23. Mai 2019

Bleivergiftung: Diagnose und Behandlung

Dieser Beitrag erscheint hier mit freundlicher Genehmigung von Deximed, der neuen Medizin-Enzyklopädie im Internet.

Definition: Risiko einer Akkumulation von Blei bei längerer Exposition und akute Vergiftung durch Exposition zu großer Mengen.

Häufigkeit: Selten.

Symptome: Die Symptome sind abhängig vom Bleispiegel. Frühe Symptome sind abdominelle Koliken, neurologische Veränderungen, später Anämie, kardiovaskuläre Erkrankungen und Nierenschäden.

Befunde: Wie bei Anämie, neurologische Auffälligkeiten (Reizbarkeit, kognitive Veränderungen, Entwicklungsverzögerungen), Appetitlosigkeit, Nierenerkrankungen, Hypertonie.

Diagnostik: BB, Kreatinin, Messung des Bleispiegels in Blut.

Therapie: Beendigung der Exposition, Chelat-Therapie, evtl. Eisenzufuhr.

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  • Definition

    • Blei ist ein Schwermetall, das in der Umwelt überall vorkommt und über verschiedenste Wege in den menschlichen Körper aufgenommen werden kann.
    • Toxische Wirkungen von Blei betreffen die Blutbildung, die Nieren, das Herz-Kreislauf-System sowie das zentrale Nervensystem.1
    • Blei-Intoxikationen (auch Saturnismus genannt) können entweder durch akute oder chronische Aufnahme (vor allem inhalativ und oral, bei organischen Verbindungen auch dermal) von Blei auftreten.2

    Häufigkeit

    • Akute Bleivergiftungen sind selten, während subakute und chronische Vergiftungen etwas häufiger vorkommen.
    • Häufigkeit und Schwere von Bleivergiftungen sind durch immer weiter abgesenkte Grenzwerte inzwischen seltener geworden, durch jahrzehntelange Akkumulation kommen sie dennoch vor.

    Ätiologie und Pathogenese

    • Blei (Pb, lat. plumbum) zählt zu den Schwermetallen. Es kann in verschiedenen Isotopen vorkommen.

    Toxizität

    • Elementares Blei ist in kompakter Form für den Menschen nicht giftig, gelöstes Blei und Bleiverbindungen sowie Bleistäube, die durch Verschlucken oder Einatmen in den Körper gelangen können, und Organobleiverbindungen, die über die Haut aufgenommen werden können, sind toxisch.3
    • Bereits kleinste Mengen an Blei können gesundheitsschädigende Wirkung haben.
    • Blei hat eine lange biologische Halbwertzeit (10–30 Jahre) und reichert sich vorrangig im Knochen an, deswegen kommt es im Laufe der Jahre zu einer zunehmenden Bleibelastung des Körpers.1
    • Für Blei gibt es keine sichere untere Grenze im Sinne einer tolerierbaren täglichen Aufnahmemenge.1
    • Deswegen geht die Tendenz zu immer geringeren Grenzwerten für die zulässige Bleibelastung verschiedenster Produkte, um die Aufnahme von Blei so gering wie möglich zu halten.

    Bleiquellen

    • Luft
    • Bleistäube entstehen v. a. durch die bleierzeugende Industrie, das Verbrennen von Kohle und Autoverkehr.
    • Wasser
    • Seit Dezember 2013 gilt in Deutschland für Blei im Trinkwasser ein Grenzwert von max. 0,010 mg/l.
    • In alten Häusern gibt es noch bleihaltige Wasserrohre (wurden bis 1970 eingebaut), die die Bleibelastung deutlich erhöhen. 
    • Nahrungsmittel können je nach Boden- oder Wasserbelastung ebenfalls Blei enthalten.
    • erhöhte Bleibelastung des Wildbrets durch üblicherweise bei der Jagd verwendete Bleimunition4
    • Berufsbezogene Quellen5
    • Batterieindustrie, Lackindustrie, chemische Industrie, Sanitär, Bau/Abbruch, PVC-Industrie, Schrotthandel, Keramik, Feuerwehr, Druckerei, Kraftstoffindustrie, Reinigungsgewerbe, Bleibergbau, Glaserei, Schmuckherstellung, Schweißen, Schmelzen, Löten
    • Weitere Quellen 
    • Blei in Spielzeug oder Modeschmuck, Kosmetik, Hobbybasteln mit Schmuck, Buntglas und Glasuren
    • 2007 gab es in Leipzig mit Blei gestrecktes Marihuana.6

