22. März 2019

Anaphylaxie: Im Notfall richtig entscheiden

Dieser Beitrag erscheint hier mit freundlicher Genehmigung von Deximed, der neuen Medizin-Enzyklopädie im Internet.

Definition: Akute, generalisierte, lebensbedrohliche Hypersensitivitätsreaktion nach Exposition mit bestimmten Allergenen.

Häufigkeit: Inzidenz (USA, GB) ca. 50/100.000 Einwohner pro Jahr; bei Kindern am häufigsten durch Nahrungsmittel, bei Erwachsenen durch Insektenstiche und Medikamente verursacht.

Symptome: Tritt normalerweise akut innerhalb von 5–30 Minuten nach Allergenexposition auf. Frühe Symptome können Hitzegefühl, Juckreiz, Hautrötungen, Schwellung von Lippen und Gesicht, Abgeschlagenheit und Schwindel sein.

Befunde: Hautreaktionen, Abdominalbeschwerden, Atembeschwerden, Herz- Kreislaufreaktionen, zerebrale Symptome.

Diagnostik: Zunächst keine Zusatzuntersuchungen.

Therapie: Notarzt rufen. Lagern Sie den Patienten mit hochgelegten Beinen. Stellen Sie sicher, dass die Atemwege frei sind. Verabreichen Sie je nach Schweregrad Adrenalin intramuskulär oder i. v., Antihistaminika (oral/i. v.), Glukokortikoide (oral/i. v.) und Flüssigkeit intravenös.

  • Definition

    • Eine Anaphylaxie ist eine akute generalisierte, lebensbedrohliche Hypersensitivitätsreaktion nach Exposition mit bestimmten Allergenen. 1
    • Sie ist gekennzeichnet durch Atembeschwerden und Kreislaufstörungen, die zu einem Schock führen können (anaphylaktischer Schock).
    • Anaphylaxie kann, je nachdem, ob das Immunsystem beteiligt ist, nach der allergischen und der nichtallergischen (anaphylaktoiden) Pathogenese eingeteilt werden.
    • Für das Behandlungsergebnis ist eine frühzeitige Diagnose und Therapie von entscheidender Bedeutung. Verzögerungen können infolge einer Atemwegsobstruktion oder eines Kreislaufversagens zum Tod führen. 2-3
    • Die Anaphylaxie ist unterdiagnostiziert und wird zu selten dokumentiert. 4-6

    Häufigkeit

    • Daten zur Epidemiologie der Anaphylaxie sind zwar weltweit vorhanden, zeigen aber eine unterschiedliche regionale Häufigkeit und sind meist wenig exakt aufgrund der uneinheiltlichen Definition und der damit einhergehenden Dunkelziffer. 7-8
    • Deutschland
    • Eine Studie unter Berliner Notärzten ergab für das Jahr 2008 eine Inzidenz von 4,5 pro 100.000 Einwohnern. 9
    • häufigste Ursache bei Kindern: Nahrungsmittelallergie
    • bei Erwachsenen: Insektenstiche und Medikamente 7
    • USA und UK
    • Ein Vergleich von verschiedenen Studien zeigt, dass die Zahlen nicht gesichert sind. Die Berechnungen ergeben ca. 50 Anfälle auf 100.000 Personen, was einer Lebenszeitprävalenz von 0,05–2 % entspricht. 10-11
    • Die Mortalitätsrate in den USA wird mit 1 % angegeben11, liegt wahrscheinlich aber höher, da eine Anaphylaxie häufig unerwartet auftritt und die Diagnose mangelhaft dokumentiert wird. 12
    • Die jährliche Inzidenz bei ins Krankenhaus eingewiesenen Patienten liegt bei 1:3.000.

