestellungen
    • aktive Initiierung von Gesprächen über Vorausverfügungen mit Blick auf mögliche Komplikationen und auf Aspekte des Lebensendes
    • Wahrnehmung von Belastungen in der Familie und bei Freunden mit Angebot der Unterstützung
    • Beratungen und Vermittlung hospizlicher, pflegerischer und anderer Versorgungsangebote.
    • In Studien wurden die positiven Effekte der frühzeitigen Palliativberatung und -versorgung dann erzielt, wenn:
    • die Kontakte wenigstens in monatlichen Abständen – und –
    • nach einem Primärkontakt 3 Folgekontakte erfolgten.
    • Strukturierte Palliativversorgung sollte in Entscheidungsprozesse bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Lungenkarzinomerkrankung integriert werden (z. B. durch Beteiligung an interdisziplinäre Tumorkonferenzen oder durch einen palliativmedizinischen Konsildienst).
    Schmerzen
    Übelkeit und Erbrechen
    Obstipation
    Maligne gastrointestinale Obstruktion
    Orale Beschwerden
    Mangelernährung und Dehydratation
    Dyspnoe
    Depression
    Angst
    Delir

    Prävention

    • Warnung vor dem Rauchen
    • Tipps für den Rauchstopp
    • Mit dem Rauchen aufzuhören, reduziert das Lungenkrebsrisiko erheblich.
    • Wer im Alter von 45–50 Jahren mit dem Rauchen aufhört, verringert laut Berechnungen sein Risiko um 90 %.51
    • Sogar noch in frühen Lungenkrebsstadien kann ein Rauchstopp die Prognose verbessern.52
    • Berufliche Exposition gegenüber ionisierender Strahlung und kanzerogenen Stoffen vermeiden.
    • Bauliche Schutzmaßnahmen in Regionen mit erhöhter Radonbelastung
    • Körperliche Aktivität
    • Reichlich Obst und Gemüse
    • Nahrungsergänzungsmittel wie Vitamine A, C, E oder Selen haben Metaanalysen zufolge keinen vorbeugenden Effekt gegenüber Lungenkrebs.53

  • Verlauf

    • Symptomatischer Lungenkrebs ist zum Diagnosezeitpunkt in der Regel bereits fortgeschritten und inoperabel.
    • Zum Diagnosezeitpunkt besteht bei 10–15 % eine lokalisierte Erkrankung. Von diesen sterben 50 % nach 5 Jahren, auch wenn die Operation potenziell kurativ war.
    • Über die Hälfte hat zum Diagnosezeitpunkt Fernmetastasen.

    Kleinzelliges Karzinom

    • Zentral lokalisiert
    • Verursacht eine Kompression der Bronchien.
    • Häufig bereits zum Diagnosezeitpunkt metastasiert

    Plattenepithelkarzinom

    • Meist in den zentralen Bronchien lokalisiert
    • Das Karzinom wächst intraluminal und lässt sich deshalb früh durch eine zytologische Untersuchung des Sputums nachweisen.
    • Streuung in regionale Lymphknoten

    Adenokarzinom und großzelliges Karzinom

    • Haben annähernd den gleichen klinischen Verlauf.
    • Peripher in der Lunge
    • Fernmetastasen häufig

    Anerkennung als Berufskrankheit

    • Tritt ein Bronchialkarzinom im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit auf, kann diese Erkrankung als Berufskrankheit anerkannt werden.54
    • Zuständig hierfür sind die gesetzlichen Unfallversicherungsträger.
    • Der Verdacht auf eine Berufskrankheit muss dort gemeldet werden (Meldebogen55).
    • Es wird eine ausführliche Arbeits- und Gefährdungsanamnese erhoben und ein Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit.
    • Dann können bestimmte Maßnahmen auf Kosten der GUV durchgeführt werden:
    • spezielle therapeutische Maßnahmen
    • Einstellung der gefährdenden Tätigkeit
    • Minderung der Erwerbsfähigkeit bis zur Zahlung einer Rente.56
    • Manchmal muss die Tätigkeit erst vollständig aufgegeben werden, damit die Anerkennung als Berufskrankheit erfolgen kann.