    Risiko für Bleivergiftung

    • Blei und Bleiverbindungen werden hauptsächlich über den Magen-Darm-Trakt und die Lunge und zu einem gewissen Grad über die Haut absorbiert.
    • Ein Mangel an Eisen, Kalzium und Zink erhöht die Bleiabsorption.7-8
    • Kinder absorbieren Blei weitaus besser als Erwachsene.
    • Momentan geht man von einem Grenzwert für die Entwicklungsneurotoxizität von 0,5 µg Bleiaufnahme pro kg Körpergewicht pro Tag aus.1 
    • Bei normaler Ernährung liegen die Kinder der Altersgruppe 0,5 bis < 3 Jahre in Deutschland unter dieser Grenze.1
    • Berufliche Exposition mit Blei gibt es strenge arbeitsschutztechnische Bestimmungen.5
    • Trotzdem kann es zu einer akuten oder chronischen Intoxikation mit Blei kommen, Erkrankungen durch Blei oder seine Verbindungen sind als Berufskrankheit (1101) anerkannt und anzeigepflichtig.9-11
    • Ausgenommen sind Hauterkrankungen.

    Pathophysiologie

    • Die Aufnahme des Bleis kann durch Inhalation erfolgen, über den Verdauungstrakt oder über die Haut.
    • Im Blut reichert sich das Blei in den roten Blutzellen an und verteilt sich im Gewebe mit einer Halbwertzeit von 30 Tagen.12
    • Blei reichert sich vor allem im Knochen an mit einer Halbwertszeit von 10–30 Jahren.1
    • Blei wird im menschlichen Körper nicht metabolisiert, die Ausscheidung erfolgt hauptsächlich über den Urin.
    • Neuere Studien zeigen, dass Nephrotoxizität (herabgesetzte glomeruläre Filtrationsrate), Bluthochdruck und neurologische Symptome bei einer Blutkonzentrationen von < 10 µg/dl oder sogar <5 µg/dl vorkommen.13
    • Blei führt abhängig von der Konzentration zu folgenden Störungen:
    • Zentrales und peripheres Nervensystem
    • Verminderte Neurotransmittertätigkeit und neuronalen Zelltod können zu geistiger Retardierung und Sprachdefiziten, verminderter motorischer Leistung und Gleichgewichtsstörungen führen. Hören, Verhalten und schulische Leistungen sind eingeschränkt.12
    • Ein Einfluss auf den IQ ist schon bei geringerer Belastung nachweisbar.14
    • Psychische Veränderungen wie Ängstlichkeit und Depression.13
    • Es kann zu einer peripherer Neuropathie durch Demyelinisierung kommen (hauptsächlich im motorischen Bereich, z. B. Fallhand durch Radialisparese), Verminderung der Reaktionszeit und des Hörvermögens, beschleunigten kognitiven Verlusten.
    • Bei schweren Belastungen sind akute Enzephalopathien mit epileptischen Anfällen, Koma oder Tod möglich.
    • Hämatopoese
    • Blei blockiert bei der Hämsynthese verschiedene Enzyme in Vorstadien der Erythrozyten und vermindert die Lebensdauer der Erythrozyten.
    • Daraus entsteht eine normo- oder mikrozytäre Anämie mit basophiler Tüpfelung der Erythrozyten.
    • Nieren
    • Blei führt zu einer Dysfunktion der renalen Tubuli mit interstitieller Nephritis bis zu einem chronischem Nierenversagen.
    • Kardiovaskuläres System
    • Bleibelastung führt zu einer höheren Mortalität an Herz-Kreislauf-Erkrankungen durch Entwicklung einer Hypertonie und Förderung der Arteriosklerose.15
    • Weitere Auswirkungen
    • Bleivergiftungen führen zu eingeschränkter Fertilität.
    • Blei passiert die Plazenta und kann zu Spontanaborten oder Belastung des Fetus führen.
    • Blei ist wahrscheinlich auch kanzerogen, insbesondere Nierenkarzinome kommen im Tierversuch häufiger vor.13

