22. April 2021

5 besonders kritische Medikamentenkombinationen

Der kritische Blick auf die Medikationsliste kann Patienten unter Umständen das Leben retten. Bei welchen Kombinationen Ärzte und Ärztinnen besonders hellhörig werden sollten, war Thema einer Sitzung auf dem diesjährigen DGIM-Kongress.

Lesedauer: 4 Minuten

Der folgende Beitrag basiert auf der Sitzung “Klug entscheiden bei Arzneimittelkombinationen” im Rahmen des 127. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin. Redaktion: Dr. Nina Mörsch

1. „Opioide sollen nicht mit Clarithromycin und anderen Hemmern von Cytochrom 3A4 kombiniert werden“

Prof. Dr. med. Bernd Alt-Epping von der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin stellte einen typischen Fall aus der Palliativmedizin vor: Ein 54-jähriger Patient mit metastasiertem Bronchialkarzinom und palliativer Zweitlinienchemotherapie erhält Metamizol und retardiertes Oxycodon (3 × 20 mg). Da sich seine Pneumonie als stabil erwiesen hat, entscheiden die Ärzte, ihn nach Hause zu entlassen. Sie initiieren eine ambulante Antibiose mit Amoxicillin/Clavulansäure und Clarithromycin. Am nächsten Tag meldet sich seine Ehefrau und berichtet, ihr Mann sei somnolent.

Opioid-Wirkspiegelerhöhung durch Clarithromycin

Clarithromycin, das meist verwendete Makrolid, hemmt das Isoenzym Cytochrom 3A4 (CYP3A4), über das Opioide wie Oxycodon, Fentanyl und Tramadol verstoffwechselt werden. Bei gleichzeitiger Gabe beider Wirkstoffe besteht die Gefahr, dass der CYP3A4-Inihibitor den Opioidblutspiegel klinisch relevant erhöht. Die Folge: Bedrohliche Intoxikationen mit Atemdepression, Delir und Myokloni.

Cave: Da Opioide nach Wirksamkeit titriert werden, kann auch das Absetzen des Antibiotikums/Antimykotikums zum Wirkverlust führen kann.

Oxycodon und CYP2D6

Da es bei Oxycodon einen zweiten Abbauweg über CYP2D6 gibt, spielten genetische Varianten des Enzyms mit unterschiedlichen Metabolisierungsgeschwindigkeiten eine Rolle. Aber auch weitere Arzneimittel, Lebensmittel, Alter, Geschlecht, und Kachexie können den Oxycodon-Stoffwechsel beeinflussen.

Fazit des Referenten: Interaktionen können nicht alle auswendig gelernt werden, aber

  • man sollte sich über deren Komplexität bewusst sein,
  • aufmerksam gegenüber unerwünschten Effekten bleiben,
  • einen Überblick über die Gesamtmedikation haben,
  • verdächtige Substanzgruppen im Hinterkopf behalten, im Zweifelsfall nachlesen,
  • digitale Lösungen zur Unterstützung hinzuziehen.

„Alle diese Punkte gelten auch für in Anführungszeichen nur palliative Situationen,” betont Prof. Alt-Epping am Ende seiner Präsentation.

2. „Vor und während der Gabe von Rifampicin immer einen Interaktionscheck durchführen“

Rifampicin induziert vor allem die Produktion von Cytochrom-P-450, aber auch weiterer Enzyme und Transmembrantransporter wie p-Glykoproteinen. Die gleichzeitige Gabe lässt infolgedessen die Plasmaspiegel anderer Substanzen sinken.

Gibt man in einen Online-Interaktions-Checker Rifampicin ein, erscheinen über 500 interagierende Medikamente, erklärt die Infektiologin Prof. Dr. Norma Jung, Medizinische Klinik I, Universitätsklinik Köln. 200 davon gelten als schwerwiegend. Hierzu zählen viele oft verordnete Medikamentenklassen, wie „gerade bei den älteren Patienten die Statine, aber auch die oralen Antikoagulanzien, bei jüngeren Frauen Kontrazeptiva“.