    Komplikationen 3

    • Metastasen: häufig in Leber, Gehirn, Knochen, Herz, Abdomen, Haut
    • Maligner Pleuraerguss
    • Vena-cava-superior-Syndrom
    • Parese des Nervus phrenicus
    • Parese des Nervus recurrens
    • Bronchus- oder Trachealstenose
    • Ösophagusstenose
    • Ateminsuffizienz
    • Rechtsherzinsuffizienz
    • Schlaganfall

    Prognose3

    • Bei den meisten Langzeitüberlebenden war der Tumor primär reseziert worden. Die Vollständigkeit der Resektion scheint für Stadium Ia–IIb der wichtigste Prognosefaktor zu sein.1
    • Nach einer chirurgischen Behandlung liegt die 5-Jahres-Überlebensrate für Männer bei 41 % und für Frauen bei 56 %.57
    • Mehr als die Hälfte aller Patienten mit Lungenkrebs sterben innerhalb eines Jahres nach Diagnosestellung. Die durchschnittliche Überlebenszeit liegt bei 10–12 Monaten, die 5-Jahres-Überlebensrate unter 20 %.30
    • Die 5-Jahres-Überlebensrate bei kurativer Resektion des Plattenepithelkarzinoms beträgt 35–40 %, bei Adenokarzinom und großzelligem Karzinom 25 %.
    • In einzelnen genetischen Subgruppen können mit molekular zielgerichteten Therapien deutlich höhere Ansprech- und Überlebensraten erzielt werden. Bei EGFR-mutierten Tumoren – etwa 12 % aller Bronchialkarzinome – liegt die mittlere Überlebenszeit heute bei 30–36 Monaten.58
    • Faktoren, die die Prognose beeinflussen:
    • Stadium zum Diagnosezeitpunkt
    • allgemeiner Gesundheitszustand der Patienten
    • Alter der Patienten
    • histologische, molekulare und genetische Eigenschaften des Tumors
    • Proliferationsrate des Tumors
    • Art und Intensität der Therapie.

    Diagnosezeitpunkt

    • Die Prognose ist stadienabhängig. Lungenkrebs wird oft erst in einem fortgeschrittenen Stadium erkannt. Durch eine frühere Erkennung und Behandlung könnte man Morbidität und Mortalität reduzieren.

    Bedeutung des Rauchens

    • 9 von 10 Lungenkrebspatienten sind Raucher oder ehemalige Raucher.
    • Nach einem Rauchstopp geht das durchschnittliche Risiko zwar zurück, bleibt aber immer über dem Niveau von Personen, die nie geraucht haben.
    • Langzeitüberlebende Lungenkrebspatienten mit positiver Raucheranamnese haben weiterhin ein erhöhtes Krebsrisiko.
    • Zwischen Rauchen und dem Lungenkrebsrisiko besteht eine Dosis-Wirkungs-Beziehung.
    • Das Risiko steigt mit der Anzahl gerauchter Zigaretten und Raucherjahre, mit dem Grad der Nikotinabhängigkeit (tiefere Inhalation), mit dem Teer- und Nikotingehalt des inhalierten Rauchs.
    • Selbstgedrehte Zigaretten ohne Filter bedeuten ein verdoppeltes Risiko im Vergleich zu Filterzigaretten.
    • Männer mit einem Verbrauch von > 40 Zigaretten am Tag haben ein doppelt so hohes Risiko im Vergleich zu Männern mit einem Verbrauch von 20 Zigaretten am Tag.
    • Männer, die vor ihrem vollendeten 15. Lebensjahr mit dem Rauchen beginnen, haben ein 4-mal höheres Risiko als Männer, die erst nach dem vollendeten 25. Lebensjahr mit dem Rauchen anfangen.
    • Rauchende Frauen haben ein höheres Lungenkrebsrisiko als rauchende Männer.

    • Behandlung und Nachsorge erfolgen unter der Regie eines auf Lungentumoren spezialisierten Zentrums, evtl. in Zusammenarbeit mit dem Hausarzt.

    Aufgaben der Hausärzte

    • Nebenwirkungen von Chemo- und Strahlentherapie behandeln, sowohl in der aktiven Behandlungsphase als auch bei Spätfolgen (Strahlenschäden, Stoffwechselstörungen, Parästhesien, Fatigue, muskuloskelettale Beschwerden etc.).
    • Kontrolluntersuchungen auf Rezidive und auf Spätfolgen der Erkrankung und Therapie weiterführen.
    • Hämatologische Parameter während der Zytostatika-Behandlung in Absprache mit dem behandelnden Zentrum überwachen.

