14. Mai 2019

Chronische Wunden: Auch an seltene Ursachen denken

Hinter chronischen Wunden können sich immunologische Ursachen verbergen, wie etwa das Pyoderma gangraenosum oder eine Kontaktallergie – oftmals sogar auf Verbandsstoffe.

Lesedauer: 2 Minuten

Der folgende Beitrag basiert auf den Vorträgen von Prof. Dr. Sabine Eming und Prof. Dr. Regina Treudler, die auf der diesjährigen Tagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (1.-4. Mai 2019) in Berlin vorgestellt wurden. Redaktion: Dr. Horst Gross

Pyoderma gangraenosum

Diagnosestellung

Die von Prof. Dr. Sabine Eming (Uniklinik Köln) präsentierten klinischen Fälle repräsentieren eine typische Konstellation. Erst nachdem durch chirurgische Interventionen viel Zeit verloren ging, führte das dermatologische Konzil auf die richtige Spur: Pyoderma gangraenosum. Eine seltene, aber schwerwiegende Autoimmunerkrankung.

Ausgelöst wird der progredient ulzerierende Prozess meist durch mechanische Traumata (z.B. OP-Wunde). Initial imponieren die hämorrhagischen Pusteln, die in großflächige Ulzerationen übergehen. Histologisch fallen diese Wunden nur durch unspezifische Veränderungen, wie neutrophile Infiltrate und Entzündungszeichen auf. Da die Pathophysiologie des Krankheitsbilds unklar ist, fehlen auch valide diagnostische Laborkriterien.

Die Verdachtsdiagnose wird klinisch gestellt. Die Diagnosesicherung erfolgt ex juvantibus durch den erfolgreichen Einsatz von Immunsuppressiva. Im Vordergrund stehen hier Kortikoide und Azathioprin.

Therapie

Die fortschreitenden ulzerierenden Prozesse induzieren septische Komplikationen. Der systemische Einsatz von Immunsuppressiva wird dann zur Gratwanderung und setzt umfassende therapeutische Expertise voraus. Nur bei minimalen Befunden verweist die Expertin auf die Möglichkeit der lokalen Anwendung von glukokortikoidhaltigen Salben. Der Therapieerfolg lässt sich, so Frau Prof. Eming, am Wundrand (Granulationsgewebe) erkennen.

Begleiterkrankungen beachten

Nachdrücklich weist die Expertin darauf hin, dass das Pyoderma gangraenosum nicht als isoliertes Krankheitsgeschehen gesehen werden darf. Typisch ist die Assoziation mit anderen immunologischen Krankheitsbildern. Chronisch ulzerierende Prozesse der unteren Extremitäten sind typischerweise mit einem Morbus Crohn oder einer Colitis ulcerosa assoziiert. Bullöse Erscheinungsbilder lassen eher an begleitende myeloproliferative Erkrankungen (z.B. Leukämie) denken1. Ein profundes Screening auf entsprechende Begleiterkrankungen ist deshalb auch bei der Verdachtsdiagnose obligat. Wirklich entscheidend für die Prognose der Patienten ist und bleibt aber die frühzeitige Diagnosestellung, betont Eming.

Kontaktallergien

Weniger spektakulär, dafür aber wesentlich häufiger ist ein weiteres dermatologisches Problem im Zusammenhang mit chronifizierten Wunden. Zahlreicher als landläufig vermutet, sind allergische Kontaktdermatitiden in chronische Wundprozesse involviert, berichtet ​Prof. Dr. Regina Treudler (Uniklinik Leipzig). Sie verweist auf Untersuchung, die bei 54 % der Patienten mindestens eine Kontaktallergie nachweist2.

Spitzenreiter sind die sogenannten Salbengrundlagen (19 %). Aber auch Duftstoffe sind extrem allergieproblematisch. Die überraschend hohe Rate der Sensibilisierungen ist für die Leipziger Expertin nicht verwunderlich. Kommt es doch im Wundbereich zu einer Störung der Barrierefunktion der Haut, die das Eindringen von Allergenen deutlich potenziert. Die Kontaktallergie führt ihrerseits zu einer weiteren Destruktion der Hautbarriere. Eine Art Teufelskreis entsteht, so die Leipziger Dermatologin.

Allergene Wundauflagen

Erstaunlicherweise finden sich auch in vielen Wundauflagen relevante Allergene. So zeigte sich bei 90 % der chronischen Wundpatienten mindestens eine entsprechende Sensibilisierung. Für populäre Präparate wie etwa Nu-Gel™ (10-20%), Nu-Derm™ (ca. 10%) und Aquacel™ Ag (5 %) sind die Allergisierungsraten mittlerweile bekannt3. Problematisch bleibt, dass viele Hersteller die Inhaltsstoffe der Wundverbände nicht umfassend deklarieren. Das erschwert sowohl die Testung als auch die Vermeidung potenzieller Allergene.

Problematische Desinfektionsmittel

Zusätzliche Probleme bereiten auch die üblicherweise eingesetzten Antiseptika. Dies gilt vor allem für octenidinhaltige Wundspüllösungen. Bei jedem zwanzigsten chronischen Wundpatienten lässt sich eine Sensibilisierung nachweisen4. Problematisch ist hier aber nicht der Wirkstoff Octenidin, sondern das ebenfalls enthaltene Phenoxythanol. Prinzipiell gibt die Expertin zu bedenken, dass Patienten mit unklaren chronischen Wunden immer von einem Allergiescreening profitieren.

50. Haupttagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 2019 in Berlin, Symposium: Schwierige Wunden – was mache ich bei …?

  1. Plumptre, Isabella, Daniel Knabel, and Kenneth Tomecki. „Pyoderma Gangrenosum: a review for the gastroenterologist.“ Inflammatory bowel diseases 24.12 (2018): 2510-2517.
  2. Erfurt-Berge, C., and V. Mahler. „Contact Sensitization in Patients With Lower Leg Dermatitis, Chronic Venous Insufficiency, and/or Chronic Leg Ulcer: Assessment of the Clinical Relevance of Contact Allergens.“ Journal of investigational allergology & clinical immunology 27.6 (2017): 378.
  3. Renner, Regina, Jan C. Simon, and Regina Treudler. „Contact sensitization to modern wound dressings in 70 patients with chronic leg ulcers.“ Dermatitis 24.2 (2013): 60-63.
  4. Calow, Trevis, et al. „Contact dermatitis due to use of Octenisept® in wound care.“ JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 7.9 (2009): 759-765.

Bildquelle: ©iStock/porpeller

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