    ICPC-2

    • A86 Toxischer Effekt nichtmedizinischer Substanz

    ICD-10

    • T56 Toxische Wirkung von Metallen
    • T56.0 Blei und dessen Verbindungen

  • Diagnostische Kriterien

    • Die Diagnose ist schwer zu stellen, wenn es keinen Verdacht auf Bleivergiftung gibt.
    • Gerade bei einer chronischen Bleivergiftung können die Symptome anfangs sehr unspezifisch sein.

    Differenzialdiagnosen

    Anamnese

    • Symptome und Anzeichen können innerhalb von Tagen bis Wochen auftreten:7
    • Übelkeit, Erbrechen, Bauchkrämpfe und Obstipation
    • Dazu kommen Reizbarkeit, Lethargie, Appetitlosigkeit.
    • Eine Anämie kann Müdigkeit hervorrufen.
    • Es kommt zu einer sensomotorische Polyneuropathie (typisch ist eine Fallhand durch Radialisparese )
    • Bei Kindern kann es zu einer Verzögerung der neuronalen Entwicklung kommen, bei schwerer Bleibelastung kommt es zu einer schwere Enzephalopathie mit Krämpfen, möglicherweise mit Koma und folgendem Tod.
    • Seltener sind  verminderte Konzentration, Hörverlust, Kopfschmerzen, Arthralgien, Myalgien, Depression, vermindertes Kurzzeitgedächtnis und Libidoverlust.
    • Quelle der Bleibelastung klären:
    • berufliche Exposition
    • Freizeitverhalten, Wohnumgebung (alte Bleileitungen in alten Häusern, Industrie-Nähe)
    • Nahrungsanamnese
    • Begleit- oder Vorerkrankungen, Medikamentenanamnese

    Klinische Untersuchung

    Weitere Untersuchungen

    Labor

    • BB: normozytäre normochrome Anämie mit basophile Tüpfelung und erhöhte Werte von Protoporphyrin (freie Erythrozyten oder Zink)12
    • Bleibestimmung im Vollblut: Die momentan geltenden Grenzwerte müssen deutlich nach unten korrigiert werden, man geht von gesundheitlichen Belastungen bei geringeren Werten aus.1
    • Das Bundesumweltamt fordert eine deutliche Unterschreitung des Blutbleiwertes von 15 µg/dl.13
    • Neuere Studien zeigen bereits eine Erhöhung des Sterberisikos bei langfristigen Werten von 5 µg/dl.15
    • Erhöhte Nierenretentionswerte

    Röntgen

    • Typische Bleilinien in der Epiphysenplatte beim Röntgen der langen Knochen12
    • Ein Röntgenbild des Abdomens kann evtl. aufgenommene Bleipartikel entdecken.

  • Therapieziel

    • Organschäden und Tod verhindern.

