22. April 2021

5 besonders kritische Medikamentenkombinationen (2)

Erfahren Sie hier mehr über 2 weitere klinisch relevante Arzneimittel-Interaktionen, die auf dem diesjährigen Internistenkongress präsentiert wurden.

Lesedauer: 3 Minuten

Redaktion: Dr. Nina Mörsch

4. „ACE-Hemmer und Sartane nicht miteinander oder mit Renin-Inhibitoren kombinieren“

Seit vielen Jahrzehnten dienen Hemmer des Renin-Angiotensin Systems (RAS) zur Kontrolle des Blutdrucks und zur Organprotektion. Entsprechend häufig werden sie eingesetzt.

Später kamen die Sartane dazu. „Doppelte RAS Blockade mit ACE-Hemmern und Sarten wurde lange Zeit propagiert, auch von Nephrologen, wie von Kardiologen, wie von Hypertensiologen“, erinnert Prof. Dr. med. Jan Galle, Klinikdirektor der Klinik für Nephrologie und Dialyseverfahren am Klinikum Lüdenscheid in seinem Vortrag. Die wichtigste Studie, die mit diesem Konzept aufgeräumt hat, war 2008 die ONTARGET-Studie.

In dieser randomisierten Studie zeigten sich zwischen der Ramipril – und der Telmisartan-Gruppe keine Unterschiede hinsichtlich harter vaskulärer Eckpunkte. Auch die Kombinationstherapie brachte keinen Vorteil gegenüber Ramipril allein. Vielmehr kam es hier vermehrt zu Nebenwirkungen, wie Hypotension, Synkopen, Diarrhoe und negative renale Effekte. Vor allem Letzteres habe die Nephrologen sehr enttäuscht, erzählt Prof. Galle.

„Wir hatten viel daraufgesetzt, gerade bei Patienten mit Proteinurie, mit diabetischer Nephropathie, dass diese Kombination zu einer besseren Organprotektion führen würde. Und es kam leider das Gegenteil heraus.“ Dennoch zeigen Medikamentenpläne immer wieder, dass diese Kombinationen weiterhin gegeben werden.

Ähnliche Resultate ergab einige Jahre später die ALTITUDE-Studie, die den Renin-Inhibitor Aliskiren plus Sartan oder ACE-Hemmer verglich. Die Studie wurde jedoch vorzeitig abgebrochen, da Nebenwirkungen unter Aliskiren wie Hyperkaliämie, Hypotonie und akutes Nierenversagen deutlich zunahmen. In einer persönlichen Anmerkung verrät der Nephrologe, dass aus seiner Sicht Aliskren wegen einer unfairen Interpretation der ALTITUDE-Studienergebnisse zu Unrecht in Verruf geraten sei. So setze er Aliskiren durchaus weiterhin ein, aber immer nur als Monosubstanz.

Sein Fazit lautet: Die doppelte Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems sollte vermieden werden.

5. „Kombination aus NSAR und systemisch wirksamen Glukokortikoiden nur mit PPI-Schutz“

In der Monotherapie sind nicht-steroidale NSAR mit einem erhöhten Ulkus-Risiko und damit einhergehenden Komplikationen wie Blutungen verbunden. Als Risikofaktoren nennt Prof. Dr. Herbert Koop, ehem. Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Gastroenterologie, Helios Klinikum Berlin-Buch, bekannte Risikofaktoren wie

  • die Dosis des NSAR,
  • das Alter und
  • die Ulkusanamnese.

Die wirksamste Prophylaxe gegen die Ulkus-Entstehung und die Komplikationen ist die Gabe eines Protonenpumpen-Hemmers (PPI). Patienten mit relevanten Risikofaktoren sollten bei alleiniger Gabe von NSAR auch PPI erhalten, betont der Gastroenterologe. Aber: Nicht jeder Patient benötigt ein PPI – eine generelle Empfehlung für PPI unter NSAR besteht also nicht.    

Der Referent geht auch auf den irreführenden Begriff des „Steroid-Ulkus“ ein. „Das gibt es unter einer Monotherapie nicht“, stellt er klar.

Ulkus-Risiko für Kombination von NSAR mit Kortikosteroiden

Anders sähe es bei einer Kombination mit NSAR aus: Das Risiko einen Ulkus zu entwickeln ist bei Patienten, die gleichzeitig NSAR und orale Glukokortikoide einnehmen, relativ um das 13-fache erhöht.  In einem geringeren Ausmaß gelte dies auch für die Kombination von niedrigdosiertem ASS mit Steroiden, sowie bei NSAR plus Spironolacton. Dies zeigen Ergebnisse einer europäischen Studie, die über 114.000 Teilnehmer mit oberer gastrointestinaler Blutung einschloss.   

Das relative Blutungsrisiko zeigte sich dabei zwar über alle Altersstufen hinweg konstant. Dennoch seien in 8 von 10 Fällen Patienten über 50 Jahre betroffen. Aus diesem Grund ist es aus Sicht des Referenten bei jüngeren Patienten „durchaus vertretbar, bei der relativ niedrigen Inzidenz der Blutungen auf eine PPI-Prophylaxe verzichten.“

Auf die Frage nach dem Osteroporose-Risiko durch PPI antwortet Prof. Koop, dass prospektive Studien zu möglichen Nebenwirkungen außerhalb des Gastrointestinaltrakts in den allermeisten Fällen keinen Unterschied zu Plazebo aufzeigen konnten. „Das gilt für die Pneumonie, für kardiovaskuläre Risiken, ich glaube, das muss man wirklich niedrig hängen“.

In Bezug auf das akute als auch auf das chronische Nierenversagen unter Therapie mit PPI, lässt sich aus nephrologischer Sicht ebenfalls keine eindeutige Aussage treffen: So sei es schwierig auseinanderzuhalten, ob dieser Effekt auf die Gesamtkomorbidität des Patienten zurückzuführen ist oder auf die PPI-Gabe, ergänzt Prof. Dr. Jan Galle. Allerdings würde er selbst es bei Patienten absetzen, bei denen es unter Gabe einer PPI zu einem akuten Nierenversagen kommt und diese dann bioptieren.  

„Das Wichtigste ist, dass wir uns immer wieder bewusst machen müssen, ob es eine Indikation für PPI gibt oder keine und dieses gegebenenfalls dann auch wieder absetzen,” so der Appell von Prof. Koop zum Abschluss seines Vortrags.

Fazit von Prof. Koop:

  • Bei älteren Patienten, bei denen auch andere Risikofaktoren hinzukommen, ist bei der Kombination aus NSAR und systemisch wirksamen Glukortikoiden der PPI-Schutz obligat.
  • Bei jüngeren Patienten und nur bei Fehlen weiterer Risikofaktoren kann nach individueller Abwägung auf die PPI-Prophylaxe verzichtet werden.

127. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, 17. – 20. April 2021 (virtuell)

Bild: © GettyImages/Stas_V

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