19. Juni 2020

AV-Block

Dieser Beitrag erscheint hier mit freundlicher Genehmigung von Deximed, der neuen Medizin-Enzyklopädie im Internet.

DEFINITION: Gestörte Erregungsüberleitung von den Vorhöfen auf die Kammern im Bereich des AV-Knotens. Abhängig von der Schwere der Überleitungsstörung wird unterschieden zwischen AV-Block I°, II° (Wenckebach und Mobitz) und III°.

HÄUFIGKEIT: Die Prävalenz nimmt mit dem Alter zu. Bei gesunden 20-Jährigen beträgt die Prävalenz des AV-Block I° 0,5–2 %, bei gesunden 60-Jährigen 5 %. Höhergradige AV-Blockierungen vor allem bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung.

SYMPTOME: AV-Block I° nur selten symptomatisch. Höhergradige AV-Blockierungen führen zu Leistungsintoleranz, Schwindel und Synkopen.

BEFUNDE: Bei höhergradigen AV-Blockierungen niedriger Puls, Hypotonie. 

DIAGNOSTIK: Die Diagnose wird anhand des EKG gestellt. Bei einem AV-Block I° beträgt die PQ-Zeit mehr als 0,20 s. Bei AV-Block II° Wenckebach zunehmende PQ-Zeit von Schlag zu Schlag bis zum Ausfall einer Überleitung. Bei AV-Block II° Mobitz Überleitung meistens nur jeder 2. oder 3. P-Welle. Bei AV-Block III° keine Überleitung von P-Wellen mit kompletter Dissoziation von P-Wellen und langsamem ventrikulärem Ersatzrhythmus. 

THERAPIE: Medikamentöse Stabilisierung oder temporärer Schrittmacher im Rahmen akuter Notfallsituationen. Permanente Schrittmacherimplantation bei symptomatischer Bradykardie. Bei AV-Block II° Mobitz und AV-Block III° Schrittmacherimplantation unabhängig von der Symptomatik aus prognostischen Gründen.

  • Definition

    • Gestörte Erregungsüberleitung von den Vorhöfen auf die Kammern im Bereich des AV-Knotens
    • Abhängig vom Ausmaß der Überleitungsstörung Einteilung in
    • 1. AV-Block I°: meistens asymptomatisch
    • 2. AV-Block II°
    • AV-Block II° Wenckebach: häufig asymptomatisch
    • AV-Block II° Mobitz: häufig symptomatisch
    • 3. AV-Block III°: meistens symptomatisch.

    Häufigkeit

    • AV-Blockierungen kommen sowohl bei Herzgesunden als auch bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung vor. 
    • Zunahme der Prävalenz von AV-Blockierungn mit dem Alter
    • Bei Gesunden Prävalenz des AV-Blocks I° 0,5–2 % bei 20-Jährigen und 5 % bei 60-Jährigen1
    • AV-Block II° Wenckebach bei 1–2 % junger Gesunder, vor allem während des Schlafs1
    • AV-Block II° Mobitz und AV-Block III selten bei Gesunden
    • Vorkommen v. a. bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung, nur wenige epidemiologische Daten

    Ätiologie

    Mögliche Ursachen für AV-Blockierungen

    Intrinsische Ursachen2

    • degenerativ
    • Myokardischämie
    • kardiologische Interventionen (z. B. TAVI)
    • herzchirurgische Eingriffe
    • Myokarditis, Endokarditis
    • Kardiomyopathien
    • rheumatologische Erkrankungen
    • infiltrative Erkrankungen: Amyloidose, Sarkoidose, Hämochromatose
    • kongenitaler AV-Block, kongenitale Vitien
    • myotone Dystrophie

    Extrinsische Ursachen2

    • Vagotonie durch Training
    • vasovagale Stimulation
    • Medikamente
    • Kokain
    • Elektrolytstörungen
    • Hypothyreose
    • neurologische Ursachen: Hirndruck
    • OSAS