    Allgemeines zur Therapie

    • Der wichtigste Schritt ist das Beenden der Exposition. Dafür muss manchmal erst mühsam nach der Gefahrenquelle gefahndet werden.
    • Ist Blei im Gastrointestinaltrakt vorhanden, kann mit einer Magen- und/oder Darmspülung das Blei entfernt werden, ggf. erfolgt eine operative Entfernung.16

    Medikamentöse Therapie

    Chelat-Therapie

    • Chelatbildner binden Blei reversibel und entfernen es aus dem Organismus durch die renale Ausscheidung wasserlöslicher Komplexe, die eine relativ geringe Giftigkeit aufweisen.12
    • Auf ausreichende Diurese ist zu achten.
    • Wegen der Umverteilung von Blei aus den Organspeichern ins Blut sind häufig mehrere Therapiezyklen notwendig.6
    • Kinder und Erwachsene: Dimercaptobernsteinsäure (DMSA/Succimer) 30 mg/kg/Tag peroral verteilt auf 3 Dosen.
    • In Deutschland nicht zugelassen, muss importiert werden.6
    • Dimercaptopropansulfonsäure (DMPS): oral 3 × 100 mg/d oder  DMPS i. v.: 10–30 mg/kg KG
    • Es wurden nur wenige und leichte Nebenwirkungen registriert, meistens schwache Magen- und Darmsymptome und Urtikaria.
    • Unverträglichkeitsreaktionen sowie Transaminasenerhöhungen können auftreten.
    • Kalzium-EDTA und Penicillamin (oral: 3 × 100 mg/die) sind weitere effektive Chelatoren.2
    • Cave: Nierenfunktionsstörung bei Penicillamin!

    Weitere Therapie

    • Eisen17, Kalzium, Magnesium und Zink verringern die Bleiaufnahme und können die Toxizität mindern.12
    • Vitamin C ist ebenfalls ein schwacher Chelatbildner und fördert die Bleiausscheidung.

    Prävention

    • Gesundheitsmonitoring bei Bleiexposition (Arbeitsmedizin)
    • Expositionsminimierung durch Arbeitsplatzhygiene und die Verwendung von persönlicher Schutzausrüstung (z. B. Atemschutz)2
    • Vorsicht bei bleihaltigem Spielzeug, Modeschmuck oder alternativen Kräutermedikamenten
    • Wasser aus alten Blei-Wasserleitungen sollte nicht als Trinkwasser benutzt werden.
    • Frauen mit Kinderwunsch, Schwangere und Kinder sollten kein mit Bleimunition geschossenes Wildfleisch essen.1
    • V. a. die Industrie ist gefordert, immer weniger Blei zu verwenden, um die Bleibelastung insgesamt so niedrig wie möglich zu halten.18

    Anerkennung als Berufskrankheit

    • Tritt eine Bleivergiftung im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit auf, kann diese als Berufskrankheit anerkannt werden.11
    • Zuständig hierfür sind die gesetzlichen Unfallversicherungsträger.
    • Der Verdacht auf eine Berufskrankheit muss dort gemeldet werden (Meldebogen9).
    • Es wird eine ausführliche Arbeits- und Gefährdungsanamnese erhoben, und ein Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit.
    • Dann können bestimmte Maßnahmen auf Kosten der GUV durchgeführt werden:
    • Ersatzstoffprüfungen
    • geeignete Schutzvorrichtungen
    • spezielle therapeutische Maßnahmen
    • Einstellung der gefährdenden Tätigkeit
    • Minderung der Erwerbsfähigkeit bis zur Zahlung einer Rente.10

  • Verlauf

    • Die Symptome einer Bleivergiftung korrelieren mit den Bleimengen im Körper.

    Komplikationen

    • Bleivergiftungen können Schäden an Knochenmark, Nervensystem, Leber, Nieren und endokrinen Organen verursachen.

    Prognose

    • Unbehandelt und in hohen Dosen können Bleivergiftungen tödlich sein.
    • Eine chronische Bleibelastung erhöht die Mortalität.

  • GIFTNOTRUF- UND INFORMATIONSZENTREN

    • Bieten zusätzliche Informationen für Ärzte in Fällen von Vergiftungen
    • Telefon rund um die Uhr: Telefonnummern und Adressen finden Sie hier.

    Zu einem ungewöhnlichen Fall von Bleivergiftung gibt es eine Kasuistik mit Diskussionsmöglichkeit auf Coliquio.