    Ätiologie und Pathogenese

    • Anaphylaxie ist eine systemische Reaktion auf ein bestimmtes Allergen; sie tritt normalerweise innerhalb einer Stunde nach Exposition auf. 1
    • Die häufigsten Ursachen außerhalb des Krankenhauses sind die Einnahme von Penicillin, Insektenstiche und Nahrungsmittel. 3,7
    • Reaktionen auf Nahrungsmittel kommen am häufigsten bei Kindern im Alter von bis zu 4 Jahren vor.
    • Arzneimittelallergien treten meist bei Patienten auf, die älter als 55 Jahre sind. 11

    Allergische Anaphylaxie

    • Zahlreiche Stoffe können eine allergische Anaphylaxie und ggf. einen anaphylaktischen Schock auslösen.
    • Injektionen mit Impfstoffen, Allergenextrakte, Medikamente oder Röntgenkontrastmittel
    • Lebensmittel und Zusatzstoffe
    • Muscheln, Schalentiere und Fisch
    • Sojaprodukte, Nüsse, Weizen, Milch, Eier
    • Natriumglutamat, Nitrate und Nitrite, Tartrazin-Farbstoffe.
    • Insektenstiche, besonders von Wespen, Bienen und Ameisen 13
    • Einatmen von Allergenen in größeren Mengen, z. B. Schimmel

    Nichtallergische (anaphylaktoide) Anaphylaxie

    • Wird häufig durch Arzneimittel (besonders NSAR) und physische Faktoren ausgelöst.
    • Eine besondere Art der nichtallergischen Anaphylaxie tritt nach starker körperlicher Anstrengung auf (belastungsinduzierte Anaphylaxie) 13, in einigen Fällen nur in Kombination mit der Einnahme gewisser Nahrungsmittel, die alleine keine Reaktion auslösen können.
    • Die systemische Mastozytose ist eine seltene myeloproliferative Erkrankung mit Symptomen wie Kopfschmerzen, Schwindel, Tachykardie, Blutdruckveränderungen, laufender Nase, gastrointestinalen und asthmaähnlichen Symptomen.
    • Sie kann eine Anaphylaxie auslösen, die eher mit Symptomen wie Flush, Schwindel, gastrointestinalen Symptomen und Kreislaufversagen als mit Urtikaria und Angioödemen verbunden ist.
    • Sie kann IgE-vermittelt sein oder durch eine unspezifische Aktivierung von Mastzellen verursacht werden.

    Pathogenese

    • Schwere anaphylaktische Reaktionen werden eingeteilt in: 14-15
    • allergische anaphylaktische Reaktion vom Soforttyp (Typ I, IgE-vermittelt)
    • und anaphylaktoide (nicht IgE-vermittelt) – direkt aktivierende Reaktion.
    • Anaphylaxie ist eine Typ-I-Allergie-/Hypersensitivitätsreaktion. 3,16
    • Das Allergen reagiert mit dem IgE, das auf den Mastzellen sitzt.
    • Dies führt zu einer Freisetzung zahlreicher Mediatoren, die lokale und systemische Reaktionen auslösen. 7
    • In der Folge kommt es zu erhöhter vaskulärer Permeabilität, Vasodilatation, bronchialer Konstriktion, Kontraktionen der glatten Muskulatur, erhöhter Sekretion muköser Drüsen und Chemotaxis von Entzündungszellen in den Bereich.
    • Die wichtigsten Mediatoren sind Histamin, Leukotriene und Prostaglandine.
    • Anaphylaktoide Reaktion
    • Aktiviert ebenfalls Mastzellen und basophile Granulozyten und setzt Mediatoren frei, aber über nichtimmunologische Mechanismen.
    • Anaphylaktische versus anaphylaktoide Reaktion 3,17
    • In der Akutsituation ist dieser Unterschied von geringem Interesse, da die Reaktion, die Symptome und die Therapie gleich sind. 7
    • Doch im Rahmen der Vorbeugung sind die verschiedenen Reaktionstypen wichtig.

