22. November 2021

Experten schränken Empfehlungen ein – ab 60 oft kein Nutzen

ASS zur Primärprophylaxe kardiovaskulärer Ereignisse

Empfehlungen der US Preventive Services Task Force (USPSTF) schränken Patienten-Populationen, die von präventiv verabreichter, niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS) profitieren, weiter ein.1

Lesedauer: 7 Minuten

Autorin: Sue Hughes

Empfehlungen der US Preventive Services Task Force (USPSTF) schränken Patienten-Populationen, die von präventiv verabreichter, niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS) profitieren, weiter ein.

„Die USPSTF kommt mit mittlerer Sicherheit zu dem Schluss, dass der Einsatz von ASS zur Primärprävention von kardiovaskulären Ereignissen bei Erwachsenen zwischen 40 und 59 Jahren, die ein 10-Jahres-Risiko für eine Herz-Kreislauf-Erkrankung von 10% oder mehr haben, einen geringen Nettonutzen aufweist“, schreibt die Expertengruppe. Demnach sollte Entscheidungen übe reine solche Medikation bei diesen Patienten individuell getroffen werden.

„Personen ohne erhöhtes Blutungsrisiko, die bereit sind, täglich niedrig dosiertes ASS einzunehmen, profitieren wahrscheinlich eher“, so die Autoren. Bei Erwachsenen ab 60 Jahren zeige sich mit mittlerer Sicherheit jedoch kein Benefit zur Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse.

Neue Empfehlungen können online kommentiert werden

Die neuen Empfehlungen wurden kürzlich online veröffentlicht und können bis zum 8. November kommentiert werden. Nach ihrer Verabschiedung wird die neue USPSTF-Empfehlung die bisherige aus dem Jahr 2016 zur kardiovaskulären Prävention und zur Darmkrebsprophylaxe ablösen.

Bislang lautete die Empfehlung, dass ASS in niedriger Dosierung zur Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen oder Kolorektalkarzinome bei Erwachsenen zwischen 50 und 60 Jahren einzusetzen. Dies jedoch unter der Voraussetzung, dass ein 10-jähriges kardiovaskuläres Risiko von mindestens 10% vorliegt, kein erhöhtes Blutungsrisiko besteht, die Lebenserwartung mindestens 10 Jahre beträgt und die Bereitschaft gegeben ist, mindestens 10 Jahre lang täglich niedrig dosiertes ASS einzunehmen. Die Entscheidung über den Beginn der Behandlung sollte individuell getroffen werden.

Für ältere und jüngere Patienten wurde damals festgestellt, dass die Evidenzen „nicht ausreichend sind, um die Risiko-Nutzen-Frage einer Primärprävention für kardiovaskuläre Ereignisse und das Dickdarmkarzinom bei Erwachsenen unter 50 oder über 70 zu beantworten“.

In dem neuen Entwurf hat die USPSTF jetzt Altersgruppen und Abstufungen ihrer Empfehlung zur ASS-Einnahme geändert. Neben Empfehlungen zur kardiovaskulären Prävention wurden auch Ratschläge zur Prävention des Dickdarmkarzinoms durch ASS-Einnahme aufgrund der Einsichten aus großen kardiovaskulären Primärpräventionsstudien, in denen auch die Auswirkungen für das Darmkrebsrisiko beobachtet worden waren, geändert.

„Auf Grundlage neuer Analysen der Evidenz aus primären kardiovaskulären Präventionspopulationen, längerfristigen Nachbeobachtungsdaten aus der Women’s Health Study (WHS; JE Buring, persönliche Mitteilung, 23. November 2020) und neuer Studienevidenzen kam die USPSTF zu dem Schluss, dass die Evidenz für eine Abnahme der Darmkrebsinzidenz oder -mortalität unter niedrig dosiertem ASS unzureichend ist“, heißt es weiter.

ASS: Die optimale Dosis finden

Mit Blick auf das Dosierungsoptimum zur kardiovaskulären Primärprävention stellt die Task Force fest, dass der Nutzen bei niedriger Dosis (≤ 100 mg/d) und bei allen anderen in kardiovaskulären Präventionsstudien untersuchten Dosen (50-500 mg/d) ähnlich sei. „Ein pragmatischer Ansatz wäre die Verwendung von 81 mg/d, was der in den USA am häufigsten verordneten Menge entspricht“, heißt es in dem Bericht.