    Pathophysiologie

    • AV-Blöcke I° sind meistens asymptomatisch.
    • bei sehr langer PQ-Zeit evtl. Symptomatik ähnlich Schrittmachersyndrom2
    • AV-Kontraktion gegen noch geschlossene Herzklappen unangenehm für Patienten spürbar
    • Verschlechterung der Hämodynamik mit Verminderung des Herzzeitvolumens
    • AV-Block II° Wenckebach mit unregelmäßigem Puls, meistens noch ohne hämodynamische Kompromittierung
    • Höhergradige AV-Blockierungen (AV-Block II° Mobitz, AV-Block III°) führen meistens zu Bradykardie, evtl. Hypotonie und Synkope.
    • Adams-Stokes-Anfall
    • Bewusstseinsverlust, evtl. mit Krampfanfall infolge zerebraler Minderperfusion 
    • längere präautomatische Pause (Zeit bis zum Einsetzen des Kammerersatzrhythmus bei AV-Block III)
    • vor allem bei distaler Lokalisation der Blockierung plötzlicher Herztod bei fehlendem Kammerersatzrhythmus

    Prädisponierende Faktoren

    Medikamente

    • u. a. Digitalis, Kalziumantagonisten, Betablocker

    ICPC-2

    K84 Kardiomyopathie

    ICD-10

    I44 Atrioventrikulärer Block und Linksschenkelblock

    • I44.0 Atrioventrikulärer Block 1. Grades
    • I44.1 Atrioventrikulärer Block 2. Grades
    • I44.2 Atrioventrikulärer Block 3. Grades
    • I44.3 Sonstiger und nicht näher bezeichneter atrioventrikulärer Block
    • I44.4 Linksanteriorer Faszikelblock
    • I44.5 Linksposteriorer Faszikelblock
    • I44.6 Sonstiger und nicht näher bezeichneter Faszikelblock
    • I44.7 Linksschenkelblock, nicht näher bezeichnet

    145 Sonstige kardiale Erregungsleitungsstörungen

    • I45.0 Rechtsfaszikulärer Block
    • I45.1 Sonstiger und nicht näher bezeichneter Rechtsschenkelblock
    • I45.2 Bifaszikulärer Block
    • I45.3 Trifaszikulärer Block
    • I45.4 Unspezifischer intraventrikulärer Block
    • I45.5 Sonstiger näher bezeichneter Herzblock
    • (I45.6 Präexzitations-Syndrom)
    • I45.8 Sonstige näher bezeichnete kardiale Erregungsleitungsstörungen
    • I45.9 Kardiale Erregungsleitungsstörung, nicht näher bezeichnet

    I49 Sonstige kardiale Arrhythmien

    • I49.5 Sick-Sinus-Syndrom

  • Diagnostische Kriterien

    Diagnose anhand des spezifischen EKG-Befundes

    AV-Block I°

    Verlängerte PQ-Zeit AV-Block 1. Grades
    Allgemeine Merkregel: PQ-Zeit > 0,20 s 

    • Normwerte der PQ-Zeit frequenzabhängig
    • Grenzwert 0,20 s bezieht sich auf eine Herzfrequenz von 60/min.
    • Je höher die Herzfrequenz, desto niedriger der Grenzwert für die normale PQ-Zeit. Bei einer Herzfrequenz von z. B. 100/min wäre eine PQ-Zeit von 0,17 s bereits ein AV-Block I°.
    • QRS-Komplex nach jeder P-Welle: Cave: Bei sehr langer PQ-Zeit kann die P-Welle in der vorausgehenden T-Welle verborgen sein.