    Prädisponierende Faktoren

    • Frühere Anaphylaxie
    • Frühere Exposition mit demselben Allergen
    • Atopische Erkrankungen
    • Bei Einnahme von Betablockern kann eine Anaphylaxie schwerer verlaufen und die Wirkung von Adrenalin geschwächt sein.
    • Mastozytose7
    • Schlecht eingestelltes Asthma bronchiale 7
    • Medikamente, die eine Mastzellaktivierung bzw. Leukotrienbildung fördern (z. B. NSARs). 7

    ICPC-2

    • A92 Allergie/allergische Reaktion NNB

    ICD-10

    • T78 Unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts nicht klassifiziert
    • T78.0 Anaphylaktischer Schock durch Nahrungsmittelunverträglichkeit
    • T78.2 Anaphylaktischer Schock, nicht näher bezeichnet
    • T80 Komplikationen nach Infusion, Transfusion oder Injektion zu therapeutischen Zwecken
    • T80.5 Anaphylaktischer Schock durch Serum
    • T88 Sonstige Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert
    • T88.6 Anaphylaktischer Schock als unerwünschte Nebenwirkung eines indikationsgerechten Arzneimittels bei ordnungsgemäßer Verabreichung

  • Diagnostische Kriterien

    • Die Diagnose erfolgt anhand des klinischen Krankheitsbildes.
    • Es handelt sich um eine hyperakute, schnelle Krankheitsentwicklung mit zunehmend schweren Atembeschwerden und Blutdruckabfall.
    • Anfangs kann es schwierig sein, eine Diagnose zu stellen.

    Differenzialdiagnosen

    Anamnese

    • Eine Anaphylaxie tritt fast immer plötzlich und meist akut im Laufe von 5–30 Minuten nach Allergenexposition auf, doch eine Reaktion ist auch nach Stunden noch möglich (Spätphasenreaktion). 3,7,11,17
    • Es gibt erhebliche individuelle Variationen im Hinblick auf den Beginn, die Manifestationen und den Verlauf einer Anaphylaxie. 7,16
    • Die anaphylaktischen Symptome variieren von schwachem Juckreiz bis hin zu schweren Formen mit Multiorganbeteiligung und der Entwicklung eines anaphylaktischen Schocks, bei dem der Tod innerhalb von Minuten eintreten kann.
    • Frühe Symptome können sein:
    • Hitzegefühl
    • Juckreiz an Kopfhaut und Gehörgang, Juckreiz an Handflächen und Fußsohlen
    • starke Abgeschlagenheit oder Schwindel
    • Unruhe oder Angst.
    • Nach und nach Entwicklung von: 1
    • zunehmendem Hitzegefühl, Rötung, Herzklopfen, Blässe und kaltem Schweiß, Hypotonie, evtl. Kollaps und Herzstillstand (Kreislauf). Bei 45 % der Fälle treten kardiovaskuläre Symptome auf.
    • Heiserkeit, Husten, Stridor, Asthma und Dyspnoe, Zyanose und Atemstillstand (Atemwege). Bei 70 % der Fälle treten Atemwegssymptome auf.
    • Juckreiz, Urtikaria, Quincke-Ödem (Haut). Kommt in 90 % der Fälle vor.
    • Juckreiz in Mund und Hals, Übelkeit, Erbrechen, Koliken und Diarrhö (Magen-Darm). Gastrointestinale Symptome treten bei 45 % der Fälle auf.
    • Unruhe, Angst, Schwindel, Bewusstseinstrübung, evtl. Krämpfe, evtl. Koma (ZNS). Neurologische Symptome treten bei 15 % der Fälle auf.
    • Biphasische Reaktion
    • In einigen Fällen tritt Stunden nach dem ersten Anfall eine erneute anaphylaktische Reaktion auf, ohne dass eine neue Exposition vorlag (Spätphasenreaktion). 7,17-18
    • 1–20 % der Fälle erleiden eine biphasische Reaktion. Normalerweise tritt diese innerhalb von 8 Stunden auf, es können nach der Exposition aber auch 24–72 Stunden vergehen. 18-19