Die USPSTF empfiehlt die Bewertung des kardiovaskulären Risikos mithilfe der Pooled Cohort Equations der ACC/AHA, weist aber darauf hin, dass solche Gleichungen nur bedingt für die individuelle Risikoabschätzung geeignet sind. Sie schlägt daher vor, diese Bewertungen als Gesprächsgrundlage zu sehen, um mit möglichen geeigneten Patienten einen Wunsch nach einer täglichen ASS-Einnahme zu diskutieren. Der Nutzen einer ASS-Medikation sei bei Personen mit einem 10-Jahres-Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis von > 15% oder > 20% größer, so der Bericht.

Die Entscheidung, mit einer präventiven ASS-Einnahme zu beginnen, solle das Ergebnis eines gemeinsamen Entscheidungsfindungsprozesses zwischen Arzt und Patient zum möglichen Nutzen und potenziellen Schaden der Maßnahme sein, so die Task Force. Personen, die einen potenziellen Nutzen für größer hielten, könnten sich für die Einnahme von niedrig dosiertem ASS entscheiden. Wer die mögliche Belastung höher bewerte, entscheide sich dagegen.

Die Gruppe weist auch darauf hin, dass das Blutungsrisiko unter ASS mit zunehmendem Alter leicht ansteige. „Bei Personen, die mit der ASS-Einnahme begonnen haben, steigt der Nettonutzen im Laufe der Zeit weiter an, wenn keine Blutungen auftreten. Aufgrund des mit dem Alter steigenden Blutungsrisikos geht der Nettonutzen jedoch zugleich zurück. Die Daten deuten darauf hin, dass eine Beendigung der ASS-Einnahme ab 75 Jahren sinnvoll sein könnte.“

Systematische Überprüfung der Evidenz

Die aktualisierten Empfehlungsentwürfe basieren auf einem neuen, von der USPSTF in Auftrag gegebenen systematischen Review zur Effektivität einer präventiven ASS-Einnahme zur Risikoverringerung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Herzinfarkten und Schlaganfällen), zur Verringerung der kardiovaskulären Mortalität und der Gesamtsterblichkeit bei Personen ohne kardiovaskuläre Vorgeschichte.

Dabei wurden auch der Einfluss der Primärprävention einer ASS-Einnahme auf die Inzidenz und Mortalität von kardiovaskulären Erkrankungen sowie die mit der ASS-Einnahme verbundenen Schäden, insbesondere Blutungsschäden, bewertet.

Neben dem Review zur Überprüfung der Evidenz bezog die USPSTF auch die Ergebnisse einer beauftragten Mikrosimulationsmodellierungsstudie mit ein, um die Nettobilanz von Nutzen und Risiken der ASS-Einnahme zur Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Dickdarmkarzinom zu bewerten – stratifiziert nach Alter, Geschlecht und kardiovaskulärem Risiko. Die Parameter der Modellierungsstudie wurden auf Grundlage des systematischen Reviews festgelegt. Das primäre Outcome war der Nettonutzen, ausgedrückt in Lebensjahren mit und ohne Qualitätsadjustierung.

Die USPSTF fand 13 randomisierte klinische Studien über präventive ASS-Gaben zur Senkung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität. Die Gesamtzahl der Teilnehmer betrug 161.680, und in den meisten Studien wurde ASS niedrig dosiert (100 mg/d oder weniger) täglich oder alle 2 Tage gegeben. Das Geschlechterverhältnis in den Studien war ausgewogen bei einer breiten Altersverteilung zwischen durchschnittlich 53 Jahre in der Physicians’ Health Study bis durchschnittlich 74 Jahre in der ASPREE-Studie.

Demnach ist die Einnahme von ASS zur Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit einem geringeren Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall verbunden, führt jedoch zu keiner niedrigeren kardiovaskulären oder Gesamtmortalität. Die Studienergebnisse von Untersuchungen mit allen ASS-Dosierungen ähneln solchen mit niedrig dosiertem ASS deutlich.

Die USPSTF untersuchte 14 randomisierte klinische Studien zur Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, in denen es um Blutungen im Rahmen der ASS-Einnahme ging.