    AV-Block II°

    Nicht jede P-Welle wird übergeleitet.
    2 Formen des AV-Block II°
    1. AV-Block II° Wenckebach

    • Zunehmende PQ-Zeit von Schlag zu Schlag, bis schließlich ein QRS-Komplex ausfällt.
    • Puls unregelmäßig, häufig bradykard

    2. AV-Block II° Mobitz
    Nur jede 2. oder 3. (x-te) P-Welle wird übergeleitet. Meistens 2:1- oder 3:1-Überleitung
    Puls regelmäßig, braykard

    • unregelmäßiger Puls möglich, falls Wechsel z. B. zwischen 2:1- und 3:1-Überleitung
    • bei AV-Block Typ II° Mobitz größere Gefahr der Progression zu AV-Block III° als bei Wenckebach. Insbesondere bei distaler Lokalisation mit verbreiterten QRS-Komplexen

    AV-Block III°

    • Keine P-Welle wird mehr übergeleitet
    • Vorhöfe und Kammern schlagen unabhängig voneinander (AV-Dissoziation)
    • Puls regelmäßig, bradykard
    • ventrikulärer Ersatzrhythmus: Frequenz häufig 30–45/min
    • Bei proximaler Blockierung schmale Kammerkomplexe und tendenziell schnellerer Ersatzrhythmus
    • bei distaler Blockierung (His-Bündel, Faszikel) langsamerer Ersatzrhythmus mit verbreiterten Kammerkomplexen
    • je distaler die Blockierung desto ungünstiger die Prognose
    • Auch bei gleichzeitigem Vorhofflimmern regelmäßige Kammerfrequenz im Gegesatz zur Bradyarrhythmia absoluta mit Überleitung des Vorhofflimmerns

    Differenzialdiagnose bei Bradykardie

    Anamnese

    Symptome
    Evtl. Palpitationen

    • Leistungsminderung
    • Dyspnoe
    • Schwindel
    • Kognitive Störungen
    • Synkopen

    Sonstige Anamnese

    • Herzerkrankung
    • Medikamente (u. a. Betablocker, Ca-Antagonisten vom Verapamiltyp, Digitalis, Antiarrhythmika)
    • Schilddrüsenunterfunktion
    • Zeckenbisse (Borreliose)3
    • Niereninsuffizienz (wg. Hyperkaliämie)
    • Rheumatologische Erkrankungen
    • Infiltrative Erkrankungen (Sarkoidose, Amyloidose, Hämochromatose)

    Klinische Untersuchung

    • Verlangsamter Puls (v. a. AV-Block II° und III°)
    • Puls kann regelmäßig oder unregelmäßig sein.
    • Evtl. Pulsation der Jugularvenen bei Vorhofpfropfung
    • Evtl. Hypotonie

    Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

    Diagnostik beim Spezialisten

    24-h-EKG

    • Je nach Symptomatik können auch längere Aufzeichnungszeiträume mit entsprechenden Geräten sinnvoll sein.
    • 48- bis 72-h-EKG
    • 7-Tage-EKG
    • externer Loop Recorder
    • implantierbarer Loop Recorder

    • Echokardiografie
    • Belastungs-EKG
    • Selten Indikation für elektrophysiologische Untersuchungen
    • niedrige Sensitivität und Spezifität4
    • Evtl. Koronarangiographie bei V. a. ischämiebedingten AV-Block

    EKG Monitoring in Abhängigkeit von der Symptomatik (ESC Guidelines)5

    • Symptome täglich: 24-h-EKG
    • Symptome alle 2–3 Tage: 48- bis 72-h-EKG
    • Symptome jede Woche: 7 Tage EKG, externer Loop Recorder
    • Symptome jeden Monat: externer Loop Recorder
    • Seltener als 1 x/Monat: implantierbarer Loop Recorder

    Indikationen zur Überweisung

    Abklärung der Schrittmacherindikation 

    • bei symptomatischer Bradykardie
    • grundsätzlich bei AV-Block II° Mobitz oder AV-Block III°

    Checkliste zur Überweisung

    Zweck der Überweisung: Bestätigende Diagnostik? Therapie? Sonstiges?
    Anamnese