    Klinische Untersuchung

    • Akut kranker Patient mit unterschiedlich ausgeprägten Symptomen
    • Hautreaktionen: häufigste Reaktion
    • Kreislaufstörungen: Synkope, Blutdruckabfall, normalerweise initial hoher Puls 20
    • Atembeschwerden: Dyspnoe, inspiratorischer Stridor ermöglicht es, die Symptome von denen eines Asthmaanfalls zu unterscheiden.
    • zerebrale Symptome
    • gastrointestinale Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Bauchschmerzen (Koliken)
    • Reaktion ausgelöst durch einen systemisch verabreichtes Allergen (intravenöses Medikament, Insektenstich, orale Aufnahme)

    Beurteilung des Schweregrads

    • Das vital bedrohlichste Symptom sollte zuerst therapiert werden.
    • Therapiert wird wie im Abschnitt Notfallbehandlung beschrieben.
    • Bei allen Szenarien wird direkt mit Adrenalin, Antihistaminika und Glukokortikoiden therapiert, außer bei nur führender Haut- und/oder gastrointestinaler Manifestation primär ohne Adrenalin, mit permanenter Reevaluation der Situation.
    • Ggf. zusätzliche symtomspezifische Therapie mit inhalativer Adrenalingabe bei Obstruktion der oberen Atemwege, Beta-2-Mimetika bei Obstruktion der unteren Atemwege, Antiemetika bei gastrointestinaler Symptomatik u. a., siehe Abschnitt Notfallbehandlung.

    Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

    • Es ist eine sofortige Therapie erforderlich, für Zusatzuntersuchungen ist keine Zeit.

    Diagnostik beim Spezialisten

    • Beobachtung im Krankenhaus
    • Tryptase-Messung:7 Der max. Serumwert lässt sich ca. 1–2 Stunden nach Auftreten der Symptome nachweisen.
    • Allergiediagnostik (nachdem die Sofortreaktion behandelt wurde)
    • spezifisches IgE-Antikörper im Serum (RAST)
    • Prick-Test
    • Allergietests eignen sich nicht für eine Vorhersage, wer eine anaphylaktische Reaktion entwickeln wird.
    • Eine systemische Mastozytose wird vom Hämatologen nach Beurteilung der klinischen Symptome und in Bezug auf spezielle Befunde im Blut, im Knochenmark oder in anderen Organen diagnostiziert.

    Indikationen zur Krankenhauseinweisung

    • Während eines Anfalls: Sofortige Überweisung ins Krankenhaus, der Arzt sollte den Patienten begleiten.
    • Alle Patienten mit generellen Symptomen einer Anaphylaxie sollten 24 Stunden lang beobachtet werden.
    • Verzögerte Reaktionen und Progredienz können auftreten, wenn die Wirkung der Behandlung nachlässt.
    • Patienten, bei denen anaphylaktische Reaktionen aufgetreten sind, sollten zur Allergiediagnostik an ein Krankenhaus/einen Allergologen überwiesen werden.

    Checkliste zur Überweisung bei Allergien

    Zweck der Überweisung

    • Untersuchung? Behandlung? Hyposensibilisierung?
    Anamnese
    • Beginn und Dauer? Häufigkeit der Anfälle? Progression?
    • Symptombild? Dauer der einzelnen Anfälle? Auslösende Faktoren? Andere Allergiebeschwerden?
    • Welche Behandlung wurde bereits versucht? Wirkung der Behandlung? Eliminationsbehandlung?
    • Sonstige relevante Krankheiten?
    • Konsequenzen?
    Klinische Untersuchung
    • Allgemeinzustand? allgemeiner klinischer Status
    • Gewicht und Körpergröße. Bei Kindern ist ein Perzentilenschema wichtig. Besorgen Sie sich eine Kopie vom Kinderarzt.
    Ergänzende Untersuchungen
    • Ggf. Hb, Leukos, Eosinophile, BSG, CRP, Leberfunktionstests?

  • Therapieziel

    • Vitalfunktionen sicherstellen.
    • Anaphylaktische Reaktion behandeln und Komplikationen verhindern.