Leitlinien
Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin. Arbeiten unter Einwirkung von Blei und seinen Verbindungen. AMWF-Leitlinie Nr. 002-001. S1, Stand 2010 (in Überarbeitung). www.awmf.org

Literatur

  1. Bundesinstitut für Risikobewertung. Exposition gegenüber Blei sollte grundsätzlich auf das erreichbare Minimum reduziert werden. Stellungnahme Nr. 026/2018 des BfR 2018 www.bfr.bund.de
  2. Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin. Arbeiten unter Einwirkung von Blei und seinen Verbindungen. AMWF-Leitlinie Nr. 002-001.Stand 2010 (in Überarbeitung) www.awmf.org
  3. Chemie- Lexikon. Blei. Zugriff 17.5.2019 www.chemie.de
  4. Bundesinstitut für Risikobewertung. Fragen und Antworten zum Verzehr von Wild, das mit bleihaltiger Munition geschossen wurde . 2011 mobil.bfr.bund.de
  5. Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA). Dortmund. Technische Regeln für Gefahrstoffe. 505.Blei. 2007 www.baua.de
  6. Busse, F P, Fiedler, G M, Leichtle, A.Bleiintoxikationen durch gestrecktes Marihuana in Leipzig. Dtsch Arztebl 2008; 105(44) www.aerzteblatt.de
  7. Flora G, Gupta D, Tiwari A. Toxicity of lead: A review with recent updates. Interdisciplinary Toxicology 2012; 5 (2):47-58. www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Wright RO, Tsaih SW, Schwartz J, Wright RJ, Hu H. Association between iron deficiency and blood lead level in a longitudinal analysis of children followed in an urban primary care clinic. J Pediatr 2003; 142: 9-14. PubMed
  9. DGVU Formtexte für Ärzte: Ärztliche Anzeige bei Verdacht auf eine Berufskrankheit. www.dguv.de
  10. Mehrtens, G. Valentin, H. Schönberger, A. Arbeitsunfall und Berufskrankheit : rechtliche und medizinische Grundlagen für Gutachter, Sozialverwaltung S.878ff. Berlin: Erich Schmidt Verlag 9: Auflage, 2017.
  11. Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA). Dortmund. Merkblätter und wissenschaftliche Begründungen zu den Berufskrankheiten der Anlage 1 zur Berufskrankheiten-Verordnung (BKV), zuletzt aktualisiert durch die Dritte Verordnung zur Änderung der Berufskrankheiten-Verordnung vom 22. Dezember 2014. Zugriff 24.1.2017. www.baua.de
  12. Martens F. 472e Schwermetallvergiftungen. In: Suttorp N, Möckel M, Siegmund B et al., Hrsg. Harrisons Innere Medizin. 19. Auflage. Berlin: ABW Wissenschaftsverlag; 2016.
  13. Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA). Blei und anorganische Bleiverbindungen. TRGS 903. 2017 www.baua.de
  14. Reuben A, Caspi A, Belsky DW, et al. Association of Childhood Blood Lead Levels With Cognitive Function and Socioeconomic Status at Age 38 Years and With IQ Change and Socioeconomic Mobility Between Childhood and Adulthood. JAMA. 2017;317(12):1244–1251 jamanetwork.com
  15. Lanphear B P, Rauch S, Auinger P, et al. Low-level lead exposure and mortality in US adults: a population-based cohort study. Lancet Public Health 2018 www.thelancet.com
  16. Zardawi I, Siriweera e.Pellets in the Appendix, NEJM 2013; 369: e7 www.nejm.org
  17. Wolf AW, Jimenez E, Lozoff B. Effects of iron therapy on infant blood lead levels. J Pediatr 2003; 143: 789-95. PubMed
  18. Sachdeva C, Thakur K, Sharma A, Sharma KK. Lead: Tiny but Mighty Poison..Indian J Clin Biochem. 2018 Apr; 33(2):132-146 www.ncbi.nlm.nih.gov

Titelbild: © istock.com/andriano_cz

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