    • Symptome: Leistungsintoleranz? Schwindel? Synkopen? Dyspnoe? Angina pectoris?
    • Kardiale Vorerkrankungen? Kardiale Interventionen/OP? Sonstige Vorerkrankungen?
    • Aktuelle Medikation? Bradykardisierende Medikamente?
    • Folgen der Symptome: beruflich, sozial, körperliche Aktivität?
    Klinische Untersuchung
    Ergänzende Untersuchungen

  • Therapieziel

    • Verhinderung eines plötzlichen Herztods
    • Tod bei AV-Block (neben Herzinsuffizienz durch niedriges Herzminutenvolumen) verursacht durch:5
    • prolongierte Asystolie
    • Bradykardie-getriggerte ventrikuläre Tachyarrhythmie
    • Vermeidung von Synkopen
    • Verhinderung von sonstigen bradykardiebedingten Symptomen

    Allgemeines zur Therapie

    Vor Indikationsstellung zur PM-Implantation sollten zunächst andere Möglichkeiten zur Behandlung eines AV-Blocks evaluiert werden.

    • Absetzen oder Reduktion von bradykardisierenden Medikamenten
    • Beseitigung von Elektrolytstörungen
    • Behandlung einer auslösenden Myokardischämie durch Koronarintervention.
    • Definitive Therapie durch Implantation eines Herzschrittmachers

    Indikationen zur permanenten SM-Implantation bei AV-Block

    • Die folgenden Angaben beziehen sich auf die aktuellen Richtlinien der European Society of Cardiology.5

    Persistierende Bradykardie

    • AV-Block III° (I/C-Indikation)
    • sowohl bei symptomatischem als auch asymptomatischem AV-Block
    • AV-Block II° Mobitz (I/C)
    • sowohl bei symptomatischem als auch asymptomatischem AV-Block 
    • AV-Block II° Wenckebach (IIa/C)
    • falls symptomatisch oder Lokalisation Intra- oder Infra-His-Bündel bei der elektrophysiologischen Untersuchung
    • Keine SM-Indikation bei AV-Block durch reversible Ursachen (III/C)

    Intermittierende Bradykardie

    • Intermittierender AV-Block III° (I/C): unabhängig vom Vorliegen von Symptomen
    • Intermittierender AV-Block II° Mobitz (I/C): unabhängig vom Vorliegen von Symptomen
    • Asymptomatische Pausen: dokumentierte asymptomatische Pause durch AV-Block > 6 s (IIa)
    • Keine SM-Indikation bei reversiblen Ursachen (III/C)

    Wahl des Schrittmachersystems
    Persistierender AV-Block und gleichzeitige Sinusknotenerkrankung

    1. Wahl: DDDR
    2. Wahl: DDD
    3. Wahl: VVIR

    Persistierender AV-Block ohne Sinusknotenerkrankung

    1. Wahl: DDD
    2. Wahl: VDD
    3. Wahl: VVIR

    Persistierender AV-Block und Vorhofflimmern

    • VVIR
    • Intermittierender AV-Block
    • DDD (inkl. Algorithmen zur Vermeidung unnötiger RV-Stimulation)
    • VVI bei VHF

    Medikamentöse Therapie

    Im Allgemeinen nur im Rahmen der Notfalltherapie bei hämodynamisch wirksamer Bradykardie6

    • Atropin i. v. (0,5–1,0 mg) alle 2–5 min bis max. 3 mg: keine Gabe bei Ersatzrhythmus mit breitem Kammerkomplex (Gefahr der paradoxen Bradykardisierung)
    • Adrenalin i. v. (0,02–0,1 mg), falls keine ausreichende Wirkung von Atropin, ggf. wiederholte Gabe