    Allgemeines zur Therapie

    • Anaphylaxie ist ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand. Eine schnelle Diagnose und unverzügliche Behandlung können Leben retten.
    • Akutbehandlung 1,7
    • Legen Sie den Patienten mit hochgelagerten Beinen hin, sofern dies die Atmung nicht einschränkt.
    • Stellen Sie sicher, dass die Atemwege frei sind, und verabreichen Sie Sauerstoff.
    • Verabreichen Sie Adrenalin intramuskulär (in Oberschenkelaußenseite); je früher die Behandlung desto besser das Ergebnis. 21-23
    • Flüssigkeit intravenös verabreichen.
    • Entfernen Sie das auslösende Agens (wenn möglich), um eine weitere Exposition mit dem Allergen zu verhindern.
    • Mit Antihistaminen und Glukokortikoiden mindestens 3 Tage lang nachbehandeln.
    • Wie lange Patienten in der Akutphase beobachtet werden sollten, lässt sich schwer sagen, sollte aber von der schwere der Reaktion abhängig gemacht werden: Oft werden mindestens 24 Stunden empfohlen, teilweise aber auch weniger. 18-19

    Beobachten Sie

    • Respiration
    • Kreislauf
    • Bewusstseinszustand
    • Verschlechtert sich der Zustand?

    Empfehlungen für Patienten

    • Laut Leitlinie wird das Anlegen eines Tourniquets bei Bissen oder Stichen an den Extremitäten für professionelle Helfer nicht mehr empfohlen. 7

    Notfallbehandlung

    1. Rufen Sie Hilfe herbei. ^24^
    2. Legen Sie den Patienten mit hochgelagerten Beinen flach hin.
    3. Geben Sie sofort Adrenalin intramusklär. ^25^
    4. Adrenalin mit 1 mg/ml i.m. in die Oberschenkelaußenseite in folgender Dosierung (massieren Sie die Injektionsstelle): 7
    5. Erwachsene und Kinder über 12 Jahre: 0,3–0,5 mg ab 30–50 kg KG (0,3–0,5 ml Adrenalin 1 mg/ml) 7
    6. Kinder 6–12 Jahre: 0,3 mg (0,3 ml Adrenalin 1 mg/ml)
    7. Kinder unter 6 Jahren: 0,15 mg (0,15 ml Adrenalin 1 mg/ml)
    8. Da die Adrenalin-Dosierung vom Gewicht abhängig ist und das Alter nur einen ungefähren Richtwert darstellt, gilt die folgende gewichtsabhängige Dosierung: 0,01 ml/kg KG i. m. (1 mg/ml) 7
    9. Tritt keine Besserung ein oder verschlimmern sich die Symptome, kann eine erneute Dosis alle 5–10 Minuten verabreicht werden. 7
    10. Stellen Sie sicher, dass die Atemwege frei sind, und geben Sie Sauerstoff 7 per Maske (10 bis 12 l/min).
    11. Flüssigkeit intravenös geben.
    12. NaCl 0,9% oder Vollelektrolytlösung, hohe Infusionsgeschwindigkeit (ggf. 2 Tröpfe), 500–1000 ml bei Erwachsenen, ggf. 2–3 Liter je nach Ansprechen, 20 ml/kg KG bei Kindern 7
    13. Reaktion anhand des Blutdrucks beurteilen.

    Nach der Akutphase stabilisierende Behandlung

    Antihistaminika (H1)
    Dimetinden i. v. 1 mg/ml ^7^
    ca. 1 ml/10 kg KG

    • > 60 kg KG: 1–2 Ampullen = 4–8 ml
    • 30–60 kg KG: 1 Ampulle = 4 ml
    • 15–30 kg KG: max. 1 Ampulle = 4 ml
    • < 15 kg KG: 1 ml
    Glukokortikoide
    z. B. Prednisolon langsam i. v. (< 30 sec) ^7^
    • > 60 kg KG: 500–1000 mg
    • 30–60 kg KG: 250 mg
    • 15–30 kg KG: 100 mg
    • < 15 kg KG: 50 mg
    Die Wirkung tritt erst nach 6 Stunden ein, in der Akutphase einer schweren Reaktion zeigt es keine Wirkung, soll Spätphasenreaktion verhindern.