    Unter aktiver Behandlung

    • Erstes Gespräch nach Entlassung aus dem Krankenhaus
    • Gehen Sie zusammen mit den Patienten die Epikrise durch, überzeugen Sie sich, dass diese den Inhalt verstanden haben, legen Sie einen Plan für Kontrolluntersuchungen und Blutentnahmen zwischen evtl. Zytostatika-Zyklen fest und erklären Sie die Warnsymptome, bei denen die Patienten sofort mit Ihnen oder dem behandelnden Zentrum in Kontakt treten sollten.
    • Infektions- und Leukozytenüberwachung
    • Leukozyten erreichen meist 7–14 Tage nach einem Zyklus ihren Tiefpunkt.
    • Sind die Leukozyten zu niedrig für den nächsten Zyklus, dann besprechen Sie mit der Klinik das weitere Vorgehen.
    • Wenn Patienten zwischen zwei Chemotherapie-Zyklen Fieber entwickeln, dann behandeln Sie sie so, als hätten sie eine Sepsis, und weisen Sie sie unverzüglich in die Klinik ein. Das gilt für eine Körpertemperatur über 38,5 °C in einer Messung oder über 38,0 °C in zwei Messungen mit zwei Stunden Abstand.
    • Patienten mit Fieber, kombiniert mit Leukozyten unter 1 oder Neutrophilen unter 0,5, müssen grundsätzlich ins Krankenhaus eingewiesen und wie bei Sepsis behandelt werden.
    • Erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse bei Krebspatienten
    • körperliche Aktivität
    • Beine hochlegen
    • Kompressionstrümpfe
    • ggf. Prophylaxe mit standarddosiertem niedermolekularen Heparin (Enoxaparin oder Dalteparin mit sehr geringem Risiko für Blutungskomplikationen)
    • Fortlaufende Anpassung der Schmerztherapie
    • Nebenwirkungen der Therapie behandeln, wie z. B.:
    • Übelkeit
    • neuropathische Schmerzen
    • Fatigue
    • Diarrhö
    • Hautausschläge und Strahlenschäden der Haut
    • Schleimhautulzera
    • Inkontinenz und sexuelle Funktionsstörungen

    Nach Abschluss der Behandlung im Krankenhaus

    • Richten Sie das Hauptaugenmerk auf das Erkennen behandlungsbezogener Nebenwirkungen und auf die Frühdiagnostik von Rezidiven.
    • Pneumokokken-Vakzine nach einem Jahr und danach alle 5 Jahre je nach messbarem Serum-Antikörper-Titer
    • Influenza-Impfung nach den aktuellen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut (RKI).
    • Routinemäßige Röntgenuntersuchungen sind in der Hausarztpraxis nicht indiziert; das gilt auch für routinemäßige Blutproben, außer bei laufender Chemotherapie.

    Fatigue

    • Schwere, anhaltende Erschöpfung mit Unwohlsein, dem Gefühl von Kraftlosigkeit und schneller Ermüdbarkeit
    • Keine oder unzureichende Linderung durch Ausruhen oder Schlaf
    • Tritt bei Krebspatienten sehr häufig auf, besonders während und nach einer Strahlen- oder Zytostatika-Therapie.
    • Von allen behandlungsbezogenen Beschwerden wird die Fatigue von Krebspatienten am belastendsten erlebt.
    • Ein leichtes Trainingsprogramm begünstigt möglicherweise die berufliche Rehabilitation.

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, Deutsche Krebsgesellschaft. S3-Leitlinie. Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms. AWMF-Leitlinie Nr. 020-007OL. Klasse S3, Stand 2018. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie. Lungenkarzinom, nicht-kleinzellig (NSCLC) – Empfehlungen der Fachgesellschaft zur Diagnostik und Therapie hämatologischer und onkologischer Erkrankungen, Stand 2017. www.onkopedia.de
  • Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie. Lungenkarzinom, kleinzellig (SCLC) – Empfehlungen der Fachgesellschaft zur Diagnostik und Therapie hämatologischer und onkologischer Erkrankungen, Stand 2017. www.onkopedia.de
  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Hirnmetastasen und Meningeosis neoplastica, AWMF-Leitlinie Nr. 030-060. Klasse S2k, Stand 2014. www.awmf.org

Literatur

  1. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, Deutsche Krebsgesellschaft. S3-Leitlinie Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms. AWMF-Leitlinie Nr. 020-007OL, Stand 2018. www.awmf.org
  2. Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie. Lungenkarzinom, kleinzellig (SCLC) – Empfehlungen der Fachgesellschaft zur Diagnostik und Therapie hämatologischer und onkologischer Erkrankungen. Stand April 2017. www.onkopedia.com
  3. Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie. Lungenkarzinom, nicht-kleinzellig (NSCLC) – Empfehlungen der Fachgesellschaft zur Diagnostik und Therapie hämatologischer und onkologischer Erkrankungen. Stand 2017. www.onkopedia.com
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Autoren

  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
  • Gerdt Riise, docent och överläkare, Avdelningen för lungmedicin, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg (Medibas)
  • Hasse Melbye, spesialist i allmennmedisin, førsteamanuensis ved institutt for samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø
  • Olbjørn Klepp, professor Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og overlege kreftavd., Regionsykehuset i Trondheim

Titelbild: © Getty Images/sittithat tangwitthayaphum

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