Medikamtente, die zu gefährlichen Interaktionen mit Rifampicin führen können:

  • Antikoagulanzien
  • Immunsuppressiva
  • Psychopharmaka
  • hormonelle Kontrazeptiva
  • antiretrovirale Medikamente

„Rifampicin ist eines der wichtigen Medikamente zur Behandlung von Tuberkulose“, erläutert Prof. Jung. Darüber hinaus dient es zur Expositionsprophylaxe einer Meningokokkenmeningitis. Am häufigsten eingesetzt wird Rifampicin jedoch bei Fremdmaterial-assoziierten Infektionen mit Staphylokokken (Biofilm), z.B. bei Endokarditiden und durch Infektionen bei Schrittmachern, Prothesen oder Gelenkersatz. „Meine häufigste Konsiltätigkeit ist mittlerweile in den orthopädischen Fächern oder auch bei Endokarditiden“, erzählt die Ärztin. „Wir haben immer mehr ältere Patienten, die einen Gelenkersatz bekommen, im höheren Alter mit vielen Komorbiditäten.“

Ihre Take-Home-Message zu Rifampicin lautet:

  • Vor der Gabe immer Interaktionscheck durchführen
  • Besonders relevant für klinisch wichtige/nicht messbare Medikamente
  • Die Induktion von CYP hält bis zu 14 Tage nach Absetzen des Rifampicins an!

3. „Bei Kombinationstherapie von Diuretika und RAS-Blockern KEIN NSAR geben“

„Das akute Nierenversagen ist etwas, das weltweit zunimmt,“ beginnt Prof. Dr. med. Jan Galle, Klinikdirektor der Klinik für Nephrologie und Dialyseverfahren am Klinikum Lüdenscheid seinen Vortrag zu einer weiteren Klug Entscheiden-Empfehlung der DGIM. Als häufigen Auslöser nennt er Medikamentenunverträglichkeit bzw. eine inadäquate Kombination von Arzneimitteln.

Dies gelte insbesondere für Diuretika oder Hemmer des Renin-Angiotensin Systems (RAS) und die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) – also Medikamentenklassen, die nicht nur einzeln, sondern auch gemeinsam als Doppel oder gar Dreifach-Therapie sehr häufig einem Patienten verordnet werden.

„Jede einzelne dieser Medikamentenklasse ist unter bestimmten Umständen in der Lage, ein medikamentös induziertes akutes Nierenversagen (ANV) auszulösen,“ betont der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie.

Wasserhaushalt entscheidend

Besondere Gefahr bestehe aber, wenn Patienten nicht genug Flüssigkeit zu sich nehmen, wie bei Diarrhöen, fieberhaften Infekten und besonders bei alten Menschen ohne eigenen Trinkreiz.

Zwischen den einzelnen Wirkstoffen der NSAR bestehen mit Hinblick auf die Niere keine signifikanten Unterschiede. Nur das niedrig-dosierte ASS bereite keine renalen Probleme, so Prof. Galle.

Das nephrotoxische Potential der Kombination von NSAR mit RAS-blockierenden Arzneimitteln wie ACE-Hemmern oder Sartanen belegt die Number Needed to Harm (NNH): Diese liegt nach einem Jahr bei 1:300, berichtet der Arzt. Das Risiko für das akute Nierenversagen verdoppele sich sogar, wenn zusätzlich Diuretika gegeben werden (NNH 1: 158 beim sog. “triple whammy”).   

„Ich spreche immer davon, wie wichtig es ist, einen guten Bewässerungshaushalt zu haben. Und genau dagegen agiert man mit Diuretika,“ kommentiert Prof. Galle das Problem mit den harntreibenden Mitteln, die vor allem Patienten mit Herzinsuffizienz benötigen. Doch genau diese Gruppe entwickele eben auch häufig ein Nierenversagen, wenn Diuretika zu einem bestimmten Zeitpunkt in Bezug auf den Wasserhaushalt zu hoch dosiert seien.

Take-Home-Message des Referenten:

  • Patienten älter als 75 Jahre sind besonders gefährdet, sowie solche mit bestehender chronischer Nierenerkrankung,
  • Das Risiko für eine akute Verschlechterung der Nierenfunktion ist am höchsten innerhalb der ersten 30 Tage nach Beginn der Kombinationstherapie
  • Alternative zu NSAR: Novaminsulfon, Tilidin oder Tramadol
  • Alternative zu muskuloskelettalen Beschwerden: Kurzzeitig verordnetes Steroid

Bild: © GettyImages/bong hyunjung

127. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, 17. – 20. April 2021 (virtuell)

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