    Beispiel Medikamentendosierung gewichtsadaptiert

    • 80 kg schwerer, 30-jähriger Mann nach Wespenstich: initial mit Juckreiz und Rötung, zunehmend generalisierte Urtikaria, Schwindel und Blutdruckabfall mit Bewusstseinseintrübung (Anaphylaxie mit führender Herz-Kreislauf-Reaktion)

    Bei anhaltender Atemwegsobstruktion

    • Prüfen Sie, ob die Atemwege frei sind.
    • Ggf. Salbutamol/Terbutalin-Inhalation 2–4 Hübe Dosieraerosol per Spacer 7
    • Bei Larynxödem 2 ml Adrenalin (1 mg/ml) zusätzlich inhalativ 7
    • Bei schwerer Ateminsuffizienz unterstützend mit Maske und Beutel oder ggf. CPAP beatmen.
    • Larynxtubus oder endotracheale Intubation erwägen.

    Bei Anzeichen eines Schocks/von Kreislaufstörungen

    • Evtl. Adrenalin intravenös, sollte nur von Personal mit Erfahrung in Dosierung und Überwachung durchgeführt werden.
    • Adrenalin 0,1 mg/ml intravenös geben. 7
    • Wird hergestellt, indem man 9 ml NaCl und 1 ml Adrenalin (1 mg/ml) in einer Spritze aufzieht.
    • Jugendliche und Erwachsene (> 30–60 kg KG): 0,05‒0,1 ml/kg KG langsam über 1 Minute i. v.
    • Kinder (< 30 kg KG): 0,01 ml/kg KG langsam i. v.
    • Diese Dosierung kann bis zu einer Gesamtdosis von 2–5 ml bei Kindern und 5–10 ml bei Erwachsenen wiederholt werden.
    • Gleichzeitig wird Ringer/NaCl i. v. verabreicht, schnelle Infusion.
    • Geben Sie evtl. Glukokortikoid i. v. (s. u.).

    Bei Herzstillstand

    • Adrenalin 1 mg i. v. alle 3–5 Minuten (1:10 in NaCl verdünnt)

    Bei Krämpfen

    • Diazepam i. v.
    • 5–10 mg i. v. initial
    • Wiederholung bei Bedarf alle 10 min bis max. 30 mg

    Weitere medikamentöse Maßnahmen

    • Bei Patienten, die Betablocker einnehmen, und kein Ansprechen auf Adrenalin, Dopamin, Noradrenalin oder Vasopressin zeigen, kann bei Anaphylaxie Glukagon eingesetzt werden.
    • Wirksamkeit von H2-Blockern ist nicht gut dokumentiert. Nur empfohlen bei schweren therapieresisitenten anaphylaktischen Reaktionen (Ranitidin). 7
    • Bei einer schweren Atemwegsobstruktion kann eine Narkose notwendig sein, um eine unterstützende Beatmung zu ermöglichen.

    Flüssigkeitszufuhr

    • Bei Patienten mit Hypotonie, die nicht auf Adrenalin ansprechen, ist die intravenöse Flüssigkeitsbehandlung von entscheidender Bedeutung. 25-27
    • Die vaskuläre Dilatation und eine erhöhte Permeabilität haben zur Folge, dass bis zu 35 % der intravaskulären Flüssigkeit extravaskulär verloren geht.
    • Eine intravenöse Flüssigkeitsbehandlung sollte daher möglichst schnell infundiert werden, am besten über zwei Katheter.
    • Jugendlichen und Erwachsenen werden häufig 2 Liter NaCl initial verabreicht, in schweren Fällen ggf. noch mehr.
    • Kinder sollten mit Boli von 10–20 ml/kg KG behandelt werden, bis die Hypotonie unter Kontrolle ist. 19
    • Auch wenn eine Atemwegsobstruktion vorliegt, empfiehlt es sich, den Patienten mit hochgelagerten Beinen hinzulegen, da sonst die Folgen eines vaskulären Kollapses katastrophal sein können. 19,27