    Temporärer Herzschrittmacher bei AV-Block
    Indikationen6

    • akuter Myokardinfarkt mit AV-Block III° oder AV-Block II° Mobitz, bis zur Rückbildung der AV-Blockierung nach Rekanalisation
    • symptomatische Bradykardie nicht reversibler Ursache, bis zur Implantation eines permanenten Systems

  • Komplikationen

    Im Rahmen des AV-Blocks 

    • Entwicklung einer Herzinsuffizienz
    • Synkope und sturzbedingte Verletzungen
    • Asystolie und Tod

    Während und nach Schrittmacherimplantation

    • Blutungen
    • Pneumothorax
    • Sondenperforation
    • Perikarderguss
    • Sondendislokation
    • Sondenbruch
    • Infektion der Hauttasche
    • Endokarditis

    Verlauf und Prognose

    • Prognose abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung und dem Grad des AV-Blocks
    • AV-Block I° und AV-Block II° Wenckebach im Vgl. zu den höhergradigeren AV-Blockierungen mit erheblich günstigerer Prognose
    • SM-Implantation nur bei klar zuzuordnender Symptomatik indiziert

    Langzeitbeobachtungen deuten aber darauf hin, dass auch der AV-Block I° prognostische Bedeutung hat mit:7

    • zweifach erhöhtem Risiko für künftiges Vorhofflimmern
    • dreifach erhöhtem Risiko für eine künftige SM-Implantation
    • leicht erhöhter Mortalität.
    • Beim AV-Block II° Mobitz im weiteren Verlauf häufig Entwicklung eines AV-Block III°

    trotz fehlender randomisierter Studien hier aus prognostischen Gründen klare Indikation zur SM-Implantation für:5

    • Vermeidung von Synkopen
    • verlängertes Überleben.

  • Nach Herzschrittmacherimplantation Notwendigkeit zur regelmäßigen Nachsorge durch:

    • implantierendes Zentrum oder
    • kardiologische Praxis.

    Schrittmacherkontrollen werden durchgeführt:8

    • nach Implantation im Zentrum
    • ca. 4 Wochen nach Implantation
    • 3–6 Monate nach Implantation zur Optimierung der Stimulationsparameter
    • im weiteren Verlauf alle 6–12 Monate
    • bei sich abzeichnender Batterieerschöpfung kürzere Intervalle
    • bei Problemen außerplanmäßige Kontrollen

  1. Medscape. Atrioventricular Block: Epidemiology; emedicine.medscape.com
  2. Weberndörfer V, Tanner H. AV-Block – Ursachen, Diagnostik und Therapieoptionen. Schweiz Med Forum 2014; 14: 295-299. medicalforum.ch
  3. Scheffold N, Herkommer B, Kandolf R, et al.. Lyme carditis—diagnosis, treatment and prognosis.. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 202-208. doi:10.3238/arztebl.2015.0202. DOI
  4. Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al. The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J 2009; 30: 2631-2671. doi:10.1093/eurheartj/ehp298. DOI
  5. Auricchio A, Baron-Esquivias G, Bordachar P, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2013; 34: 2282-2329. doi:10.1093/eurheartj/eht150. DOI
  6. Lewalter T, Lickfett L, Schwab J, et al. Notfall Herzrhythmusstörungen. Dtsch 2007; 104: A1172-1280. www.aerzteblatt.de
  7. Cheng S, Keyes MJ, Larson MG. Long-term outcomes in individuals with prolonged PR interval or first-degree atrioventricular block. JAMA 2009; 301: 2571-7. Journal of the American Medical Association
  8. Lemke B, Nowak B, Pfeiffer D. Leitlinien zur Herzschrittmachertherapie. Z Kardiol 2005; 94: 704-720. leitlinien.dgk.org

Autoren:

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin
  • Dirk Nonhoff, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Köln
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
  • Per Blomström, docent och överläkare, Kardiologkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala
  • Lars Hegrenæs, overlege, Hjertemedisinsk avdeling, St. Olavs Hospital, Trondheim

Bildquelle: © Deximed

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