15. Februar 2021

Antidepressiva bei Rücken- oder Arthrose-Schmerz? Metaanalyse bescheinigt nur geringe Effekte

Antidepressiva sind weitgehend unwirksam bei Rückenschmerzen und Arthrose. Das ist das Ergebnis einer jetzt im British Medical Journal erschienenen Metaanalyse. Forscher um Dr. Giovanni Ferreira von der School of Public Health der Universität Sydney hatten die Daten aus 33 randomisierten kontrollierten Studien mit 5.318 Erwachsenen analysiert und die Wirksamkeit von Antidepressiva bei Rücken- und Arthroseschmerzen mit Placebo verglichen.1

Lesedauer: 3,5 Minuten

Redaktion: Ute Eppinger

„Antidepressiva sind weit verbreitet in der Behandlung von Rückenschmerzen und Hüft- und Kniearthrose – doch die Evidenz für ihre Wirksamkeit ist unsicher“, schreiben Ferreira und seine Kollegen in ihrer Arbeit. Sie geben zu bedenken, dass die meisten klinischen Leitlinien dennoch den Einsatz von Antidepressiva bei Rückenschmerzen empfehlen.

In ihrem begleitenden Editorial weisen Prof.Dr. Martin Underwood und Dr. Colin Tysall von der Universität Warwick in Coventry, daraufhin, dass nicht-medikamentöse Therapien eigentlich die „bevorzugte erste Option bei Nackenschmerzen und Osteoarthritis sein“ sollten. Tatsächlich aber spielten medikamentöse Therapien eine große Rolle.

Vor dem Hintergrund der „Opioid-Verschreibungs-Epidemie“ in den USA, die jetzt glücklicherweise rückläufig sei, und des „zunehmenden Einsatzes von Gabapentinoiden trotz schwacher Evidenz“ sei die gut durchgeführte systematische Überprüfung von Ferreira und seinen Kollegen „mehr als zeitgemäß“, schreiben sie.

Schmerzreduktion? Antidepressiva sind keine Analgetika

Um die Auswirkungen von Antidepressiva auf die Schmerzintensität zu bestimmen, legten Ferreira und seine Kollegen einen Unterschied von 10 Punkten (Skala von 0 bis 100 Punkten für Schmerzen) als kleinsten lohnenswerten Unterschied zwischen den Gruppen fest.

Sie fanden mäßige Evidenz dafür, dass Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) Rückenschmerzen nach 3 Monaten verringerten (mittlere Differenz -5,30 Punkte, 95% KI: -7,31 bis -3,30). Der Effekt war allerdings gering und hat klinisch keine Bedeutung. Die Autoren fanden auch eine geringe Evidenz, dass SNRI Arthroseschmerzen reduzieren (-9,72; KI: -12,75 bis -6,69).

Nur eine geringe bis sehr geringe Evidenz weist daraufhin, dass trizyklische Antidepressiva Ischiasbeschwerden langfristig reduzieren können: nach 3 Monaten (-15; 95% KI: -31,52 bis -0,39) und nach 3 bis 12 Monaten (-27,0; 95% KI: -36,11 bis -17,89).

„Unsere Ergebnisse zeigen, dass die Effekte von Antidepressiva für Menschen mit Rückenschmerzen zu gering waren, als dass sich ihr Einsatz lohnen würde. Bei Osteoarthritis kann ein kleiner positive Effekt nicht ausgeschlossen werden“, schreiben die Studienautoren.

PD Dr. Michael Überall, Leiter des Instituts für Neurowissenschaften, Algesiologie und Pädiatrie (IFNAP) in Nürnberg und Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS), attestiert der Metaanalyse zwar, dass sie „methodisch sauber gemacht ist“. Generell sei es allerdings schwierig, in einer Metaanalyse „den Alltag der Schmerzreduktion realistisch abzubilden“.

Das zeigt sich auch in der Studie, „in der dann doch wieder alles zusammengeworfen und beispielsweise nicht nach Krankheit oder Krankheitsdauer differenziert wurde“, sagt Überall. Sein Hauptkritikpunkt ist der Ansatz der Metaanalyse, Antidepressiva auf ihre schmerzlindernde Wirkung hin zu überprüfen: „Antidepressiva sind keine Analgetika, sondern Co-Analgetika. Sie helfen dem Patienten dabei, besser mit seiner Erkrankung umzugehen.“

In der Nationalen Versorgungslinie Kreuzschmerz sind Antidepressiva deshalb auch nur im Rahmen einer multimodalen Therapie aufgeführt („nicht regelhaft und nur bei indikationsrelevanter Komorbidität“). Und auch in der Leitlinie Osteoarthrose tauchen Antidepressiva nur als begleitende Therapeutika im Rahmen eines Gesamtkonzepts auf.

„Die Studie sagt uns nichts wirklich Neues und ich sehe null Auswirkungen auf die Praxis“, sagt Überall. Er wundere sich ein wenig, dass die Arbeit so hochrangig publiziert worden sei.

Monokausale Therapie bei chronischen Schmerzen längst ein No-Go

Underwood und Tysall fordern klarere Richtlinien, um einen einheitlichen Ansatz für den Einsatz von Antidepressiva bei Schmerzpatienten zu finden. Sie geben auch zu bedenken, dass medikamentöse Therapien „bei Rückenschmerzen und Osteoarthritis weitgehend unwirksam sind und das Potenzial für ernsthafte Schäden aufweisen.“ Sie fordern: „Wir müssen härter daran arbeiten, Menschen mit diesen Erkrankungen zu helfen, besser mit ihren Schmerzen zu leben, ohne auf den Rezeptblock zurückzugreifen.“

Eine Forderung, die Überall in Anbetracht der klinischen Praxis nur bedingt nachvollziehen kann: „Eine monokausale Therapie bei Patienten mit chronischen Schmerzen ist schon lange ein No-Go. Wir setzen in der Schmerztherapie auf ganzheitliche Konzepte – und dazu gehört neben der medikamentösen Therapie beispielsweise auch eine Physiotherapie und eine Verhaltenstherapie. In deren Rahmen spielen Antidepressiva eine große Rolle – sie können Verhaltensänderungen unterstützen und Türen öffnen und so dem Patienten helfen, besser mit seiner Erkrankung zurecht zu kommen.“

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