    Pharmakologische Effekte

    • Medikamente
    • Am häufigsten werden Adrenalin, Histamin-H1-Rezeptorenblocker und Kortikosteroide eingesetzt.
    • Adrenalinbehandlung
    • Eine rechtzeitige Adrenalininjektion, noch bevor Atem- und Kreislaufstörungen auftreten, ist die wichtigste Behandlungsmaßnahme. 1,23
    • Adrenalin aktiviert die Alpha-1-, Beta-1- und Beta-2-Adrenorezeptoren, was zu einer sofortigen Vasokonstriktion und einem erhöhten peripheren Widerstand führt, Schleimhautödeme reduziert sowie das Herz stärkt und die Bronchien erweitert; damit werden die Atemwegsobstruktion und der vaskuläre Kollaps reversibel. 28
    • Das therapeutische Fenster, in dem Adrenalin sich positiv auswirkt, ist klein. Eine zu späte Injektion verursacht ein schlechtes Ergebnis. 28-30
    • Nebenwirkungen des Adrenalins können Aggressionen, Angst, Zittern, Kopfschmerzen, Schwindel, Blässe und Palpitationen sein.
    • Doch auch bei älteren Patienten sowie Patienten mit bestehender Koronarerkankung wiegt die positive Wirkung des Adrenalins mögliche Nachteile auf, jedoch sollte die Indikation für die Gabe von Adrenalin genau geprüft werden. 29-30
    • Eine intramuskuläre Injektion wirkt zuverlässiger und schneller als eine subkutane. Die Injektion wird alle 5–10 Minuten wiederholt, bis der Patient keine Anzeichen einer respiratorischen oder vaskulären Insuffizienz mehr zeigt.
    • Die Wirkung tritt innerhalb von 3–5 Minuten ein.
    • H1-Rezeptorenblocker
    • Scheinen keine Wirkung bei Atemwegsobstruktion oder Hypotonie zu haben. 31
    • Sie reduzieren aber Erythem und Juckreiz.
    • Sollte bei allen anaphylaktischen Reaktionen bereits im Anfangsstadium gegeben werden. 7
    • Kortikosteroide
    • Ihre Wirkung setzt erst nach ca. 6 Stunden ein. 27
    • Sie können aber dabei helfen, eine biphasische Reaktion zu verhindern. 28, 32-33
    • Inhalation eines Beta-2-Agonisten
    • Kann indiziert sein bei unzureichender Wirkung von Adrenalin bei einer Atemwegsobstruktion.
    • Glukagon
    • Bei Patienten, die Betablocker einnehmen, wirkt das Adrenalin u. U. nur eingeschränkt. Diesen Patienten kann Glukagon (1‒5 mg s. c./i. m.) helfen (evtl. Dosis wiederholen, wenn sich innerhalb von 10 Minuten keine Verbesserung des Blutdrucks einstellt).

    Prävention

    • Auslösendes Allergen identifizieren und vermeiden.
    • Alle Patienten mit durchgemachter Anaphylaxie und nicht sicher vermeidbarem Auslöser oder bekannter Mastozytose sollen mit einem Anaphylaxie-Notfallset bestehend aus einem Adrenalin-Autoinjektor, Antihistaminika und Glukokortikoiden zur p. o./rektalen Einnahme und ggf. einem inhalativen Beta-2-Mimetikum ausstatten.
    • Die Patienten müssen praktisch und schriftlich eingewiesen werden.

