14. Dezember 2017

Auffälliges Blutbild

Teil 3: Thrombozytopenie

Blutbildauffälligkeiten sind ein häufiger Befund in Klinik und Praxis. Lesen Sie mehr über Differenzialdiagnosen bei Verminderungen der Thrombozytenzahl. (Lesedauer: 3 Minuten)

Dieser Beitrag basiert auf einer Publikation in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift und wurde von Christoph Renninger für Sie zusammengefasst.1

Ursachen, Symptome & Risiken

Physiologisch kommen im peripheren Blut 150.000-450.000 Thrombozyten/µl (150-450 G/l) vor. Bei Werten <150 G/l spricht man von einer Thrombozytopenie, allerdings können auch bei gesunden Personen vorübergehend Werte von 100-150 G/l vorkommen. Mögliche Ursachen sind eine verkürzte Lebensdauer, eine Veränderung der Produktion oder der Verteilung der Blutplättchen.

Liegen die Werte <30 G/l, besteht ein hohes Risiko einer spontanen Blutung und eine stationäre Einweisung sollte erfolgen. Typische Symptome einer Thrombozytopenie sind petechiale Hauteinblutungen, welche allerdings auch bei vaskulär bedingten Erkrankungen auftreten können. Die Gefahr einer lebensbedrohlichen Blutung steht mit dem Ausbreitungsgrad der Petechien in Zusammenhang. Bei einer stark ausgeprägten Form können zudem Schleimhautblutungen und Menorrhagien auftreten.

Muskelblutungen, Hämatome oder Gelenkblutungen sind hingegen Hinweise auf eine Koagulopathie und weniger für eine reine Thrombozythopenie. Lesen Sie mehr darüber, wie Sie Gerinnungsstörungen erkennen und behandeln können.

Differenzialdiagnosen

Eine verminderte Thrombopoese kann in seltenen Fällen genetische Ursachen haben (Fanconi-Anämie oder Thrombozytopenie mit fehlendem Radius “TAR-Syndrom”), meist liegen jedoch erworbene Auslöser vor. Dazu zählen:

  • Virusinfektionen (HIV, CMV, Parvovirus B19)
  • Autoimmunerkrankungen
  • Maligne Erkrankungen (Lymphome, Leukämien, Karzinome)
  • Knochenmark-Versagen (aplastische Anämie, primäre Myelofibrose)
  • Medikamente (z.B. Zytostatika, Benzol, Immunsuppressiva)
  • Mangelernährung (Vitamin-B~12~ – oder Folsäuremangel)

Weitere Differenzialdiagnosen der Thrombozytopenie führen zu einem gesteigerten peripheren Umsatz der Blutplättchen. Auch hier können verschiedene Ursachen zugrunde liegen:

  • primäre Form (Immunthrombozytopenie)
  • sekundär bei Grunderkrankungen (z.B. Malaria, CLL, systemischer Lupus erythematodes)
  • Medikamente (Heparin, Fludarabin)
  • thrombotische Mikroangiopathie (Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura, hämolytisch urämisches Syndrom)
  • Alloantikörper (neonatale Alloimmunthrombozytopenie)
  • mechanische Ursachen (Herzklappen, Hypertonie, schwere Verbrennungen).

Sonderformen: Außerdem können Sonderformen wie eine abnorme Thrombozytenverteilung bei einer Splenomegalie oder eine Verdünnungsthrombozytopenie, beispielsweise nach Transfusionen oder während der Schwangerschaft, auftreten.

Immunthrombozytopenie (ITP): Diagnostik & Therapie

Voraussetzung für die Diagnose einer ITP (Morbus Werlhof) sind die typischen Blutungssymptome und Thrombozytenzahlen <100 G/l. Können andere Ursachen ausgeschlossen werden und sind die weiteren hämatologischen Parameter unauffällig, ist dies bereits für die Identifizierung ausreichend. Bei der Anamnese ist zu beachten, dass auch Medikamente (Antibiotika, Antidepressiva oder Virostatika) und Naturheilmittel (Chinin) eine Thrombozytopenie verursachen können.

Abhängig von den Blutungszeichen wird über eine stationäre Aufnahme (WHO-Blutung Grad III oder IV) oder eine ambulante Therapie (WHO Grad II) entschieden. In der Erstlinie sind Kortikosteroide das Mittel der Wahl. Aufgrund des schnellen Thrombozytenanstiegs und geringer Nebenwirkungen wird hochdosiertes Dexamethason (40mg/Tag über 4 Tage) empfohlen.

Sprechen Patienten nicht auf die Steroidbehandlung an oder treten erneut Blutungen auf, können Trombopoetin-Rezeptor-Agonisten (TRA), wie Romiplostim und Eltrombopag eingesetzt werden. Diese zeigen Remissionsraten von bis 80%, bei seltenen schweren Nebenwirkungen. Eine Splenektomie ist bei einer ITP nur noch selten indiziert.

Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT)

Bei der HIT Typ 1 kommt es zu einer direkten Interaktion des Heparins mit den Blutplättchen, wobei keine Symptome und Komplikationen auftreten. Die HIT Typ 2 ist die häufigste immunvermittelte und medikamenten-induzierte Thrombozytopenie. Sie tritt vor allem nach größeren operativen Eingriffen und der Thromboseprophylaxe mit unfraktioniertem Heparin (UFH), etwa 5-10 Tage nach Therapiebeginn auf.

Im klinischen Verlauf entwickeln sich, trotz Antikoagulation, Thrombosen bei gleichzeitiger Thrombozytopenie (50-60 G/l). Auch Hautnekrosen an den Injektionsstellen können auftreten. Die Diagnose sollte jedoch laborchemisch bestätigt werden. Dazu werden ein ELISA-Test für Plättchenfaktor4/Heparinkomplex-Antikörper (HIT-Schnelltest) und ein Heparin-induzierter Thrombozytenaktivierungstest (HIPA) durchgeführt.

Bestätigt sich die Diagnose, erfolgt ein sofortiger Heparinstopp und der Wechsel auf eine alternative Antikoagulation (z.B. Orgaran, Argatroban), jedoch nicht auf orale Vitamin-K-Antagonisten. Auch Thrombozyten-Transfusionen sollten vermieden werden.

Thrombozytose: Zu viel statt zu wenig

Veränderungen der Thrombozytenzahl können auch in die umgekehrte Richtung ausschlagen. Mehr über die Thrombozytose erfahren Sie in einem weiteren Teil des Beitrags. Informationen zur Leukopenie finden Sie in Teil 1.

Auffälliges Blutbild Teil 1: Leukopenie

Lesen Sie mehr über wichtige Differenzialdiagnosen bei Veränderungen der Leukozyten. Hier zum Beitrag>>

Auffälliges Blutbild Teil 2: Thrombozytose

Lesen Sie mehr über Formen, Symptome und Differenzialdiagnosen bei Erhöhung der Thrombozytenzahl. Hier zum Beitrag >>

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  1. Wille K et al. Thrombozytose und Thrombozytopenie – Ursachen und klinische Bedeutung. Dtsch Med Wochenschr 2017; 142: 1732-1743.

Bildquelle: © PeopleImages-istockphoto.com

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