Mit dem Fokus auf niedrig dosiertem ASS (< 100 mg/d), das in der aktuellen Praxis am relevantesten ist, zeigte eine gepoolte Analyse von 10 Studien eine 58-prozentige Zunahme an schweren gastrointestinalen Blutungen. Eine gepoolte Analyse von 11 Studien ergab zudem eine 31-prozentige Zunahme bei den intrakraniellen Blutungen in der ASS-Gruppe im Vergleich zu einer Kontrollgruppe. Ein statistisch signifikanter Anstieg des Risikos für einen tödlichen hämorrhagischen Schlaganfall konnte nicht entdeckt werden.

Die Daten deuten außerdem darauf hin, dass das erhöhte Blutungsrisiko im Zusammenhang mit der ASS-Einnahme relativ bald nach Therapiebeginn besteht. Unterschiede hinsichtlich Alter, Geschlecht, einem eventuellen Diabetes, der Höhe des kardiovaskulären Risikos oder der Ethnie gab es dabei nicht. Wenngleich das relative Risikos altersunabhängig anzusteigen scheint, nehmen das absolute Blutungsrisiko und damit das Ausmaß der Blutungsschäden mit dem Alter zu, und zwar vor allem ab 60 Jahren, so die Untersucher.

Abschätzung des Nettonutzens von ASS

In das Mikrosimulationsmodell zur Abschätzung des Nettonutzens von niedrig dosiertem ASS flossen Erkenntnisse aus dem systematischen Review ein.

Die Modellierungsdaten zeigten, dass die ASS-Einnahme bei Männern und Frauen zwischen 40 und 59 Jahren mit einem 10-Jahres-Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen von 10% oder mehr allgemein einen leichten Nettobenefit bei den gewonnenen Lebensjahren mit und ohne Qualitätsadjustierung bietet. Wird bei Personen zwischen 60 und 69 Jahren mit der ASS-Gabe begonnen, fällt der qualitätsangepasste Gewinn an Lebensjahren je nach kardiovaskulärem Risiko leicht negativ bis leicht positiv aus und die Mortalität ist allgemein erhöht.

Zwischen 70 und 79 Jahren führt dann der Beginn einer ASS-Prophylaxe bei praktisch allen modellierten kardiovaskulären Risikostufen (d.h. bis zu 20% kardiovaskuläres Risiko über 10 Jahre) zu einem Verlust an Lebensjahren mit und ohne Qualitätsadjustierung.

Die USPSTF kam daher zu dem Schluss, dass die Einnahme von ASS bei Personen im Alter von 40 bis 59 Jahren mit einem kardiovaskulären 10-Jahres-Risiko von 10% oder mehr nur einen geringen Nettobenefit hat und ein Einnahmebeginn ab 60 keinen Nettonutzen hat.

Betrachtet man den Netto-Lebenszeitbenefit einer kontinuierlichen ASS-Einnahme bis zum Absetzen im Alter von 65, 70, 75, 80 oder 85 Jahren, so deuten die Daten darauf hin, dass eine Fortsetzung der ASS-Einnahme über ein Alter von 75 bis 80 Jahren hinaus im Allgemeinen nur einen geringen zusätzlichen Netto-Lebenszeitbenefit hat.

Die Task Force weist darauf hin, dass der Nettobenefit bei einer fortgesetzten ASS-Einnahme durch eine Person zwischen 60 und 70 Jahren nicht mit dem Benefit des Beginns einer ASS-Einnahme in diesem Alter gleichzusetzen ist. Dies liegt u.a. daran, dass das kardiovaskuläre Risiko stark vom Alter beeinflusst wird. Personen, die in jüngeren Jahren die Voraussetzungen für die ASS-Einnahme erfüllen (d.h. ein 10-jähriges kardiovaskuläres Risiko von ≥ 10% in ihren 40er- oder 50er-Jahren), haben in der Regel in ihren 60er- oder 70er-Jahren ein noch höheres kardiovaskuläres Risiko als Personen, die erst in diesem Alter auf ein 10-Jahres-Risiko von 10% oder mehr für ein kardiovaskuläres Ereignis kommen, und können durch die fortgesetzte ASS-Einnahme einen größeren Nutzen haben als eine Person mit einem geringeren Risiko, die erst mit der ASS-Einnahme beginnt, so die Autoren der USPSTF.

Dieser Beitrag ist im Original auf Medscape.com erschienen.

Bildquelle: © gettyImages/Grace Cary

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