  • Verlauf

    • Anaphylaktische Reaktionen können sich im Laufe weniger Sekunden entwickeln, die Reaktion kann aber auch erst nach bis zu 1 Stunde auftreten.
    • Akutreaktion
    • Üblicherweise tritt die Reaktion innerhalb weniger Minuten auf und wirkt sich primär auf das kardiovaskuläre und respiratorische System aus. Typisch sind:
    • Schock
    • Larynxödem
    • bronchiale Obstruktion.
    • Atemwegsreaktion
    • Sie beginnt häufig mit einem wagen Engegefühl in Hals und Brust und entwickelt sich allmählich zu laryngealen und bronchialen Spasmen, die sich als Heiserkeit und Stridor manifestieren und sich zu schweren Atembeschwerden entwickeln können.
    • Spätere Symptome
    • Meist handelt es sich um Komplikationen des initialen Anfalls.
    • Ein biphasischer Verlauf, in dem die frühen Symptome über mehr als 8 Stunden verschwinden, dann aber in einem neuen Anfall wieder auftreten, kann auf eine unzureichende Behandlung in der Initialphase oder auf eine verzögerte Antigenresorption zurückzuführen sein. 35

    Komplikationen

    • Atembeschwerden
    • Herzstillstand
    • Koma
    • Tod

    Prognose

    • In den meisten Fällen gehen die Symptome einer Anaphylaxie nach einer intramuskulären Adrenalin-Injektion vollständig zurück. 1 Jedoch bleibt die Unsicherheit, ob es zu einer biphasischen Reaktion kommt.
    • Wird die Anaphylaxie überlebt, bleibt diese meist folgenlos; jedoch können Arrhythmien, Hypotonie und insbesondere Hypoxie zu bleibenden Organschäden führen. 36
    • Ursachen für einen letalen Ausgang sind laut einer englischen Studie: 37
    • Reaktion auf Arzneimittel bei der Hälfte der Fälle
    • darunter hauptsächlich Anästhetika, Antibiotika und Kontrastmittel
    • Lebensmittel bei 1/4 der Fälle
    • hauptsächlich Nüsse
    • Insektenstiche bei 1/4 der Fälle.
    • Prädiktion neuer Anfälle
    • Der Schweregrad einer früheren Reaktion lässt keine Vorhersagen über den Schweregrad späterer Reaktionen zu. 29
    • Dieser hängt von der Schwere der Allergie sowie der Allergen-Dosis ab. 37-38
    • Patienten, die gleichzeitig an Asthma leiden, haben eine schlechtere Prognose. 7,21-22

    • Patienten mit anaphylaktischem Schock sollten nach 24–48 Stunden erneut untersucht werden, um den weiteren Therapiebedarf zu beurteilen.
    • Wer eine anaphylaktische Reaktion gezeigt hat, sollte an einen Allergologen überwiesen werden und immer ein Anaphylaxie-Notfallset bei sich tragen.

Leitlinien

  1. Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie. Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie. AWMF-Leitlinie Nr. 061-025, Stand Dez. 2013. www.awmf.org

Literatur

  1. Arnold JJ, Williams PM. Anaphylaxis: recognition and management. Am Fam Physician 2011; 84: 1111-8. American Family Physician
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  3. Ben-Shoshan M, Clark AE. Anaphylaxis: past, present and future. Allergy 2011; 66: 1-14. PubMed
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  7. Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie. Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie. AWMF-Leitlinie, Registernummer 061-025, Stand Dez. 2013. www.awmf.org
  8. Worm M, Eckermann O, Dölle S et al.: Auslöser und Therapie der Anaphylaxie. Deutsches Ärzteblatt 2014. www.aerzteblatt.de
  9. Beyer K, Eckerman O, Hompes S et al.: Anaphylaxis in an emergency setting – elicitors, therapy and incidence of severe allergic reactions. Allergy 2012. www.ncbi.nlm.nih.gov
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Autoren

  • Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
  • Johannes Kühn, Arzt, Doktorand der Inneren Medizin, Freiburg
  • Ingard Løge, spesialist i allmennmedisin, Inst. for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim

Bilnachweis: © iStock.com/michellegibson

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